Nicht-intubierte videoassistierte Thorakoskopie

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein nicht-intubiertes Protokoll zur Durchführung einer videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie mit erhaltener autonomer Atmung vor.

Zusammenfassung

Die doppellumige Intubation unter Vollnarkose ist derzeit die am häufigsten durchgeführte Intubationstechnik für Pneumonektomie, Keilresektion der Lunge und Lobektomie. Es gibt jedoch eine hohe Inzidenz von pulmonalen Komplikationen, die sich aus einer Vollnarkose mit trachealer Intubation ergeben. Die Nicht-Intubation unter Beibehaltung der willkürlichen Atmung ist eine Alternative zur Anästhesie. Nicht-intubative Verfahren minimieren die nachteiligen Auswirkungen der trachealen Intubation und Vollnarkose, wie z. B. intubationsbedingte Atemwegstraumata, ventilationsinduzierte Lungenverletzungen, neuromuskuläre Restblockaden sowie postoperative Übelkeit und Erbrechen. Die Schritte für nicht-intubative Verfahren sind jedoch in vielen Studien nicht detailliert beschrieben. Hier stellen wir ein prägnantes nicht-intubiertes Protokoll für die Durchführung der videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie mit erhaltener autonomer Atmung vor. Dieser Artikel identifiziert die Bedingungen, die für die Umstellung von nicht-intubierter auf intubierte Anästhesie erforderlich sind, und diskutiert auch die Vorteile und Grenzen der nicht-intubierten Anästhesie. In dieser Arbeit wurde diese Intervention an 58 Patienten durchgeführt. Darüber hinaus werden die Ergebnisse einer retrospektiven Studie vorgestellt. Im Vergleich zur intubierten Vollnarkose wiesen die Patienten in der Gruppe der nicht-intubierten videoassistierten Thoraxchirurgie eine geringere Rate an postoperativen pulmonalen Komplikationen, kürzere Operationszeiten, weniger intraoperativen Blutverlust, kürzere PACU-Aufenthalte, eine geringere Anzahl von Tagen bis zur Entfernung der Thoraxdrainage, weniger postoperative Drainage und kürzere Krankenhausaufenthalte auf.

Einleitung

In den letzten zehn Jahren hat sich die nicht-intubierte videoassistierte Thoraxchirurgie (NIVATS) allmählich in der klinischen Praxis durchgesetzt ^1,2,3. Obwohl diese neuartige Strategie die schnelle Genesung der Patienten verbessert und die Komplikationen der Vollnarkose (GA) und der Ein-Lungen-Beatmung vermeidet⁴, halten viele Chirurgen diesen Ansatz für weniger wünschenswert als die herkömmliche Lungenisolationstechnik.

Der Sauerstoffgehalt im Blut nimmt mit zunehmendem Alter ab, und einige Patienten können eine verminderte oder grenzwertige Lungenfunktion haben. GA kann bei solchen Patienten mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden sein, einschließlich verzögertem Auftauchen aus der Anästhesie, Atemwegskomplikationen, Heiserkeit, Hypoxie und Arytenoiddislokation 5,6,7,8,9. Im Gegensatz dazu haben mehrere Studien kürzere Krankenhausaufenthalte bei Patienten dokumentiert, die mit NIVATS behandelt wurden, sowie eine Verringerung der Atemwegskomplikationen im Vergleich zur Vollnarkose bei Patienten mit niedrigem Risiko¹⁰; Darüber hinaus wurde sogar über erfolgreiche Operationen bei Hochrisikopatienten mit sehr schlechter Lungenfunktion berichtet^11,12,13.

Eine spontane Beatmung während der Operation wird mit einer sorgfältig verabreichten Lokalanästhesie oder einer regionalen Nervenblockade mit Sedierung erreicht, aber der Hustenreflex mit unerwarteter Lungenbewegung kann während des NIVATS problematisch sein. Es gibt wenig Betonung und keine Standardbehandlung für mediastinales Flattern, Reizhusten oder Tachypnoe, die einen chirurgischen Eingriff stören können. In vorläufigen Beobachtungen zeigten die Ergebnisse, dass Sevofluran die Atemfrequenz und das Auftreten von mediastinalem Flattern während NIVATS verringern und gleichzeitig die spontane Atmung aufrechterhalten konnte¹⁴. Daher könnte die Hypothese aufgestellt werden, dass die Inhalation von Sevofluran Husten verhindern und den Bedarf an mechanischer Beatmung verringern kann, wodurch postoperative pulmonale Komplikationen (PPCs) reduziert werden.

Zunächst wird in diesem Bericht ein Schritt-für-Schritt-Protokoll vorgestellt, das die Durchführung der nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie detailliert beschreibt. Zweitens wurde eine retrospektive Studie durchgeführt, um den potenziellen Nutzen einer nicht-intubierten Anästhesie für die postoperativen Ergebnisse zu untersuchen.

Protokoll

Die Studie wurde am 10. Dezember 2018 von der Ethikkommission des angeschlossenen Krankenhauses der Ningbo University School of Medicine (KY20181215) genehmigt.

1. Einschlusskriterien

1. Alle Patienten (im Alter von >18 Jahren), die sich einer Lungenblasenresektion, Lungenkeilresektion oder Lobektomie unterziehen, werden eingeschlossen.

2. Ausschlusskriterien

1. Ausschluss von Patienten auf der Grundlage einer Klassifizierung des körperlichen Zustands der American Society of Anesthesiologists (ASA) von >3¹⁵.
2. Patienten mit einem Body-Mass-Index (BMI)¹⁶ >30 kg/m² ausschließen.
3. Ausgeschlossen sind Patienten mit Speiseröhrenkrebs, totaler Pneumonektomie und Operation am offenen Herzen mit Resektion der Rippen.
4. Schließen Sie Patienten mit einer Vorgeschichte von Bronchiektasen, zerstörter Lunge oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) aus.
5. Schließen Sie Patienten mit eindeutigen multiplen Lungeninfektionen oder Entzündungen vor der Operation sowie anderen schweren systemischen Erkrankungen aus.
6. Schließen Sie Patienten mit Gerinnungsstörungen und schweren psychiatrischen oder neurologischen Störungen aus.

3. Vorbereitung vor der Anästhesie

1. Fasten Sie den Patienten 8 Stunden vor der Operation.
2. Stellen Sie die OP-Temperatur auf einen Wert zwischen 24 °C und 26 °C ein.
3. Führen Sie eine 20 g Infusionsnadel mit oberen Flügeln in die nicht-chirurgische Rückenvene der Hand ein.
4. Überwachen Sie die Elektrokardiographie, den Blutdruck, die Sauerstoffsättigung des Pulses (SpO2) und die Atemfrequenz des Patienten.
5. Bringen Sie bei jedem Patienten einen Quatro-Sensor mit bispektralem Index (BIS) auf der Stirn an.
   HINWEIS: Überwachen Sie bei Bedarf kontinuierlich den radialen arteriellen Druck und den zentralvenösen Druck.

4. Ultraschallgesteuerte thorakale paravertebrale Blockade

1. Legen Sie den Patienten in eine seitliche Dekubitusposition.
2. Platzieren Sie die Ultraschallsonde direkt über den Dornfortsätzen des dritten und siebten Brustwirbels und erhalten Sie ein Querschnittsbild der Dornfortsätze.
   ANMERKUNG: In der Mitte des Bildes befindet sich der echoarme Dornfortsatz mit einem hinteren akustischen Schatten, und die knöchernen Strukturen mit einem hinteren akustischen Schatten auf beiden Seiten des Dornfortsatzes sind in der Reihenfolge die Wirbelplatte und der Querfortsatz.
3. Bewegen Sie die Ultraschallsonde seitlich, um den Querfortsatz in seiner Gesamtheit darzustellen.
4. Bewegen Sie die Ultraschallsonde nach außen, um den Querfortsatz, die Querrippengelenke und die Rippen zu visualisieren.
5. Bewegen Sie die Ultraschallsonde kaudal, bis der Querfortsatz, die Pleura und der dazwischen liegende thorakale paravertebrale Raum im Bild erkannt werden.
6. Betäuben Sie die Haut örtlich durch Injektion von 2 ml 1%igem Lidocain.
7. Führen Sie die Blocknadel von lateral nach medial mit dem In-Plane-Ansatz unter Ultraschallkontrolle ein.
8. Erhöhen Sie die Aspiration vor der Injektion vorsichtig. Stellen Sie sicher, dass kein Blutrückfluss beobachtet wird.
   HINWEIS: Der Zweck dieses Schrittes besteht darin, eine systemische Toxizität durch das Lokalanästhetikum zu verhindern.
9. Injizieren Sie 2 ml Kochsalzlösung und visualisieren Sie dann die vordere Verschiebung des Brustfells und die Erweiterung des thorakalen paravertebralen Raums mit dem Ultraschall.
10. Injizieren Sie 15 ml 0,375%iges Ropivacain in den Konzentrationen von T3 und T7.

5. Einleitung der Anästhesie

1. Sprühen Sie 1% Levobupivacain (3 ml) auf den Rachen.
2. Injizieren Sie 1,5 μg/kg Fentanyl und 1-1,5 mg/kg Propofol.
3. Für die kontinuierliche Sauerstoffverabreichung setzen Sie eine Gesichtsmaske auf oder führen eine Kehlkopfmaske in die Atemwege ein (Doppelschlauchmaske; #3 für 30-50 kg, #4 für 50-70 kg, #5 für 70-100 kg). Sauerstoff gelangt über die Gesichtsmaske oder Kehlkopfmaske in die Atemwege des Patienten.
   HINWEIS: Passen Sie die Injektionsdosis an, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 60¹⁶ zu erreichen.

6. Aufrechterhaltung der Anästhesie

1. Halten Sie eine Sauerstoffdurchflussrate von 0,5-1 l/min ein.
2. Halten Sie die Konzentration von Sevofluran nach dem künstlichen Pneumothorax bei 1,5%-2,0%.
   HINWEIS: Injizieren Sie 0,5 μg/kg Fentanyl, wenn die intraoperative spontane Atemfrequenz höher als 20 Atemzüge/min ist oder wenn mediastinales Flattern oder Husten auftritt. Sevofluran gelangt über die Gesichtsmaske oder Kehlkopfmaske in die Atemwege des Patienten.
3. Überwachen Sie die eingeatmete Sauerstoffkonzentration und das endtidale Kohlendioxid (ETCO2 < 60 mmHg).
4. Überwachen Sie die Körpertemperatur. Überwachen Sie den Bewusstseinszustand und halten Sie einen BIS-Wert von 40-60^16,17.
5. Injizieren Sie 20 μg/kg Atropin, wenn der Patient eine Sinusbradykardie entwickelt (HR ≤ 50 Schläge/min).
6. 2 μg/kg/h Noradrenalin werden kontinuierlich mit einer Infusionspumpe verabreicht, wenn der systolische Blutdruck unter 30 % oder 90 mmHg liegt.
7. Führen Sie 15 Minuten vor Ende der Operation eine arterielle Blutgasanalyse durch.
8. Injizieren Sie 1 mg/kg Flurbiprofen 30 Minuten vor dem Ende der Operation.

7. Thorakoskopische Vagusblockiertechniken und Pleurainfiltrationsanästhesie

1. Verwenden Sie eine 24-G-Infusionsnadel mit oberen Flügeln, um eine Infiltration von 0,375 % Ropivacain (3 ml) in der Nähe des Vagusnervs auf Höhe der unteren Luftröhre zu erzeugen, wenn rechtsseitige Eingriffe durchgeführt werden.
2. Verwenden Sie eine 24-G-Infusionsnadel mit oberen Flügeln, um eine Infiltration von 0,5 % Ropivacain (3 ml) in der Nähe des Vagusnervs auf Höhe des aortopulmonalen Fensters zu erzeugen, wenn linksseitige Eingriffe durchgeführt werden.
3. Sprühen Sie 10 ml 2%iges Lidocain mit einer 10-ml-Spritze auf die Oberfläche des viszeralen Rippenfells.

8. Umstellung von nicht-intubierter Anästhesie auf intubierte Vollnarkose

1. Wandeln Sie die nicht-intubierte Anästhesie in eine intubierte Vollnarkose um, wenn der Patient eine der folgenden Bedingungen erfüllt:
   -Schwere Hypoxämie (Pulsoximetrie < 80%)
   -Schwere Hyperkapnie (PaCO2 > 80 mmHg)
   -Hämodynamische Instabilität: hartnäckige Arrhythmien und rechtsventrikuläres Versagen
   -Anhaltender Husten, der dazu führt, dass eine Operation schwierig oder unmöglich wird
   -Intraoperative Blutungen, die eine Thorakotomie erfordern

9. Nachsorge

1. Bitten Sie den Patienten nach dem vollständigen Aufwachen, tief durchzuatmen und zu husten, um die kollabierte Lunge wieder auszudehnen.
2. Schließen Sie eine patientenkontrollierte intravenöse Analgesiepumpe (PCA) an den intravenösen Katheter mit einer 100-ml-Lösung in einem PCA-Reservoirbeutel (enthält 1 μg/kg Sufentanil und eine 0,9%ige Natriumchloridinjektion) an und titrieren Sie 2 ml/h der PCA-Lösung.
3. Entfernen Sie die Thoraxdrainage, wenn beim Husten kein Luftleck auftritt, bei der Überprüfung des Thorax-Röntgenbildes kein offensichtlicher Flüssigkeitspneumothorax vorhanden ist und eine 24-Stunden-Drainage von <300 ml vorliegt.

Ergebnisse

Die klinischen Daten wurden retrospektiv zu 58 konsekutiven Patienten erhoben, die sich von Januar 2016 bis Dezember 2022 einer nicht-intubierten videoassistierten thorakoskopischen Operation unterzogen. Die Patienten erhielten vor der Anästhesie einen präoperativen Besuch durch den Anästhesisten und erhielten vor der Anästhesie eine ausführliche Erklärung über den Inhalt der Einverständniserklärung der Anästhesie. Die Patienten durften eine der beiden Gruppen (die NIVATS-Gruppe oder die GA-Gruppe) der Anästhe...

Diskussion

Die Vorteile dieses Protokolls sind wie folgt: (i) Bereitstellung eines Sevofluran-Inhalationsanästhesieschemas, um den Hustenreflex während der thorakoskopischen Operation zu reduzieren; (ii) Minimierung der Übersedierung bei gleichzeitiger Bereitstellung einer sicheren und schmerzfreien Operationsumgebung für Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterziehen; (iii) Minimierung der Spontanatmung und der mediastinalen Oszillationen des Patienten während des Eingriffs unter Berücksichtigung der damit verbundenen...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia