Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée non intubée

Résumé

Nous présentons ici un protocole non intubé pour la réalisation d’une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée avec respiration autonome préservée.

Résumé

L’intubation à double lumière sous anesthésie générale est actuellement la technique d’intubation la plus couramment pratiquée pour la pneumonectomie, la résection cunéiforme du poumon et la lobectomie. Cependant, il existe une incidence élevée de complications pulmonaires résultant de l’anesthésie générale avec intubation trachéale. La non-intubation avec préservation de la respiration volontaire est une alternative à l’anesthésie. Les procédures sans intubation minimisent les effets indésirables de l’intubation trachéale et de l’anesthésie générale, tels que les traumatismes des voies respiratoires liés à l’intubation, les lésions pulmonaires induites par la ventilation, le blocage neuromusculaire résiduel et les nausées et vomissements postopératoires. Cependant, les étapes des procédures de non-intubation ne sont pas détaillées dans de nombreuses études. Nous présentons ici un protocole concis non intubé pour la réalisation d’une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée avec respiration autonome préservée. Cet article identifie les conditions nécessaires pour passer de l’anesthésie non intubée à l’anesthésie intubée et discute également des avantages et des limites de l’anesthésie non intubée. Dans ce travail, cette intervention a été réalisée sur 58 patients. De plus, les résultats d’une étude rétrospective sont présentés. Par rapport à l’anesthésie générale intubée, les patients du groupe de chirurgie thoracique assistée par vidéo non intubée présentaient des taux plus faibles de complications pulmonaires postopératoires, des temps opératoires plus courts, moins de pertes de sang peropératoires, des séjours plus courts à l’USP, un nombre de jours plus faible avant le retrait du drain thoracique, moins de drainage postopératoire et des séjours hospitaliers plus courts.

Introduction

Au cours de la dernière décennie, l’anesthésie thoracique assistée par vidéo non intubée (NIVATS) a été progressivement acceptée dans la pratique clinique ^1,2,3. Bien que cette nouvelle stratégie améliore le rétablissement rapide des patients et évite les complications de l’anesthésie générale (AG) et de la ventilation unipulmonaire⁴, de nombreux chirurgiens considèrent cette approche comme moins souhaitable que la technique traditionnelle d’isolement pulmonaire.

Les niveaux d’oxygène dans le sang diminuent avec l’âge et certains patients peuvent avoir une fonction pulmonaire diminuée ou limite. L’AG peut être associée à un risque accru de complications chez ces patients, notamment un retard de l’anesthésie, des complications des voies respiratoires, un enrouement, une hypoxie et une luxation aryténoïde 5,6,7,8,9. En revanche, de nombreuses études ont documenté des séjours hospitaliers plus courts chez les patients pris en charge par NIVATS, ainsi qu’une réduction des complications respiratoires par rapport à l’anesthésie générale chez les patients à faible risque¹⁰ ; De plus, des interventions chirurgicales réussies ont même été rapportées chez des patients à haut risque présentant une très mauvaise fonction pulmonaire^11,12,13.

La ventilation spontanée pendant la chirurgie est obtenue avec une anesthésie locale soigneusement administrée ou un bloc nerveux régional complété par une sédation, mais le réflexe de toux avec des mouvements pulmonaires inattendus peut être problématique pendant les NIVATS. Il n’y a pas peu d’accent et pas de traitement standard pour le flutter médiastinal, la toux irritante ou la tachypnée, qui peuvent perturber une intervention chirurgicale. Dans les observations préliminaires, les résultats ont montré que le sévoflurane pouvait diminuer la fréquence respiratoire et l’apparition d’un flutter médiastinal pendant les NIVATS tout en maintenant une respiration spontanée¹⁴. Par conséquent, on pourrait émettre l’hypothèse que l’inhalation de sévoflurane peut prévenir la toux et réduire le besoin de ventilation mécanique, réduisant ainsi les complications pulmonaires postopératoires (CPP).

Tout d’abord, ce rapport présente un protocole étape par étape détaillant l’exécution de la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo non intubée. Deuxièmement, une étude rétrospective a été menée pour étudier les avantages potentiels de l’anesthésie non intubée sur les résultats postopératoires.

Protocole

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital affilié de la faculté de médecine de l’Université de Ningbo (KY20181215) le 10 décembre 2018.

1. Critères d’inclusion

1. Inclure tous les patients (âgés de >18 ans) subissant une résection de bulles pulmonaires, une résection en coin pulmonaire ou une lobectomie.

2. Critères d’exclusion

1. Exclure les patients en fonction d’une classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) de >3¹⁵.
2. Exclure les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC)¹⁶ >30 kg/m².
3. Exclure les patients atteints d’un cancer de l’œsophage, d’une pneumonectomie totale et d’une chirurgie à cœur ouvert avec résection des côtes.
4. Exclure les patients ayant des antécédents médicaux de bronchectasie, de poumon détruit ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC).
5. Exclure les patients atteints d’infections pulmonaires multiples ou d’inflammation avant la chirurgie, ainsi que d’autres maladies systémiques graves.
6. Exclure les patients présentant des troubles de la coagulation et des troubles psychiatriques ou neurologiques graves.

3. Préparation avant l’anesthésie

1. Faire jeûner le patient pendant 8 h avant l’intervention.
2. Ajustez la température de la salle d’opération entre 24 ° C et 26 ° C.
3. Insérez une aiguille de perfusion à aile supérieure de 20 G dans la veine dorsale non chirurgicale de la main.
4. Surveillez l’électrocardiographie, la pression artérielle, la saturation en oxygène du pouls (SpO2) et la fréquence respiratoire du patient.
5. Appliquez un capteur quatro à indice bispectral (BIS) sur le front de chaque patient.
   REMARQUE : Surveillez en permanence la pression artérielle radiale et la pression veineuse centrale, si nécessaire.

4. Blocage paravertébral thoracique guidé par ultrasons

1. Placez le patient en position de décubitus latéral.
2. Placez la sonde à ultrasons directement au-dessus des apophyses épineuses de la troisième vertèbre thoracique et de la septième vertèbre thoracique et obtenez une image en coupe transversale des apophyses épineuses.
   REMARQUE : Au milieu de l’image se trouve l’apophyse épineuse hyperéchogène avec une ombre acoustique postérieure, et les structures osseuses avec une ombre acoustique postérieure de chaque côté de l’apophyse épineuse sont, dans l’ordre, la plaque vertébrale et l’apophyse transverse.
3. Déplacez la sonde à ultrasons latéralement pour montrer l’apophyse transverse dans son intégralité.
4. Déplacez la sonde à ultrasons vers l’extérieur pour visualiser l’apophyse transverse, les articulations transversales des côtes et les côtes.
5. Déplacez la sonde à ultrasons par caudale jusqu’à ce que l’apophyse transverse, la plèvre et l’espace paravertébral thoracique entre eux soient détectés dans l’image.
6. Anesthésier localement la peau en injectant 2 mL de lidocaïne à 1 %.
7. Insérez l’aiguille à bloc du côté vers le médial avec l’approche dans le plan sous guidage échographique.
8. Augmentez délicatement l’aspiration avant l’injection. Assurez-vous qu’aucun reflux sanguin n’est observé.
   REMARQUE : Le but de cette étape est de prévenir la toxicité systémique de l’anesthésique local.
9. Injecter 2 mL de solution saline, puis visualiser le déplacement antérieur de la plèvre et l’élargissement de l’espace paravertébral thoracique à l’échographie.
10. Injecter 15 mL de ropivacaïne à 0,375 % aux niveaux de T3 et T7.

5. Induction anesthésique

1. Vaporiser 1 % de lévobupivacaïne (3 ml) sur la gorge.
2. Injecter 1,5 μg/kg de fentanyl et 1 à 1,5 mg/kg de propofol.
3. Pour l’administration continue d’oxygène, placez un masque facial ou insérez un masque laryngé pour les voies respiratoires (masque à double tube ; #3 pour 30-50 kg, #4 pour 50-70 kg, #5 pour 70-100 kg). L’oxygène pénètre dans les voies respiratoires du patient via le masque facial ou le masque laryngé.
   REMARQUE : Ajustez la dose d’injection pour obtenir une valeur BIS comprise entre 40 et 60¹⁶.

6. Maintien de l’anesthésie

1. Maintenir un débit d’oxygène de 0,5 à 1 L/min.
2. Maintenir la concentration de sévoflurane entre 1,5 % et 2,0 % après le pneumothorax artificiel.
   REMARQUE : Injecter 0,5 μg/kg de fentanyl si la fréquence respiratoire spontanée peropératoire est supérieure à 20 respirations/min ou en cas de flottement médiastinal ou de toux. Le sévoflurane pénètre dans les voies respiratoires du patient par l’intermédiaire du masque facial ou du masque laryngé.
3. Surveiller la concentration d’oxygène inhalé et le dioxyde de carbone en fin de marée (ETCO2 < 60 mmHg).
4. Surveillez la température corporelle. Surveillez le niveau de conscience et maintenez une valeur BIS de 40-60^16,17.
5. Injecter 20 μg/kg d’atropine si le patient développe une bradycardie sinusale (FC ≤ 50 battements/min).
6. Perfuser en continu 2 μg/kg/h de noradrénaline à l’aide d’une pompe à perfusion si la pression artérielle systolique est inférieure à 30 % ou 90 mmHg.
7. Effectuez une analyse des gaz du sang artériel 15 min avant la fin de la chirurgie.
8. Injecter 1 mg/kg de flurbiprofène 30 min avant la fin de l’intervention.

7. Techniques de bloc vagal thoracoscopique et anesthésie par infiltration pleurale

1. À l’aide d’une aiguille de perfusion à aile supérieure de 24 G, produire une infiltration de 0,375 % de ropivacaïne (3 ml) près du nerf vague au niveau de la trachée inférieure lors de l’exécution d’interventions du côté droit.
2. À l’aide d’une aiguille de perfusion à aile supérieure de 24 G, produire une infiltration de 0,5 % de ropivacaïne (3 ml) près du nerf vague au niveau de la fenêtre aortopulmonaire lors de l’exécution d’interventions du côté gauche.
3. Vaporiser 10 mL de lidocaïne à 2 % sur la surface de la plèvre viscérale à l’aide d’une seringue de 10 mL.

8. Conversion de l’anesthésie non intubée à l’anesthésie générale intubée

1. Convertir l’anesthésie non intubée en anesthésie générale intubée si le patient remplit l’une des conditions suivantes :
   -Hypoxémie sévère (oxymétrie de pouls < 80%)
   -Hypercapnie sévère (PaCO₂ > 80 mmHg)
   -Instabilité hémodynamique : arythmies réfractaires et insuffisance ventriculaire droite
   -Toux persistante rendant la chirurgie difficile ou impossible
   -Hémorragie peropératoire nécessitant une thoracotomie

9. Soins postopératoires

1. Après s’être complètement réveillé, demandez au patient de respirer profondément et de tousser pour regonfler le poumon affaissé.
2. Connectez une pompe d’analgésie intraveineuse (ACP) contrôlée par le patient au cathéter intraveineux avec une solution de 100 mL dans un sac réservoir d’ACP (contenant 1 μg/kg de sufentanil et une injection de chlorure de sodium à 0,9 %) et titrez 2 mL/h de la solution d’ACP.
3. Retirez le drain thoracique lorsqu’il n’y a pas de fuite d’air lors de la toux, pas de pneumothorax liquide évident à l’examen de la radiographie pulmonaire et un drainage de 24 h de <300 mL.

Résultats

Les données cliniques ont été recueillies rétrospectivement sur 58 patients consécutifs ayant subi une chirurgie thoracoscopique non intubée par vidéo-assistance de janvier 2016 à décembre 2022. Les patients ont reçu une visite préopératoire de l’anesthésiste et ont reçu une explication détaillée du contenu du formulaire de consentement éclairé à l’anesthésie avant l’anesthésie. Les patients ont été autorisés à choisir l’un des deux groupes (le groupe NIVATS ou le groupe GA) d’anesthés...

Discussion

Les avantages de ce protocole sont les suivants : (i) fournir un régime d’anesthésie par inhalation de sévoflurane pour réduire le réflexe de toux pendant la chirurgie thoracoscopique ; (ii) minimiser la sédation excessive tout en offrant un environnement opératoire sûr et sans douleur aux patients subissant une chirurgie thoracique ; (iii) minimiser la respiration spontanée et les oscillations médiastinales du patient pendant l’intervention, en tenant compte des défis techniques associés. Ceci a été ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
20-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383012	Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.
24-G top-winged infusion needle	BD Intima II	383033	Thoracoscopic vagal block techniques
Anesthesia machine	Drager	A300	Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate
Atropine	Jiuquan Dadeli Pharma	H62020772	Control of heart rate
BIS	COVIDIEN	B277243	Monitor the level of consciousness
Disposable nerve block needle	Tuoren Medical Device	202303007	Nerve block
Facial mask	Emedica	EM01-105S	Provides an effective non-invasive breathing circuit
Fentanyl.	Renfu Pharma	21D04021	Analgesia
Flurbiprofen	Daan Pharma	H20183054	Analgesia
Laryngeal mask	Ambu Aura-i	2012-2664652	Airway management to preserve voluntary breathing
Levobupivacaine	Rundu Pharma	H20050403	Local Anaesthesia
Lidocaine	Kelun Pharma	F221129C	Local skin infiltration
Norepinephrine	Lijun Pharma	H61021666	Control of blood pressure
Portable color doppler ultrasound	SonoSite	M-Turbo	Guided nerve block
Propofol	Guorui Pharma	H20030114	Sedation and hypnosis
Ropivacaine	Aspen Pharma	6091403219940	Paravertebral nerve block
Saline	Kelun Pharma	c221201E1	Assisted subsonic localisation
Sevoflurane	Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd	9081931	Anesthesia induction and maintenance
Sufentanil	Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd	H20203650	Postoperative analgesia