לחץ דו-צדדי אנדוסקופי מלעורי בגישה דו-צדדית להיצרות עמוד השדרה המותני

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את השלבים ונקודות המפתח של למינוטומיה חד צדדית אנדוסקופית מותנית לדקומפרסיה דו-צדדית לטיפול בהיצרות ניוונית של עמוד השדרה המותני.

Abstract

היצרות עמוד השדרה המותני (LSS) כוללת היצרות של תעלת עמוד השדרה עקב שינויים ניווניים במפרקי החוליות, הדיסקים הבין חולייתיים והרצועות. LSS כולל היצרות תעלה מרכזית (CCS), היצרות הפסקה צידית (LRS) והיצרות פתח בין-חולייתי (IFS). השימוש בלמינוטומיה חד-צדדית אנדוסקופית מותנית לדקומפרסיה דו-צדדית (LE-ULBD) צבר פופולריות בטיפול ב-CCS וב-LRS. פופולריות זו מיוחסת להתפתחות המהירה של מכשירים אנדוסקופיים ולהתקדמות הפילוסופיה האנדוסקופית.

בדוח טכני זה, מבוא מפורט לשלבים ולנקודות המפתח של LE-ULBD מסופק. במקביל, נערכה סקירה רטרוספקטיבית של 132 חולים רצופים שעברו LE-ULBD להיצרות תעלה מרכזית ו/או הפסקה לטרלית. התוצאות לאחר יותר משנתיים של מעקב הוערכו באמצעות ציון אנלוגי חזותי (VAS), מדד נכות אוסווסטרי (ODI), ציוני האגודה האורתופדית היפנית (JOA) וקריטריוני MacNab ששונו כדי להעריך יעילות כירורגית. כל 132 החולים עברו LE-ULBD בהצלחה. מתוכם, 119 חולים דורגו כ"מצוינים", בעוד 13 חולים דורגו כ"טובים" בהתבסס על קריטריוני מקנאב ששונו במהלך המעקב האחרון. קרעים דוראליים מקריים התרחשו בארבעה מקרים, אך לא היו שטפי דם אפידורליים או זיהומים לאחר הניתוח. הניסיון מוכיח כי LE-ULBD היא גישה פחות פולשנית, יעילה ובטוחה. זה יכול להיחשב כאופציה חלופית לטיפול בחולים עם היצרות התעלה המרכזית המותנית ו / או היצרות הפסקה לטרלית.

Introduction

היצרות ניוונית של עמוד השדרה המותני (DLSS) יכולה לנבוע משינויים במבנים אנטומיים גרמיים, דיסקאליים, קפסולריים או ליגמנטאריים. מבחינה קלינית, LSS מציג מגוון תסמינים, כולל כאב סיאטי מקרין ברגליים, צליעה נוירוגנית במהלך אמבולציה, והפרעות תחושתיות, שכולם משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים של החולים ^1,2,3. תקופת ניהול שמרנית ראשונית של חודשיים היא הגישה הטיפולית המומלצת עבור LSS. אם אמצעים שמרניים יוכיחו את עצמם כלא יעילים, המעבר לטיפול כירורגי בדקומפרסיה הופך להמלצה הבאה.

מבחינה היסטורית, כריתת למינקטומיה פתוחה הייתה הגישה הכירורגית המסורתית לטיפול בהיצרות עמוד השדרה. מחקרים שנבדקו על ידי עמיתים אישרו את בטיחותו ואת עלות-תועלתו, כאשר התוצאות הראו עליונות בולטת בהשוואה להתערבויות לא ניתוחיות 4,5,6,7,8. עם זאת, המורכבויות הכרוכות בהשגת לחץ גרמי מקיף של רכיבים עצביים יכולות להציג את הסיכון לאי יציבות מגזרית בעמוד השדרה. זה עלול להוביל להישנות הסימפטומים או צורך מאוחר יותר arthrodesis ^9,10. באופן ייחודי, Ghogawala et ^al.11 תיעדו כי כ -34% מהמטופלים, לאחר שעברו למינקטומיה מסורתית להיצרות עמוד השדרה המותני עם ספונדילוליסטזיס יציב בעמוד השדרה במקביל, נזקקו לניתוח תיקון תוך ארבע שנים לאחר הניתוח.

במהלך חמשת העשורים האחרונים, ניכר שינוי לעבר הליכים כירורגיים זעיר פולשניים בעמוד השדרה. מטרת העל הייתה להפחית את השיבוש ברקמות הקשורות לגישה ולאחר מכן להפחית את אי הנוחות והנכות שלאחר הניתוח. מעבר זה מתיישר בצורה חלקה עם הופעתו והתקדמותו של ניתוח אנדוסקופי מלעורי בעמוד השדרה.

מסונכרנים עם התקדמות הטכנולוגיה האנדוסקופית והבנה מעמיקה יותר של מורכבויות אנטומיות אנדוסקופיות, מנתחי עמוד שדרה אנדוסקופיים עכשוויים מצוידים כעת כדי לטפל במגוון של מצגות LSS בבטחה וביעילות. באופן ספציפי, למינוטומיה חד-צדדית אנדוסקופית מותנית לדקומפרסיה דו-צדדית (LE-ULBD) צברה תאוצה כשיטה מועדפת לניהול LSS 12,13,14,15,16,17 (איור 1). היתרונות החשובים ביותר של LE-ULBD כוללים דרישות חתך מינימליות, הימנעות מהפרעה ברקמות רכות וניתוק עצבים שרירי, יחד עם ויזואליזציה משופרת.

בין מאי 2017 למאי 2021, המוסד שלנו השתמש בטכניקת LE-ULBD כדי לנהל 132 חולים עם LSS. פרטים טכניים רלוונטיים ותוצאות על פני תקופת מעקב של שנתיים מובהרים כאן. בהתבסס על ממצאים אלה, LE-ULBD מתגלה כשיטה זעיר פולשנית, יעילה ובטוחה, וממקמת אותה כאסטרטגיה טיפולית חלופית בת קיימא עבור חולים שאובחנו עם היצרות התעלה המרכזית המותנית ו / או היצרות הפסקה לטרלית.

Protocol

מחקר זה נערך בהתאם קפדנית לפרוטוקולים שנקבעו על ידי מועצות הסקירה המוסדיות של בית החולים Zhongshan ובית החולים Minhang, שניהם מסונפים לאוניברסיטת פודאן (מספרי אישור: 2021-042 ו- 2021-037-01X, בהתאמה). כל המטופלים המשתתפים נתנו הסכמה מדעת בכתב. קריטריוני ההדרה יושמו בקפדנות: חולים עם היצרות פורמינלית, היצרות רב-שכבתית, חוסר יציבות משמעותי, היסטוריה רפואית של התערבויות כירורגיות קודמות בעמוד השדרה המותני, או אלה שהציגו ספונדילוליסטזיס ניווני בדרגה 2 ומעלה נחשבו בלתי כשירים למחקר.

1. הכנת המטופל

1. יש לבצע את הניתוח בהרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים מאושרים.
2. הניחו את המטופל במצב נוטה על שולחן ניתוחים חדיר רדיו, והתכופפו בהתאם (איור 2).
3. בחר את המקטע המותני האחראי הגורם לתסמינים קליניים כמקטע הניתוחי.
   הערה: לנוחות התיאור, היצרות L4-5 הנפוצה ביותר נבחרה כדוגמה לתיאור הטכניקה הכירורגית בדו"ח זה. מקטעים אחרים דומים ל-L4-5.
4. באופן כללי, בחר את הצד הסימפטומטי יותר כצד של הגישה הניתוחית. בדו"ח זה נבחר צד שמאל כצד הכירורגי להקדמה.
5. קבע את חתך העור ואת נקודת העגינה של תעלת העבודה בתצוגה הקדמית של פלואורוסקופיה. בחר את הקצה הצדדי של החלון הבין-למינרי המותני השמאלי 4-5 כיעד העגינה, ובחר את ההקרנה האנכית שלו על פני הגוף כנקודת הכניסה של העור.
6. לאחר שהמטופל מעוקר ועטוף באופן שגרתי, יש ליצור פצע דקירה בקוטר 10 מ"מ בעור עמוק עד לשכבת הפאשיה. הכניסו מוט דמוי עיפרון בקוטר 2 מ"מ לגעת בעצם (שמאל L4-5 מפרקי) בהנחיה פלואורוסקופית.

2. החדרת אנדוסקופ

1. הרחיבו בהדרגה את שריר החוליה ואת הפאשיה באמצעות מאריך הרקמה הרכה (ראו טבלת חומרים). לאחר מכן, הכנס את שרוול העבודה 10 מ"מ עם פה אלכסוני. ודא את מיקום שרוול העבודה באמצעות פלואורוסקופיה (איור 3).
2. הציגו את המערכת הכירורגית האנדוסקופית (זווית צפייה של 15°, קוטר חיצוני 10 מ"מ, קוטר ערוץ עבודה של 6 מ"מ ואורך עבודה 125 מ"מ), ובצעו את כל השלבים הבאים תחת השקיה מתמדת עם הדמיה אנדוסקופית.

3. הליך כירורגי

1. תחת הדמיה אנדוסקופית בחדות גבוהה, לנתח את הרקמה הרכה מהעצם, ולבצע hemostasis באמצעות בדיקת גלי רדיו (ראה טבלה של חומרים). לאשר את נוכחותם של מבנים אנטומיים חשובים, כולל החצי התחתון של למינה L4 שמאל, מפרק הפאצט L4-5 השמאלי, 1/3 העליון של למינה L5 שמאל, הבסיס של התהליך עמוד השדרה של L4 ו- L5, ואת ליגמנטום flavum שגשוג^{בתוך חלון} interlaminar מותני 4-5 1.
2. התחל לחץ גרמי ipsilateral, החל מ L4 lamina. הסר את החלק התחתון של למינה L4, החלק המדיאלי של תהליך מפרקי L4-5, ואת הקצה העליון של למינה L5 באמצעות בור יהלום אנדוסקופי 3.5 מ"מ, טרפין וקריסון רונגור (ראה טבלת חומרים).
   1. השתמש בטרפין אנדוסקופי בקוטר 5 מ"מ (ראה טבלת חומרים) כדי להסיר ביעילות את התהליך המפרקי התחתון L4, המוקף בכמוסת מפרק ורצועה. להפריד ולהסיר את השכבה השטחית של ligamentum flavum מן השכבה הפנימית עם rongeur.
      הערה: שמור על השכבה הפנימית של ליגמנטום פלבום במקומה, מכיוון שהיא מחוברת היטב למשטח הפנימי של הלמינה ולגבול המדיאלי של התהליך המפרקי L5 מעולה.
   2. המטרה של לחץ למינה בשלב זה היא לחשוף את הצפלד ואת השוליים החופשיים הקאודליים של השכבה העמוקה של ליגמנטום פלאבום. חתכו את הגבול המדיאלי של התהליך המפרקי L5 מעולה כדי לשחרר את השוליים הרוחביים של הליגמנטום.
3. המשך עם לחץ גרמי contralateral, החל מבסיס התהליך השדרה של L4. יש לגלח את בסיס התהליך הספינלי כדי ליצור מספיק מקום, מה שמקל על החדרת צינורית העבודה (קוטר תעלת עבודה של 6 מ"מ, ואורך עבודה 125 מ"מ) לכיוון הצד הנגדי.
   1. לטש את החלק התחתון הנגדי של למינה L4 מהמשטח הפנימי כדי לחשוף את השוליים החופשיים של הליגמנטום.
   2. באופן דומה, יש לגלח את בסיס התהליך הספינוסי L5 ולהסיר את הקצה העליון של למינה L5 כדי לחשוף את השוליים החופשיים הקאודליים של הליגאמנטום פלאבום. נתק את השוליים הצידיים הנגדיים של הליגמנטום פלבום מהתהליך המפרקי המעולה L5 הקונטרלטרלי.
   3. הסר את החלק המדיאלי של התהליך המפרקי L5 מעולה באמצעות בור יהלום ו / או Kerrison Rongeur.
4. לאחר השלמת הפחתת לחץ גרמי ושחרור חיבורי ליגמנטום פלאבום, הסר את הליגמנטום פלבום באופן אחיד או בצורה חתיכה.
5. הסר את השכבה הפנימית של ליגמנטום פלבום בסוף הניתוח. צעד זה מסייע להגן על אלמנטים עצביים במהלך אוסטאוטומיה ומפחית טשטוש ראייה הנגרם על ידי דימום אפידורלי.
6. חקור את שתי הגומחות הצידיות כדי להבטיח הפחתת לחץ יסודית של עצבים חוצים דו-צדדיים. במידת הצורך, בצע דקומפרסיה נוספת של הליגמנטום פלבום והמבנים הגרמיים המחוברים אליו באמצעות Kerrison Rongeur אנדוסקופי.
7. סיים את ההליך כאשר הדורה ושורשי העצבים החוצים הדו-צדדיים חופשיים. בצע hemostasis זהיר באמצעות דו קוטבי רדיו אנדוסקופי. סגור את החתך בעור בתפר אחד או שניים (כ-1 ס"מ).

4. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

1. לאחר שכיבה במשך 8 שעות לאחר הניתוח, בקשו מהמטופלים ללכת, אך הקפידו ללבוש תמיכה סביב מותניהם.
2. לספק הדרכה נכונה לחולים על תרגילים כדי לסייע בהחלמתם. עקוב בקפידה וטפל בכל נפיחות או כאב שעלולים להתרחש לאחר הניתוח.
3. לאחר 7 ימים מהניתוח, עודדו אותם לחזור בהדרגה לשגרה הרגילה שלהם. ערכו בדיקות סדירות כדי להעריך את התקדמות הריפוי שלהם.

תוצאות

הערכת תוצאות

תוצאות הניתוח הוערכו באמצעות ציוני סולם אנלוגי חזותי (VAS) עבור כאבי רגליים וגב, ציוני האגודה האורתופדית היפנית (JOA), ציוני מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) ותקן MacNab המתוקן 12,15,17.

Discussion

עם ההתפתחות המתקדמת של ניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים מלעוריים וההבנה המעמיקה של רופאים של הליכים אנדוסקופיים, האינדיקציות הטיפוליות להתערבויות מותניות אנדוסקופיות התרחבו והקיפו את כל הביטויים של LSS, והסתעפו מטיפול בלבד בפריצת דיסק מותני. הספקטרום של ניהול אנדוסקופי עב...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The endoscopic high-speed diamond burr	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
The endoscopic surgical system Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The radiofrequency probe	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolar System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany