Чрескожная эндоскопическая двусторонняя декомпрессия одностороннего доступа при стенозе поясничного отдела позвоночника

Резюме

В настоящем протоколе описаны этапы и ключевые моменты эндоскопической односторонней ламинотомии поясничного отдела позвоночника для проведения двусторонней декомпрессии для лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника.

Аннотация

Стеноз поясничного отдела позвоночника (ЛСС) включает в себя сужение позвоночного канала из-за дегенеративных изменений в позвоночных суставах, межпозвоночных дисках и связках. LSS включает в себя стеноз центрального канала (CCS), стеноз бокового углубления (LRS) и стеноз межпозвоночного отверстия (IFS). Использование эндоскопической односторонней ламинотомии поясничного отдела для двусторонней декомпрессии (LE-ULBD) приобрело популярность в лечении CCS и LRS. Такая популярность объясняется стремительным развитием эндоскопических инструментов и прогрессом эндоскопической философии.

В этом техническом отчете представлено подробное введение в этапы и ключевые моменты LE-ULBD. Одновременно был проведен ретроспективный обзор 132 последовательных пациентов, которым была выполнена LE-ULBD по поводу стеноза центрального канала и/или бокового углубления. Результаты после более чем двух лет наблюдения оценивались с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS), индекса инвалидности Освестри (ODI), шкалы Японской ортопедической ассоциации (JOA) и модифицированных критериев MacNab для оценки хирургической эффективности. Всем 132 пациентам успешно была выполнена LE-ULBD. Среди них 119 пациентов были оценены как «отлично», в то время как 13 пациентов были оценены как «хорошие» на основе модифицированных критериев MacNab во время последнего наблюдения. Случайные разрывы дуральной мозговой оболочки имели место в четырех случаях, но послеоперационных эпидуральных гематом или инфекций не было. Опыт показывает, что LE-ULBD является менее инвазивным, эффективным и безопасным подходом. Его можно рассматривать как альтернативный вариант лечения пациентов со стенозом поясничного центрального канала и/или стенозом латерального углубления.

Введение

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (ДЛСС) может быть результатом изменений костных, дискальных, капсулярных или связочных анатомических структур. Клинически ЛСС проявляется рядом симптомов, включая иррадиирующую боль в области седалищного нерва в ногах, нейрогенную хромоту во время передвижения и сенсорные нарушения, которые значительно влияют на качество жизни пациентов ^1,2,3. Первоначальный период консервативного лечения в течение двух месяцев является рекомендуемым терапевтическим подходом к лечению СНС. Если консервативные меры оказываются неэффективными, последующей рекомендацией становится переход на хирургическую декомпрессионную терапию.

Исторически сложилось так, что открытая ламинэктомия была традиционным хирургическим подходом к лечению стеноза позвоночного канала. Рецензируемые исследования подтвердили его безопасность и экономическую эффективность, при этом исходы показали заметное превосходство по сравнению с нехирургическими вмешательствами 4,5,6,7,8. Тем не менее, сложности, связанные с достижением комплексной костной декомпрессии нервных компонентов, могут привести к риску сегментарной нестабильности позвоночника. Это может привести к рецидиву симптомов или последующей потребности в артродезе ^9,10. Примечательно, что Ghogawala et ^al.11 документально подтвердили, что примерно 34% пациентов после традиционной ламинэктомии по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника с сопутствующим стабильным спинальным спондилолистезом потребовалась ревизионная операция в течение четырех лет после операции.

За последние пять десятилетий стал очевиден заметный сдвиг в сторону минимально инвазивных хирургических процедур на позвоночнике. Главная цель заключалась в том, чтобы уменьшить разрушение тканей, связанное с подходом, и впоследствии смягчить послеоперационный дискомфорт и инвалидность. Этот переход органично согласуется с появлением и прогрессированием чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника.

Синхронизированные с достижениями в области эндоскопических технологий и глубоким пониманием эндоскопических анатомических тонкостей, современные эндоскопические хирурги позвоночника теперь оснащены всем необходимым для безопасного и эффективного решения широкого спектра проявлений LSS. В частности, поясничная эндоскопическая односторонняя ламинотомия для двусторонней декомпрессии (LE-ULBD) стала предпочтительным методом лечения LSS 12,13,14,15,16,17 (Рисунок 1). К основным преимуществам LE-ULBD относятся минимальные требования к разрезам, предотвращение разрушения мягких тканей и мышечной денервации, а также улучшенная визуализация.

В период с мая 2017 года по май 2021 года в нашем учреждении была применена методика LE-ULBD для лечения 132 пациентов с СНС. Соответствующие технические детали и результаты в течение двухлетнего периода наблюдения разъясняются в настоящем документе. Основываясь на этих результатах, LE-ULBD становится минимально инвазивным, эффективным и безопасным методом, позиционируя его как жизнеспособную альтернативную терапевтическую стратегию для пациентов с диагнозом стеноз центрального поясничного канала и/или стеноз латерального углубления.

протокол

Это исследование было проведено в строгом соответствии с протоколами, установленными Институциональными наблюдательными советами больницы Чжуншань и больницы Миньхан, аффилированных с Фуданьским университетом (номера одобрения: 2021-042 и 2021-037-01X соответственно). Все участвующие пациенты предоставили информированное письменное согласие. Критерии исключения строго применялись: пациенты с фораминальным стенозом, многоуровневым стенозом, значительной нестабильностью, историей предыдущих хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника или пациенты с дегенеративным спондилолистезом 2 степени или выше считались неподходящими для исследования.

1. Подготовка пациента

1. Проводите операцию под общим наркозом в соответствии с утвержденными протоколами.
2. Положите пациента в положение лежа на радиопроницаемый операционный стол и согните его соответствующим образом (Рисунок 2).
3. Выберите ответственный поясничный сегмент, вызывающий клинические симптомы, в качестве оперативного сегмента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для удобства описания наиболее распространенный стеноз L4-5 был выбран в качестве примера для описания хирургической техники в этом отчете. Другие сегменты похожи на L4-5.
4. Как правило, выбирайте более симптоматическую сторону в качестве стороны хирургического доступа. В этом отчете левая сторона была выбрана в качестве хирургической стороны для введения.
5. Определите разрез кожи и точку стыковки рабочего канала на переднезадней проекции рентгеноскопии. В качестве цели стыковки выберите боковой край межслойного окна левого поясничного отдела 4-5, а в качестве точки входа кожи выберите его вертикальную проекцию на поверхность тела.
6. После того, как пациент будет регулярно стерилизован и драпирован, сделайте 10-миллиметровую колотую рану на коже глубоко до слоя фасции. Введите карандашный стержень диаметром 2 мм, чтобы коснуться кости (левый сустав L4-5) под рентгеноскопическим контролем.

2. Введение эндоскопа

1. Постепенно расширяйте позвоночную мышцу и фасцию с помощью удлинителя мягких тканей (см. Таблицу материалов). Затем вставьте рабочую втулку диаметром 10 мм с косым горлышком. Проверьте положение рабочей втулки с помощью рентгеноскопии (рисунок 3).
2. Введите эндоскопическую хирургическую систему (угол обзора 15°, внешний диаметр 10 мм, диаметр рабочего канала 6 мм, рабочая длина 125 мм) и выполняйте все последующие шаги под постоянным орошением с эндоскопической визуализацией.

3. Хирургическое вмешательство

1. При эндоскопической визуализации высокой четкости рассекают мягкие ткани кости и выполняют гемостаз с помощью радиочастотного зонда (см. Таблицу материалов). Подтвердите наличие важных анатомических структур, включая нижнюю половину левой пластинки L4, левый фасеточный сустав L4-5, верхнюю 1/3 левой пластинки L5, основание остистого отростка L4 и L5 и пролиферативную желтую связку в пределах поясничного 4-5 межслойного окна¹.
2. Инициируйте ипсилатеральную костную декомпрессию, начиная с пластинки L4. Удалите нижнюю часть пластинки L4, медиальную часть суставного отростка L4-5 и верхний край пластинки L5 с помощью эндоскопического алмазного бора диаметром 3,5 мм, трепина и Керрисона Ронгера (см. Таблицу материалов).
   1. Используйте эндоскопический трепан диаметром 5 мм (см. Таблицу материалов) для эффективного удаления нижнего суставного отростка L4, который окружен суставной капсулой и связкой. Отделите и удалите поверхностный слой желтой связки от внутреннего слоя с помощью ронжера.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Удерживайте внутренний слой желтой связки на месте, так как он плотно прикреплен к внутренней поверхности пластинки и медиальной границе верхнего суставного отростка L5.
   2. Целью декомпрессии пластинки на этом этапе является обнажение цефаладного и каудального свободных краев глубокого слоя желтой связки. Разрежьте медиальную границу верхнего суставного отростка L5, чтобы освободить латеральный край желтой связки.
3. Приступают к контралатеральной костной декомпрессии, начиная от основания остистого отростка L4. Выбрейте основание остистого отростка, чтобы создать достаточное пространство, облегчающее введение рабочей канюли (диаметр рабочего канала 6 мм, а рабочая длина 125 мм) в сторону контралатеральной стороны.
   1. Отполируйте контралатеральную нижнюю часть пластинки L4 с внутренней поверхности, чтобы обнажить свободный край головного мозга желтой связки.
   2. Аналогичным образом сбрейте основание остистого отростка L5 и удалите верхний край пластинки L5, чтобы обнажить свободный каудальный свободный край желтой связки. Отделите контралатеральный латеральный край желтой связки от контралатерального L5 верхнего суставного отростка.
   3. Удалите медиальную часть верхнего суставного отростка L5 с помощью алмазного бора и/или Керрисона Ронгера.
4. После завершения декомпрессии кости и расслабления прикрепления желтой связки удалите желтую связку либо блоком, либо по частям.
5. В конце операции удалите внутренний слой желтой связки. Этот шаг помогает защитить нервные элементы во время остеотомии и уменьшает нечеткость зрения, вызванную эпидуральным кровоизлиянием.
6. Исследуйте оба боковых углубления, чтобы обеспечить тщательную декомпрессию двусторонних проходных нервов. При необходимости проводят дальнейшую декомпрессию желтой связки и прикрепленных к ней костных структур с помощью эндоскопического аппарата Керрисона Ронгера.
7. Завершают процедуру, когда твердая мозговая оболочка и двусторонние пересекающие нервные корешки освобождены. Проводят тщательный гемостаз с помощью эндоскопического радиочастотного биполярного гемостаза. Закройте разрез кожи одним или двумя швами (примерно 1 см).

4. Послеоперационный уход и последующее наблюдение

1. Полежав в течение 8 часов после операции, попросите пациента ходить, но убедитесь, что они носят поддержку вокруг талии.
2. Предоставьте пациентам надлежащие рекомендации по упражнениям, которые помогут им восстановиться. Внимательно следите за отеком или болью, которые могут возникнуть после операции, и устраняйте их.
3. Через 7 дней после операции предложите им постепенно вернуться к привычному распорядку дня. Проводите регулярные осмотры, чтобы оценить прогресс заживления.

Результаты

Оценка результатов

Результаты хирургических операций оценивали с помощью баллов по визуальной аналоговой шкале (VAS) для боли в ногах и спине, баллов Японской ортопедической ассоциации (JOA), индекса инвалидно?...

Обсуждение

С прогрессирующим развитием чрескожной эндоскопической хирургии позвоночника и глубоким пониманием врачами эндоскопических процедур, терапевтические показания к эндоскопическим вмешательствам поясничного отдела позвоночника расширились, чтобы охватить все про?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The endoscopic high-speed diamond burr	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
The endoscopic surgical system Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The radiofrequency probe	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolar System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany