Descompressão bilateral endoscópica percutânea de abordagem unilateral para estenose espinhal lombar

Resumo

O presente protocolo descreve as etapas e os pontos-chave da laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral para o tratamento da estenose espinhal lombar degenerativa.

Resumo

A estenose espinhal lombar (LSS) envolve o estreitamento do canal vertebral devido a alterações degenerativas nas articulações vertebrais, discos intervertebrais e ligamentos. O LSS engloba estenose do canal central (CCS), estenose do recesso lateral (LRS) e estenose do forame intervertebral (IFS). A utilização da laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral (LE-ULBD) ganhou popularidade no tratamento de CCS e LRS. Essa popularidade é atribuída ao rápido desenvolvimento de instrumentos endoscópicos e ao progresso da filosofia endoscópica.

Neste relatório técnico, é fornecida uma introdução detalhada às etapas e pontos-chave do LE-ULBD. Simultaneamente, foi realizada uma revisão retrospectiva de 132 pacientes consecutivos submetidos a DLE-DLE por estenose do canal central e/ou recesso lateral. Os resultados após mais de dois anos de acompanhamento foram avaliados usando o escore visual analógico (VAS), o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), os escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) e os critérios MacNab modificados para avaliar a eficácia cirúrgica. Todos os 132 pacientes foram submetidos a LE-ULBD com sucesso. Entre eles, 119 pacientes foram classificados como "excelentes", enquanto 13 pacientes foram classificados como "bons" com base nos critérios modificados de MacNab durante o último acompanhamento. Rupturas durais incidentais ocorreram em quatro casos, mas não houve hematomas epidurais ou infecções pós-operatórias. A experiência demonstra que LE-ULBD é uma abordagem menos invasiva, eficaz e segura. Pode ser considerada como uma opção alternativa para o tratamento de pacientes com estenose do canal central lombar e/ou estenose do recesso lateral.

Introdução

A estenose espinhal lombar degenerativa (DLSS) pode resultar de alterações nas estruturas anatômicas ósseas, discalares, capsulares ou ligamentares. Clinicamente, a LSS apresenta uma variedade de sintomas, incluindo dor ciática irradiada nas pernas, claudicação neurogênica durante a deambulação e distúrbios sensoriais, que afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes ^1,2,3. Um período inicial de tratamento conservador de dois meses é a abordagem terapêutica recomendada para LSS. Se as medidas conservadoras se mostrarem ineficazes, a transição para a terapia de descompressão cirúrgica torna-se a recomendação subsequente.

Historicamente, a laminectomia aberta tem sido a abordagem cirúrgica tradicional para tratar a estenose espinhal. Estudos revisados por pares confirmaram sua segurança e custo-efetividade, com resultados mostrando notável superioridade em comparação com intervenções não cirúrgicas 4,5,6,7,8. No entanto, as complexidades envolvidas na obtenção de descompressão óssea abrangente de componentes neurais podem introduzir o risco de instabilidade espinhal segmentar. Isso pode levar à recorrência dos sintomas ou à necessidade subsequente de artrodese ^9,10. Distintamente, Ghogawala et ^al.11 documentaram que aproximadamente 34% dos pacientes, após serem submetidos à laminectomia tradicional para estenose espinhal lombar com espondilolistese espinhal estável concomitante, necessitaram de cirurgia de revisão dentro de quatro anos após a cirurgia.

Nas últimas cinco décadas, uma mudança perceptível em direção a procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos da coluna vertebral tornou-se evidente. O objetivo geral tem sido reduzir a ruptura tecidual relacionada à abordagem e, subsequentemente, mitigar o desconforto e a incapacidade pós-operatória. Essa transição se alinha perfeitamente com o advento e a progressão da cirurgia endoscópica percutânea da coluna.

Sincronizados com os avanços na tecnologia endoscópica e uma compreensão aprofundada das complexidades anatômicas endoscópicas, os cirurgiões endoscópicos contemporâneos da coluna agora estão equipados para lidar com um espectro de apresentações de LSS com segurança e eficácia. Especificamente, a laminotomia unilateral endoscópica lombar para descompressão bilateral (LE-ULBD) ganhou força como uma modalidade preferida para o tratamento do LSS 12,13,14,15,16,17 (Figura 1). Os benefícios primordiais do LE-ULBD incluem requisitos mínimos de incisão, prevenção de ruptura de tecidos moles e denervação muscular, juntamente com melhor visualização.

Entre maio de 2017 e maio de 2021, nossa instituição empregou a técnica LE-ULBD para gerenciar 132 pacientes com LSS. Detalhes técnicos relevantes e resultados ao longo de um período de acompanhamento de dois anos são elucidados aqui. Com base nesses achados, o LE-ULBD surge como uma modalidade minimamente invasiva, eficaz e segura, posicionando-o como uma estratégia terapêutica alternativa viável para pacientes diagnosticados com estenose do canal central lombar e/ou estenose do recesso lateral.

Protocolo

Este estudo foi conduzido em estrita conformidade com os protocolos estabelecidos pelos Conselhos de Revisão Institucional do Hospital Zhongshan e do Hospital Minhang, ambos afiliados à Universidade de Fudan (números de aprovação: 2021-042 e 2021-037-01X, respectivamente). Todos os pacientes participantes forneceram consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão foram rigorosamente aplicados: pacientes com estenose foraminal, estenose multinível, instabilidade significativa, história médica de intervenções cirúrgicas prévias da coluna lombar ou aqueles que apresentavam espondilolistese degenerativa de grau 2 ou superior foram considerados inelegíveis para o estudo.

1. Preparação do paciente

1. Realize a cirurgia sob anestesia geral seguindo os protocolos aprovados.
2. Coloque o paciente em decúbito ventral em uma mesa cirúrgica radiopermeável e flexione adequadamente (Figura 2).
3. Selecione o segmento lombar responsável que causa os sintomas clínicos como o segmento operatório.
   NOTA: Para conveniência de descrição, a estenose L4-5 mais comum foi selecionada como exemplo para descrever a técnica cirúrgica neste relato. Outros segmentos são semelhantes a L4-5.
4. Geralmente, selecione o lado mais sintomático como o lado da abordagem cirúrgica. Neste relato, o lado esquerdo foi selecionado como lado cirúrgico para introdução.
5. Determine a incisão da pele e o ponto de ancoragem do canal de trabalho na visão anteroposterior da fluoroscopia. Selecione a borda lateral da janela interlaminar lombar esquerda 4-5 como o alvo de encaixe e selecione sua projeção vertical na superfície do corpo como o ponto de entrada da pele.
6. Depois que o paciente for esterilizado e coberto rotineiramente, faça uma facada de 10 mm na pele profundamente até a camada da fáscia. Introduza uma haste semelhante a um lápis com um diâmetro de 2 mm para tocar o osso (articular L4-5 esquerdo) sob orientação fluoroscópica.

2. Inserção do endoscópio

1. Expanda gradualmente o músculo vertebral e a fáscia usando o extensor de tecido mole (consulte a Tabela de Materiais). Em seguida, insira a manga de trabalho de 10 mm com uma boca oblíqua. Verifique a posição da luva de trabalho com fluoroscopia (Figura 3).
2. Introduza o sistema cirúrgico endoscópico (ângulo de visão de 15°, diâmetro externo de 10 mm, diâmetro do canal de trabalho de 6 mm e comprimento de trabalho de 125 mm) e execute todas as etapas subsequentes sob irrigação constante com visualização endoscópica.

3. Procedimento cirúrgico

1. Sob visualização endoscópica de alta definição, disseque o tecido mole do osso e realize a hemostasia usando a sonda de radiofrequência (consulte a Tabela de Materiais). Confirme a presença de estruturas anatômicas importantes, incluindo a metade inferior da lâmina L4 esquerda, a articulação facetária L4-5 esquerda, o 1/3 superior da lâmina L5 esquerda, a base do processo espinhoso de L4 e L5 e o ligamento amarelo proliferativo dentro da janela interlaminar lombar 4-5¹.
2. Inicie a descompressão óssea ipsilateral, começando pela lâmina L4. Remova a parte inferior da lâmina L4, a parte medial do processo articular L4-5 e a borda superior da lâmina L5 usando uma broca diamantada endoscópica de 3.5 mm, trefina e Kerrison Rongeur (consulte a Tabela de Materiais).
   1. Utilize a trefina endoscópica de 5 mm de diâmetro (ver Tabela de Materiais) para remover efetivamente o processo articular inferior L4, que é circundado pela cápsula articular e ligamento. Separe e remova a camada superficial do ligamento amarelo da camada interna com um rongeur.
      NOTA: Mantenha a camada interna do ligamento amarelo no lugar, pois ela está firmemente presa à superfície interna da lâmina e à borda medial do processo articular superior L5.
   2. O objetivo da descompressão da lâmina nesta etapa é expor as margens livres cefálicas e caudais da camada profunda do ligamento amarelo. Corte a borda medial do processo articular superior L5 para liberar a margem lateral do ligamento amarelo.
3. Prossiga com a descompressão óssea contralateral, começando pela base do processo espinhoso de L4. Raspe a base do processo espinhoso para criar espaço suficiente, facilitando a inserção da cânula de trabalho (diâmetro do canal de trabalho de 6 mm e comprimento de trabalho de 125 mm) em direção ao lado contralateral.
   1. Polir a parte inferior contralateral da lâmina L4 da superfície interna para expor a margem livre cefálica do ligamento amarelo.
   2. Da mesma forma, raspe a base do processo espinhoso L5 e remova a borda superior da lâmina L5 para expor a margem livre caudal do ligamento amarelo. Descole a margem lateral contralateral do ligamento amarelo do processo articular superior L5 contralateral.
   3. Remova a parte medial do processo articular superior L5 usando uma broca de diamante e/ou Kerrison Rongeur.
4. Depois de completar a descompressão óssea e liberar os anexos do ligamento amarelo, remova o ligamento amarelo de maneira em bloco ou de maneira fragmentada.
5. Remova a camada interna do ligamento amarelo no final da operação. Esta etapa ajuda a proteger os elementos nervosos durante a osteotomia e reduz o embaçamento da visão causado pela hemorragia epidural.
6. Explore ambos os recessos laterais para garantir a descompressão completa dos nervos transversais bilaterais. Se necessário, realize uma descompressão adicional do ligamento amarelo e de suas estruturas ósseas anexadas usando o Kerrison Rongeur endoscópico.
7. Conclua o procedimento quando a dura-máter e as raízes nervosas transversais bilaterais estiverem livres. Realize hemostasia cuidadosa usando radiofrequência endoscópica bipolar. Feche a incisão da pele com um ou dois pontos (aproximadamente 1 cm).

4. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento

1. Depois de se deitar por 8 horas após a cirurgia, peça aos pacientes que andem, mas certifique-se de que eles usem apoio na cintura.
2. Forneça orientação adequada aos pacientes sobre exercícios para ajudar em sua recuperação. Monitore cuidadosamente e trate qualquer inchaço ou dor que possa ocorrer após a operação.
3. Após 7 dias da cirurgia, incentive-os a retomar gradualmente suas rotinas habituais. Realize check-ins regulares para avaliar o progresso da cicatrização.

Resultados

Avaliação dos resultados

Os resultados cirúrgicos foram avaliados usando os escores da Escala Visual Analógica (EVA) para dor nas pernas e costas, escores da Associação Ortopédica Japonesa (JOA), escores do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) e o padrão MacNab modificado 12,15,17.

Discussão

Com a evolução progressiva da cirurgia endoscópica percutânea da coluna vertebral e a profunda compreensão dos médicos sobre os procedimentos endoscópicos, as indicações terapêuticas para intervenções lombares endoscópicas se expandiram para abranger todas as manifestações da LSS, ramificando-se do mero tratamento da hérnia de disco lombar. O espectro do tratamento endoscópico para LSS inclui descompressão de estenose, descompressão contralateral e fusão facilitada pe...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The endoscopic high-speed diamond burr	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
The endoscopic surgical system Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The radiofrequency probe	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolar System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany