요추 척추관 협착증에 대한 경피적 내시경 편측 접근법 양측 감압술

요약

본 프로토콜은 퇴행성 요추 척추관 협착증의 치료를 위한 양측 감압을 위한 요추 내시경 편측 층막절개술의 단계와 요점을 설명합니다.

초록

요추 척추관 협착증(LSS)은 척추 관절, 추간판 및 인대의 퇴행성 변화로 인해 척추관이 좁아지는 것을 포함합니다. LSS는 중심관 협착증(CCS), 외측 오목 협착증(LRS) 및 추간공 협착증(IFS)을 포함합니다. 양측 감압술을 위한 요추 내시경 편측 층절개술(LE-ULBD)의 활용은 CCS 및 LRS 치료에서 인기를 얻고 있습니다. 이러한 인기는 내시경 기구의 급속한 발전과 내시경 철학의 발전에 기인합니다.

이 기술 보고서에서는 LE-ULBD의 단계 및 핵심 사항에 대한 자세한 소개를 제공합니다. 동시에, 중심관 및/또는 외측 함몰 협착증에 대해 LE-ULBD를 연속적으로 받은 132명의 환자에 대한 후향적 검토가 수행되었습니다. 2년 이상의 추적 관찰 후의 결과는 시각적 아날로그 점수(VAS), Oswestry 장애 지수(ODI), 일본 정형외과 협회(JOA) 점수 및 수술 효과를 평가하기 위해 수정된 MacNab 기준을 사용하여 평가되었습니다. 132명의 환자 모두 LE-ULBD를 성공적으로 받았습니다. 그 중 119명의 환자는 "우수"로 평가되었으며, 13명의 환자는 마지막 추적 관찰에서 수정된 MacNab 기준에 따라 "양호"로 평가되었습니다. 4건에서 우발적인 경막외 파열이 발생했지만, 수술 후 경막외 혈종이나 감염은 없었다. 이 경험은 LE-ULBD가 덜 침습적이고 효과적이며 안전한 접근 방식임을 보여줍니다. 요추 중심관 협착증 및/또는 외측 함몰부 협착증 환자를 치료하기 위한 대안으로 간주될 수 있습니다.

서문

퇴행성 요추 척추관 협착증(DLSS)은 뼈, 원반, 관절낭 또는 인대 해부학적 구조의 변화로 인해 발생할 수 있습니다. 임상적으로 LSS는 다리의 방사 좌골 신경통, 보행 중 신경인성 파행, 감각 장애를 포함한 다양한 증상을 나타내며 모두 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미칩니다 ^1,2,3. LSS에 대한 초기 보존적 관리 기간은 2개월로 권장되는 치료법입니다. 보존적 치료가 효과가 없는 것으로 판명되면 외과적 감압요법으로 전환하는 것이 후속 권장 사항이 됩니다.

역사적으로 개복 후궁 절제술은 척추관 협착증을 해결하기 위한 전통적인 외과적 접근법이었습니다. 동료 검토 연구에서 안전성과 비용 효율성이 확인되었으며, 결과는 비수술적 중재에 비해 현저한 우월성을 보여주었습니다^4,5,6,7,8. 그러나 신경 구성 요소의 포괄적인 뼈 감압을 달성하는 것과 관련된 복잡성은 분절 척추 불안정성의 위험을 초래할 수 있습니다. 이로 인해 증상이 재발하거나 관절 고정술이 필요할 수 있다 ^9,10. 독특하게도, Ghogawala et ^al.11은 약 34%의 환자가 요추 척추관 협착증에 대한 전통적인 후궁 절제술과 동반된 안정적인 척추 척추전방전위증을 받은 후 수술 후 4년 이내에 재수술이 필요하다고 문서화했습니다.

지난 50년 동안 최소 침습 척추 수술 시술로의 뚜렷한 변화가 분명해졌습니다. 가장 중요한 목표는 접근법과 관련된 조직 파괴를 줄이고 결과적으로 수술 후 불편함과 장애를 완화하는 것이었습니다. 이러한 변화는 경피적 내시경 척추 수술의 출현 및 진행과 완벽하게 일치합니다.

내시경 기술의 발전과 내시경 해부학적 복잡성에 대한 깊은 이해와 함께 현대 내시경 척추 외과의는 이제 다양한 LSS 프레젠테이션을 안전하고 효과적으로 처리할 수 있는 장비를 갖추고 있습니다. 특히, 양측 감압술을 위한 요추 내시경 편측 층절개술(LE-ULBD)은 LSS 관리에 선호되는 치료법으로 주목받고^있습니다 12,13,14,15,16,17(그림 1). LE-ULBD의 가장 큰 장점으로는 절개 필요 최소화, 연조직 파괴 및 근육 탈질 방지, 시각화 개선 등이 있습니다.

2017년 5월부터 2021년 5월까지 우리 기관은 LE-ULBD 기법을 사용하여 LSS 환자 132명을 관리했습니다. 2년의 추적 기간 동안의 관련 기술 세부 사항 및 결과가 여기에 설명되어 있습니다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 LE-ULBD는 최소 침습적이고 효과적이며 안전한 치료법으로 부상하여 요추 중심관 협착증 및/또는 외측 함몰 협착증으로 진단된 환자를 위한 실행 가능한 대체 치료 전략으로 자리매김하고 있습니다.

프로토콜

이 연구는 Fudan University와 제휴한 Zhongshan Hospital과 Minhang Hospital의 Institutional Review Boards에서 수립한 프로토콜에 따라 엄격하게 수행되었습니다(승인 번호: 각각 2021-042 및 2021-037-01X). 모든 참여 환자는 정보에 입각한 서면 동의서를 제공했습니다. 제외 기준이 엄격하게 적용되었습니다: 추간공 협착증, 다단계 협착증, 심각한 불안정성이 있는 환자, 이전 요추 수술 중재의 병력 또는 2등급 이상의 퇴행성 척추전방전위증이 있는 환자는 연구에 부적격한 것으로 간주되었습니다.

1. 환자 준비

1. 승인된 프로토콜에 따라 전신 마취하에 수술을 수행합니다.
2. 방사선 투과성 수술대에서 환자를 엎드린 자세로 놓고 적절하게 구부립니다(그림 2).
3. 임상적 증상을 유발하는 책임 요추 분절을 수술 분절로 선택합니다.
   참고: 설명의 편의를 위해 이 보고서에서는 가장 흔한 L4-5 협착증을 수술 기법을 설명하기 위한 예로 선택했습니다. 다른 세그먼트는 L4-5와 유사합니다.
4. 일반적으로 수술적 접근법의 측면으로 증상이 더 강한 쪽을 선택합니다. 이 보고서에서는 왼쪽을 도입을 위한 수술 측면으로 선택했습니다.
5. fluoroscopy의 전후 보기에서 피부 절개 및 작업 채널 도킹 포인트를 결정합니다. 왼쪽 요추 4-5 층간 창의 측면 가장자리를 도킹 대상으로 선택하고 신체 표면의 수직 돌출부를 피부의 진입점으로 선택합니다.
6. 환자를 정기적으로 소독하고 드레이프한 후 근막층 깊숙한 곳에 피부에 10mm 찔린 상처를 만듭니다. 형광 투시 유도하에 직경 2mm의 연필 모양의 막대를 삽입하여 뼈(왼쪽 L4-5 관절)에 접촉합니다.

2. 내시경 삽입

1. 연조직 확장기를 사용하여 척추 근육과 근막을 점차적으로 확장합니다( 재료 표 참조). 그런 다음 비스듬한 입으로 10mm 작업 슬리브를 삽입합니다. 형광투시로 작업 슬리브의 위치를 확인합니다(그림 3).
2. 내시경 수술 시스템(시야각 15°, 외경 10mm, 작업 채널 직경 6mm, 작업 길이 125mm)을 소개하고 내시경 시각화를 통해 지속적인 세척 하에 모든 후속 단계를 수행합니다.

3. 수술 절차

1. 고화질 내시경 시각화에서 뼈에서 연조직을 절제하고 고주파 프로브를 사용하여 지혈을 수행합니다( 재료 표 참조). 좌측 L4 층판의 하반부, 좌측 L4-5 후관절, 좌측 L5 판의 상부 1/3, L4 및 L5의 가시돌기 기저부, 요추 4-5 층간창¹ 내의 증식성 인대 플라범을 포함한 중요한 해부학적 구조의 존재를 확인합니다.
2. L4 층판에서 시작하여 동측 뼈 감압을 시작합니다. 4mm 내시경 다이아몬드 버, 트레핀 및 Kerrison Rongeur를 사용하여 L4 라미나의 하부, L4-5 관절돌기의 내측 부분 및 L5 라미나의 상단 가장자리를 제거합니다( 재료 표 참조).
   1. 5mm 직경의 내시경 트레핀( 재료 표 참조)을 사용하여 관절낭과 인대로 둘러싸인 L4 하부 관절돌기를 효과적으로 제거합니다. rongeur로 인대 플라붐의 표층과 내부 층을 분리하여 제거합니다.
      참고: 인대(ligamentum flavum)의 내층은 lamina의 내부 표면과 L5 superior articular process의 내측 경계에 단단히 부착되어 있으므로 제자리에 유지하십시오.
   2. 이 단계에서 라미나 감압술의 목표는 인대(ligamentum flavum)의 깊은 층의 두부(cephalad)와 꼬리(caudal free) 가장자리를 노출시키는 것입니다. L5 상관절돌기의 내측 경계를 절단하여 인대동맥의 외측 가장자리를 제거합니다.
3. L4의 가시돌기 기저부에서 시작하여 반대측 뼈 감압을 진행합니다. 가시 돌기의 바닥을 깎아 충분한 공간을 만들어 작업 캐뉼라(작업 채널 직경 6mm, 작업 길이 125mm)가 반대쪽을 향해 쉽게 삽입될 수 있도록 합니다.
   1. 내부 표면에서 L4 라미나의 반대쪽 하부를 연마하여 인대 플라붐의 두부 여유 여백을 노출시킵니다.
   2. 마찬가지로, L5 가시돌기의 기저부를 면도하고 L5 층판의 위쪽 가장자리를 제거하여 인대 플라붐의 꼬리 여유 여백을 노출시킵니다. 인대 플라붐(ligamentum flavum)의 반대쪽 외측 가장자리를 반대측 L5 상관절돌기(contralateral L5 superior articular process)에서 분리합니다.
   3. 다이아몬드 버 및/또는 Kerrison Rongeur를 사용하여 L5 상부 관절 돌기의 내측 부분을 제거합니다.
4. 뼈 감압을 완료하고 인대 플라붐 부착물을 해제한 후 인대 플라빈을 일괄적으로 또는 단편적으로 제거합니다.
5. 수술이 끝날 때 인대 플라범의 안쪽 층을 제거합니다. 이 단계는 절골술 중 신경 요소를 보호하고 경막외 출혈로 인한 시야 흐림을 줄이는 데 도움이 됩니다.
6. 양측 횡단 신경의 철저한 감압을 보장하기 위해 양쪽 외측 오목부를 탐색합니다. 필요한 경우 내시경 Kerrison Rongeur를 사용하여 인대 플라범 및 부착된 뼈 구조의 추가 감압을 수행합니다.
7. 경막과 양측 횡단 신경근이 자유로워지면 절차를 종료합니다. 내시경 고주파 양극성을 사용하여 신중한 지혈을 수행합니다. 절개 부위를 한두 바늘(약 1cm)로 봉합합니다.

4. 수술 후 관리 및 후속 조치

1. 수술 후 8시간 동안 누워 있으면 환자에게 걷도록 요청하되 허리에 지지대를 착용해야 합니다.
2. 환자의 회복을 돕기 위해 환자에게 운동에 대한 적절한 지도를 제공합니다. 수술 후 발생할 수 있는 부기나 통증을 주의 깊게 모니터링하고 해결하십시오.
3. 수술 후 7일이 지나면 점차적으로 일상 생활을 재개하도록 격려하십시오. 치유 진행 상황을 평가하기 위해 정기적인 검진을 실시합니다.

결과

결과 평가

수술 결과는 다리 및 허리 통증에 대한 VAS(Visual Analog Scale) 점수, JOA(Japanese Orthopaedic Association) 점수, ODI(Oswestry Disability Index) 점수 및 수정된 MacNab 표준 12,15,17을 사용하여 평가되었습니다. 이 지표는 수술 전과 ...

토론

경피적 내시경 척추 수술의 점진적인 발전과 내시경 절차에 대한 임상의의 깊은 이해로 인해 내시경 요추 중재술에 대한 치료 적응증은 단순히 요추 추간판 탈출증을 해결하는 것에서 벗어나 LSS의 모든 증상을 포괄하도록 확장되었습니다. LSS에 대한 내시경 관리의 범위에는 협착 감압, 반대측 감압 및 내시경 시각화에 의해 촉진되는 융합이 포함됩니다. 점점 더 많은 연?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The endoscopic high-speed diamond burr	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
The endoscopic surgical system Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The radiofrequency probe	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolar System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany