ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי בשילוב הדמיה מולטימודאלית לקריוביופסיות ריאה ממוקדות

Summary

מאמר זה נועד לתאר גישה מדורגת לביצוע ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי בשילוב עם פלואורוסקופיה, אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט כדי להשיג קריאוביופסיות ריאה טרנסברונכיאליות ממוקדות.

Abstract

ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי (RAB) מאפשרת ביופסיה ברונכוסקופית ממוקדת בריאה. ברונכוסקופ בסיוע רובוטי מנווט בדרכי הנשימה תחת ראייה ישירה לאחר קביעת מסלול לנגע מטרה המבוסס על מיפוי המבוצע על שחזור ריאה ודרכי נשימה תלת מימדי (3D) המתקבל מחזה טומוגרפיה ממוחשבת פרוסה דקה לפני ההליך. ל-RAB יכולת תמרון לדרכי נשימה דיסטליות ברחבי הריאה, ביטוי מדויק של קצה הצנתר ויציבות עם הזרוע הרובוטית. ניתן להשתמש בכלי הדמיה נלווים כגון פלואורוסקופיה, אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי (r-EBUS) וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט (CBCT) עם RAB. מחקרים שהשתמשו בברונכוסקופיה בסיוע רובוטי עם חישת צורה (ssRAB) הראו תוצאות אבחון חיוביות ופרופילי בטיחות בתהליכים ממאירים ולא ממאירים לביופסיה של נגעים ריאתיים היקפיים (PPL). cryoprobe 1.1 מ"מ בשילוב עם ssRAB הוכח כבטוח ויעיל לאבחון PPL בהשוואה לברונכוסקופיה מסורתית עם ביופסיית מלקחיים. טכניקה זו יכולה לשמש גם לדגימת ריאות ממוקדת בתהליכים שפירים. מטרת מאמר זה היא לתאר גישה מדורגת לביצוע RAB בשילוב עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT להשגת קריוביופסיס ריאתי טרנסברונכיאלי ממוקד (TBLC).

Introduction

ברונכוסקופיה גמישה עם ביופסיית ריאות טרנס-סימפונות (TBBX) היא שיטת אבחון המשמשת להערכת הדמיית חזה לא תקינה, כולל מסות, גושים, חדירות ללא פתרון או מחלות ריאה פרנכימליות¹. מחלות ריאה פרנכימליות מפושטות (DPLD) יכולות לעיתים קרובות להיות מאופיינות בפיברוזיס ו / או דלקת. בעוד שחלק מהחולים יכולים להיות מאובחנים באופן לא פולשני עם היסטוריה יסודית, בדיקה גופנית, סרולוגיות רלוונטיות, ממצאי טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (HRCT) ודיון רב-תחומי (MDD), חולים רבים זקוקים להליך פולשני כדי לבסס אבחנה². ביופסיות ריאה טרנס-סימפונות קונבנציונליות עם מלקחיים מוגבלות בשל גודל ביופסיה קטן וממצאים לריסוק; כתוצאה מכך, ביופסיית ריאות כירורגית נחשבת לתקן הזהב, למרות שיש לה תחלואה משמעותית^{ותמותה 3,4}.

קריוביופסיית ריאות טרנס-סימפונות (TBLC) היא טכניקה שניתן להשתמש בה לאבחון מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD) או מחלת ריאות פרנכימלית מפושטת (DPLD) ועשויה לשמש חלופה לביופסיה ריאתית כירורגית (SLB)⁵. על פי הנחיות החברה האירופית לנשימה, TBLC מומלץ כתחליף ל-SLB בחולים זכאים⁶. באופן דומה, הנחיות האגודה האמריקאית לבית החזה מציעות המלצה מותנית ל-TBLC כחלופה ל-SLB במרכזים רפואיים עם המומחיות הנדרשת בביצוע ופירוש תוצאות TBLC⁷. TBLC סיפק באופן היסטורי דיוק טוב באבחון בהשוואה ל- SLB, אך מוגבל על ידי סיבוכים, כולל דימום ודלקת ריאות⁸. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה הראתה תשואה אבחנתית כוללת של 77% שהשתפרה ל-80.7% עם MDD, ודיווחה על שיעור דלקת ריאות של 9.2% ושיעור דימום של 9.9%⁹. TBLC משמש גם בהערכה של PPLs¹⁰.

פיתוח ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי (RAB) מאפשר דגימה ממוקדת בריאה על ידי ניווט בדרכי הנשימה תחת ראייה ישירה עם יכולת תמרון קלה של הצנתר, ביטוי מדויק של קצה הצנתר, יציבות ויכולת לשמור על טריז ברונכוסקופי בדרכי הנשימה הדיסטליות באמצעות הצנתר באמצעות זרוע רובוטית. המערכת האנדולומינלית Ion משתמשת בטכנולוגיית חישת צורה לניווט כדי לגשת לאזורים ממוקדים ספציפיים בריאה. מחקרים שהשתמשו בברונכוסקופיה בסיוע רובוטי עם חישת צורה (ssRAB) הראו תוצאות אבחון חיוביות ופרופיל בטיחות, בעיקר עבור PPL החשודים בממאירות 11,12,13,14. קריופרוב בקוטר 1.1 מ"מ עבור TBLC בשילוב עם ssRAB הוכח כבטוח ויעיל לאבחון גושים ריאתיים בהשוואה לביופסיה טרנס-סימפונית עם מלקחיים¹⁵. טכניקה זו יכולה לשמש להשגת ביופסיות ריאה ממוקדות גדולות יותר מביופסיות טרנס-סימפונות קונבנציונליות באמצעות מלקחיים חופשיים יחסית מממצאי ריסוק.

אולטרסאונד אנדוברונכיאלי רדיאלי (r-EBUS) וטומוגרפיה ממוחשבת של קרן חרוט משמשים בשילוב עם מערכות ניווט קונבנציונליות ברונכוסקופיות, אלקטרומגנטיות או רובוטיות לאישור בזמן אמת לפני דגימת PPLs 16,17,18,19,20,21,22. R-EBUS שימש גם במהלך TBLC עבור DPLD כדי להגביר את הביטחון הפתולוגי של דגימות ריאה, להפחית דימום, ויש להם זמן הליך קצר יותר²³. התוספת של CBCT שיפרה את פרופיל הבטיחות של TBLC עבור DPLD על ידי אישור שקצה הבדיקה נמצא באזור בטוח לביופסיה, ומאפשר מדידה אובייקטיבית של המרחק מהצדר עם היכולת לדמיין ולהימנע מכלי דם 24,25,26.

פרוטוקול זה יתאר הליך להשגת TBLC ממוקד בסביבה של מחלת ריאות פרנכימלית עבור חולים המסוגלים לסבול ולהפיק תועלת מההליך באמצעות המערכת האנדולומינלית של יונים בשילוב עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT במסגרת קלינית בהרדמה כללית. גישה רב-מודאלית זו מאפשרת דגימה מדויקת של תחומי עניין ממוקדים.

Protocol

הפרוטוקול המתואר במאמר זה מתאר פרקטיקה קלינית סטנדרטית. מועצת הביקורת המוסדית של המרכז הרפואי סאות'ווסטרן של אוניברסיטת טקסס אישרה את איסוף הנתונים הפרוספקטיבי של חולים שעברו ברונכוסקופיה סטנדרטית עם ssRAB (STU-2021-0346), והסכמה אישית מוותרת להכללה במסד הנתונים שלנו. הסכמה להליך שגרתי מתקבלת מהמטופל לפני ההליך. חולים שיש להם DPLD רדיוגרפי והם מועמדים מקובלים לביופסיה ברונכוסקופית מופנים להליך זה ^5,27. מטופלים מעל גיל 18 נחשבים כמסוגלים לעבור את ההליך על ידי הרופאים המפנים והמבצעים. קריטריוני ההדרה כוללים הפרעות דימום (INR >1.3 מוגבר, טרומבוציטופניה <100,000/μL), היפוקסיה עם אוקסימטריה של הדופק <90% על תוספת חמצן של 2 ליטר/דקה, יתר לחץ דם ריאתי (לחץ דם מערכתי מערכתי שנמדד באמצעות אקו לב >50 מ"מ כספית), או מחלת לב קשה. פרטי הציוד ששימש במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. תכנון טרום פרוצדורלי

1. העלה את חזה ה-CT הפרוסה הדקה של המטופל לתוכנת התכנון. התוכנה תיצור באופן אוטומטי שחזור תלת מימדי של דרכי הנשימה והריאות.
2. בחר מטרות בריאות לדגימה מוצעת במרחק של כ -10 מ"מ מהגבול הפלאורלי. הערה: זה עשוי להיות אזור של זכוכית טחונה, חדירה, נודולריות או פיברוזיס לאחר דיון עם הרופא המפנה, הרדיולוג או שיקול הדעת הקליני. ספרות קודמת שדווחה עבור נגעים ריאתיים היקפיים מראה תפוקה אבחנתית מוגברת אם אזור היעד הוא >2 ס"מ²⁸.
3. תכנן מסלול לכל אתר יעד.
   הערה: במקרה שהמסלול אינו אפשרי במהלך ההליך, שקול לתכנן מסלול משני.
4. סקור את התוכנית בכל שלוש תצוגות ה- CT (צירית, קורונלית וסגיטלית) וברונכוסקופיה וירטואלית (איור 1).
5. יצא את התוכנית למסוף הבקר.

2. הכנת המטופל

1. לגרום ולתחזק את המטופל תחת הרדמה כללית עם גודל מינימלי 8.0 צינור endotracheal לומן יחיד. השתמש בחסימה עצבית-שרירית ובהרדמה תוך ורידית מוחלטת עם פרוטוקולי הנשמה כדי להפחית את התפתחות אטלקטזיס²⁹.
   הערה: ניטור שיתוק מתבצע באמצעות בדיקת רכבת של ארבע עם מגרה עצבי היקפי²⁹.
2. תחוב את זרועות המטופל כדי לאפשר סיבוב מלא של זרוע C במהלך סיבוב CBCT.
3. מקם את המטופל ואת זרוע C כך שהאזור הממוקד עבור TBLC יהיה איזומרקטי על פלואורוסקופיה.

3. ברונכוסקופיה קונבנציונלית

1. הכנס את הברונכוסקופ האבחנתי או הטיפולי באמצעות מתאם ברונכוסקופ לצינור האנדוטרכאלי.
2. בצע בדיקת דרכי נשימה ומזער את היניקה כדי להפחית את התפתחות atelectasis³⁰.
3. הסר את הברונכוסקופ.

4. ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי

1. עגינה
   1. העבר את הברונכוסקופ הרובוטי למצב סמוך למטופל.
   2. עגנו את הזרוע הרובוטית באמצעות מתאם ברונכוסקופ מגנטי. הכנס את הצנתר ואת בדיקת הראייה לתוך הצינור האנדוטרכאלי.
2. הרשמה
   1. מקמו את הצנתר כך שהראייה הישירה תתאים לתמונת הברונכוסקופ הווירטואלית בקרינה.
   2. תמרן את הצנתר הרובוטי באמצעות גלגל גלילה וכדור מסלול בקונסולת הבקר לשני נתיבי האוויר הראשיים, ולאחר מכן לנתיבי האוויר העליונים והתחתונים הדו-צדדיים כדי לאסוף נתונים מדרכי הנשימה.
   3. השווה תמונות ברונכוסקופ וירטואליות לעומת תמונות ברונכוסקופ בפועל לאחר השלמת ההרשמה. אם מתגלה אי התאמה או סטייה משמעותית, בצע רישום מחדש; אחרת, קבל את הרישום.
3. ניווט
   1. תמרנו את הצנתר באמצעות גלגל הגלילה וכדור העקיבה בקונסולת הבקר דרך דרכי הנשימה אל נגע המטרה בעקבות המסלול המתוכנן.
   2. השתמש בתכונה "נתיב תצוגה מקדימה" כדי לעקוב אחר תמונות של דרכי הנשימה אם ניכרת סטייה (אי התאמה בין נתיבי האוויר הווירטואליים והממשיים).
4. השתמש בפלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT כדי לאשר מיקום.
   1. הסר את בדיקת הראייה כאשר הצנתר נמצא בטווח של 5-10 מ"מ מנגע המטרה.
   2. קדם את הגשושית r-EBUS עם סיבוב בדיקה תחת פלואורוסקופיה. התקדמו לגבול הפלאורלי (איור 2A).
   3. יש להחזיר את בדיקת r-EBUS תחת פלואורוסקופיה כ-10 מ"מ מהגבול הפלאורלי לאתר היעד הצפוי של הביופסיה. השתמש בבדיקת r-EBUS כדי לדמיין את אזור המטרה ולהעריך את הפרנכימה שמסביב וכל כלי דם באזור הביופסיה הפוטנציאלית. הסר את בדיקת r-EBUS.
   4. הכנס את ה-1.1 מ"מ למגע דרך הצנתר והרחב תחת פלואורוסקופיה לאזור היעד שנקבע מראש לביופסיה (איור 2B).
   5. בצע סיבוב CT של קרן חרוט לפי פרוטוקול ספציפי למערכת. ניתן להמשיך או להחזיק את האוורור לפי העדפת הספק באמצעות עצירת נשימה סופית עם שסתום הגבלת הלחץ המתכוונן של מכונת ההנשמה כך שיתאים ללחץ הסיום החיובי (PEEP) או לתמרון קיבולת חיונית.
      הערה: ספין CBCT יכול להתבצע עם הרחבה של בדיקת r-EBUS ללא סיבוב או cryoprobe 1.1 מ"מ באתר הביופסיה הצפוי.
   6. פענחו והשוו את ההדמיה התוך-פרוצדורתית לחזה ה-CT שלפני ההליך ותכננו לוודא שהקטטר נמצא במטרה. אם פלואורוסקופיה מוגברת זמינה ב-CBCT, פלחו את היעד להדמיה עם פלואורוסקופיה דו-ממדית במהלך הביופסיה (איור 3).
   7. כוונן את הצנתר בהתבסס על פלואורוסקופיה, CBCT ו- r-EBUS כדי להבטיח שהדגימה תתבצע במיקום המתאים.
   8. יש לחזור על CBCT לאחר התאמת הצנתר במידת הצורך.
5. דגימת רקמות
   1. ודא שהקריופרוב במגע 1.1 מ"מ נמצא במצב הביופסיה המתאים.
   2. לחץ על הדוושה כדי להפעיל את מחזור ההקפאה מ- 4 שניות ל- 6 שניות, ולאחר מכן משוך את הגשושית בתנועה אחת תוך המשך לחיצה על הדוושה.
   3. שחררו את הדוושה תוך כדי הנחת קצה הבדיקה עם ביופסיית רקמה בנתרן כלורי 0.9% או קיבוע לשחרור הביופסיה מהקצה.
   4. חזור על שלבים 4.5.1–4.5.3 כדי לבצע TBLC.
      הערה: המחברים בדרך כלל מבצעים 1-4 ביופסיות בכל אתר. במהלך תהליך הביופסיה, ניתן לכוונן את הצנתר מעט לפני כל ביופסיה כדי להבטיח רכישת רקמות נאותה; פעולה זו עשויה לדרוש חזרה על סיבובי CBCT או שימוש ב- r-EBUS כדי לאשר מיקום בשלב 4.4.
   5. לאחר הביופסיה הסופית, יש להזריק 1-2 מ"ל של מי מלח ואוויר רגילים במזרק נעילה של 10 מ"ל לתוך הצנתר כדי לנקות דם או הפרשות.
   6. הכנס את בדיקת הראייה כדי לראות את אתר הדגימה ומשוך את הצנתר באיטיות. אם יש עדות לדימום באמצעות ראייה ישירה או הסמקה על פלואורוסקופיה, אז להחדיר מקומי 1:10,000 אפינפרין 1 מ"ל, מלוחים קרים נוספים, או 50-100mg של חומצה טרנקסמית באמצעות מזרק Leuer lock. לאחר מכן, השאירו את הצנתר במקומו למשך 3-5 דקות לטמפונדה נוספת.
   7. חזור על שלב 4.5.6. אם אין עדות לדימום, יש להחזיר את הצנתר לקנה הנשימה.
   8. אם דימום משמעותי הוא ציין, ולאחר מכן להסיר את ברונכוסקופ רובוטי ופעל פרוטוקולים לניהול דימום iatrogenic לאחר ברונכוסקופיה גמישה³¹.
6. אתרי יעד נוספים: אם מתוכננים אתרי יעד נוספים לביופסיה, יש לחזור על שלבים 4.3-4.5.
7. לאחר סיום ברונכוסקופיה בסיוע רובוטי, יש לשלוף את הצנתר, לפתוח את המערכת הרובוטית ולצאת ממקומה.

5. ברונכוסקופיה קונבנציונלית

1. הכנס מחדש את הברונכוסקופ האבחנתי או הטיפולי דרך מתאם הברונכוסקופ לדרכי הנשימה לצורך בדיקה ויניקה של דרכי הנשימה.
2. אם מצוין שטיפה ברונכואלבאולרית, מקדמים את הברונכוסקופ לנתיב אוויר תת-סגמנטאלי שבו TBLC לא בוצע ליצירת טריז. להחדיר aliquots סדרתי של מלוחים נורמליים ולאחר מכן להחזיר באמצעות יניקה ידנית.

6. סיכום ההליך

1. הסר את הברונכוסקופ.
2. בצע פלואורוסקופיה או אולטרסאונד ממוקד⁵ כדי להעריך עבור pneumothorax. אם מזוהה דלקת ריאות, שקול מיקום של צינור חזה לעומת ניהול שמרני עם תצפית סדרתית בהתאם לגודל ולמצב הקליני של המטופל.
3. במידת הצורך, העבירו את דגימות ה-TBLC למיכל עם קיבוע אם הונחו תחילה בנתרן כלורי 0.9%.
4. הרדמה הפוכה, אקסטובט והעירו את המטופל.
5. להעביר את המטופל ליחידה לטיפול לאחר הרדמה.
6. בצע וסקור צילומי חזה לאחר ההליך (איור 4).

7. הליך מעקב לאחר

1. סקירת תוצאות הברונכוסקופיה בדיון רב-תחומי בהשתתפות רופאי ריאות מומחים במחלות ריאה אינטרסטיציאליות, רדיולוגים של בית החזה ופתולוגים של בית החזה כדי לקבוע תת-סוג של ILD.
2. לדון בתוצאות ועידת הברונכוסקופיה וה- MDD עם המטופל, כמו גם תוכניות לניהול ומעקב נוספים.

תוצאות

הטכניקה המתוארת מאפשרת קריוביופסיות ריאה טרנסברונכיאליות ממוקדות באמצעות RAB עם הנחיית פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CBCT. בהשוואה לברונכוסקופיה קונבנציונלית עם TBLC אקראי, טכניקה זו מאפשרת להתמקד באזורים ספציפיים של DPLD או PPL מעניינים תוך הערכת מבנים מסביב לפני ביופסיה. טכניקה...

Discussion

כתב יד זה מספק גישה מדורגת לביצוע RAB עם פלואורוסקופיה, r-EBUS ו- CT קרן חרוט להשגת TBLC ממוקד.

ישנם מספר שלבים קריטיים בפרוטוקול זה. ראשית, בחירת המטופל הכרחית כדי להבטיח שהמטופלים הם גם מועמדים מתאימים (הליך הביופסיה עשוי להשפיע ישירות על האבחנה והמשך הטיפול) וגם...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% normal saline, 1000 mL	Any make
10 mL Leuer lock syringes	Any make
20 mL slip tip syringes	Any make
Bronchoscope	Intuitive
Bronchoscope processor and video screens	Intuitive
Carbon dioxide gas tank
Cone beam computed tomography system with c-arm and controller console
Disposable valve for biopsy channel
Disposable valve for suction
ERBECRYO 2 1-pedal footswitch AP & IP X8 Equipment US	Erbe	20402-201
ERBECRYO 2 Cart	Erbe	20402-300
ERBECRYO 2 Cryosurgical unit	Erbe	10402-000
ERBECRYO 2 System	Erbe
Flexible Cryoprobe, OD 1.1 mm, L1.15 m with oversheath, OD 2.6 mm, L817 mm	Erbe	20402-401
Flexible gas hose; L 1m for Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2	Erbe	20410-004
Gas bottle adapter H; CO2; Pin index	Erbe	20410-011
Ion endoluminal system with robotic arm, controller console	Intuitive
Ion fully articulating catheter	Intuitive	490105
Ion instruments and accessories
Ion peripheral vision probe	Intuitive	490106
Laptop with PlanPoint planning software	Intuitive
Probe driving unit	Olympus	MAJ-1720
Radial EBUS Probe	Olympus	UM-S20-17S or UM-S20-20R-3
Radial endobronchial ultrasound system
Specimen containers with fixative per institution standards
Sterile disposable cups
Suction tubing
Topical 1:10,000 epinephrine, 10 mL
Topical tranexamic acid 1000mg, 10 mL
Universal ultrasound processor	Olympus	EU-ME2
Wire basket; 339 x 205 x 155 / 100 mm	Erbe	20180-010