Alla luce delle carenze della mastectomia endoscopica convenzionale con risparmio del capezzolo, qui introduciamo nuove tecniche, concetti e procedure chirurgiche dettagliate della mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione immediata del seno basata su protesi prepettorali. Una donna di 33 anni ha mostrato noduli mammari bilaterali all'ecografia classificati come BI-RADS 4 con noduli di dimensioni relativamente grandi. La conferma istopatologica attraverso la resezione mini-invasiva assistita da mammotome ha identificato un carcinoma duttale bilaterale in situ.
È stata eseguita una mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi prepettorali. L'ecografia ha mostrato noduli nella mammella sinistra a ore 6 e calcificazioni multiple nella mammella destra a ore 10. I risultati patologici preoperatori hanno indicato un carcinoma duttale mammario bilaterale in situ.
Segna la piega inferiore dell'ascella, il bordo del seno e la piega inframammoria del seno bilaterale. Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione tracheale. Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia bilaterali abdotte a 90 gradi.
Sterilizzare l'area chirurgica con disinfettante cutaneo povidone-iodopo. Avvolgere gli arti bilaterali con teli sterili e fissarli abdotti a 90 gradi. Utilizzare una siringa da un millilitro per estrarre l'iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio e la soluzione salina miscelata in un rapporto uno-uno per ottenere un volume totale di un millilitro per la formulazione del tracciante del linfonodo sentinella.
Iniettare il tracciante nel parenchima del quadrante superiore esterno della mammella in tre punti qualsiasi. Massaggiare per cinque minuti e attendere cinque minuti. Eseguire un'incisione ascellare curva di circa quattro centimetri lungo la linea segnata prima per completare l'SLNB sotto visione diretta.
La biopsia del linfonodo sentinella è l'esame per essere negativo mediante biopsia intraoperatoria in sezione congelata. Piegare il braccio del paziente sul lato operatorio e fissarlo alla rastrelliera per la testa. Cercare il bordo laterale del muscolo grande pettorale dall'incisione ascellare.
Sezionare lo spazio retromammario per due centimetri e il grasso sottocutaneo per tre centimetri sotto visione diretta. Inserire la protezione per ferite nell'incisione. Quindi connettiti con la porta singola a quattro trocar.
Collegare il trocar da 12 millimetri con un dispositivo pneumoperitoneale a pressione costante per costruire uno spazio di calpestio. La cavità dell'aria è mantenuta dall'applicazione di insufflazione di anidride carbonica a 8 millimetri di pressione del mercurio, flusso d'aria di 40 litri al minuto. Un endoscopio rigido con estremità obliqua di cinque millimetri di diametro con un angolo di visione di 30 gradi viene inserito attraverso il trocar da 10 millimetri.
Un gancio elettrico e una pinza laparoscopica vengono inseriti rispettivamente attraverso due trocar da 5 millimetri. Utilizzare i legamenti circum-mammari come confine della mammella, prestando attenzione all'esposizione e all'identificazione delle strutture legamentose. L'integrità del legamento può essere garantita dalla colorazione, dalla pressione delle dita e dalla sensazione di resistenza degli strumenti endoscopici.
Sezionare lo spazio retromammario sotto visione endoscopica utilizzando il gancio elettrico. Estendere questa dissezione superiormente al legamento succlavia, medialmente al legamento parasternale, inferiormente al solco sottomammario e lateralmente al bordo laterale della ghiandola mammaria. Questo caso è un carcinoma duttale in situ confermato prima dell'intervento.
Pertanto, la conservazione completa della fascia del grande pettorale viene somministrata intraoperatoriamente, sia per ridurre il trauma e il dolore, sia per consentire la fissazione delle reti alla fascia del grande pettorale, impedendo lo spostamento della protesi. Tirare la protezione per le ferite per raggiungere lo strato sottocutaneo. Seguire la sequenza di dissezione della suddivisione in zone.
La dissezione viene eseguita con il gancio elettrico nella seguente sequenza, fondamentalmente, quadrante superiore esterno, quadrante superiore interno, quadrante inferiore esterno, zona retro-capezzolo. Applicare le forbici endoscopiche per tagliare la radice del capezzolo, prevenendo la necrosi del complesso areolare-capezzolo. Viene prelevato un campione di biopsia tissutale dal margine posteriore del capezzolo per il sezionamento congelato intraoperatorio.
E nel quadrante inferiore. Utilizzare il gancio elettrico per dissociare con cautela il quadrante inferiore interno della ghiandola mammaria. Rimuovere i campioni di mammella intatti attraverso l'incisione ascellare.
La mammella controlaterale viene operata allo stesso modo. Irrigare la cavità dell'impianto con 2.000 millilitri di acqua distillata calda e sterile. Immergere la cavità dell'impianto con una soluzione di iodio povidone allo 0,45%-0,55% per 10 minuti.
Disinfettare la regione chirurgica e cambiare i guanti. Coprire completamente la protesi con due maglie. Suturare le reti con suture riassorbibili 3-0 e semplici suture interrotte per il fissaggio.
Inserire la protesi nella cavità dell'impianto. Posizionare un tubo di drenaggio su ciascuna delle pieghe sottomammarie e ascellari nello strato sottocutaneo. Mantenere sotto bassa aspirazione a pressione negativa.
Chiudere la ferita dell'incisione ascellare con punti di sutura riassorbibili 4-0. Tra giugno 2021 e ottobre 2022, una coorte di 10 pazienti con diagnosi di carcinoma mammario bilaterale o che necessitava di mastectomia profilattica controlaterale è stata sottoposta a mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi prepettorali. L'età media dei pazienti era di 42 anni con un indice di massa corporea medio di 22,12 chilogrammi/m quadrati.
La durata media della procedura chirurgica è stata di 4,25 ore e il volume medio di perdita di sangue intraoperatorio è stato di 33 millilitri. Il recupero postoperatorio di ciascun paziente è stato caratterizzato da un decorso tranquillo e privo di complicanze significative, e la durata tipica del ricovero postoperatorio è stata in media di 11 giorni. Successivamente, tutti i pazienti hanno ricevuto cure di follow-up regolari con appuntamenti programmati ogni tre mesi per i primi due anni dopo l'intervento chirurgico.
In particolare, i punteggi Harris di tre pazienti sono stati valutati come eccellenti, mentre sette pazienti hanno ricevuto una valutazione di buono. Hanno espresso universalmente soddisfazione per i risultati cosmetici postoperatori. L'esercizio di spostamento delle protesi mammarie è necessario per protesi lisce.
Traiamo la conclusione che questa procedura, che è un metodo sicuro e fattibile, è una scelta selezionata per le pazienti che sono giovani, hanno un carcinoma mammario bilaterale o richiedono una mastectomia profilattica controlaterale e hanno una forte richiesta di cosmesi e funzione fisica.
