Tendo em vista as deficiências da mastectomia convencional poupadora de mamilos endoscópica, apresentamos aqui novas técnicas, conceitos e procedimentos cirúrgicos detalhados da mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos por meio de uma única incisão axilar com reconstrução mamária imediata baseada em implante pré-peitoral. Uma mulher de 33 anos de idade apresentou nódulos mamários bilaterais na ultrassonografia categorizada como BI-RADS 4 com nódulos de tamanho relativamente grande. A confirmação histopatológica através da ressecção minimamente invasiva assistida por mamotomia identificou carcinoma ductal bilateral in situ.
Foi realizada mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos através de incisão axilar única com reconstrução mamária imediata baseada em implante pré-peitoral. A ultrassonografia mostrou nódulos na mama esquerda às seis horas e múltiplas calcificações na mama direita às 10 horas. O exame anatomopatológico pré-operatório indicava carcinoma ductal de mama in situ bilateral.
Marcar a prega inferior da axila, borda da mama e sulco inframamário das mamas bilaterais. Induzir anestesia geral e realizar intubação traqueal. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com os braços abduzidos a 90 graus bilateralmente.
Esterilizar a área cirúrgica com desinfetante cutâneo iodopovidona. Envolva os membros bilaterais com campos estéreis e fixe-os abduzidos a 90 graus. Use uma seringa de um mililitro para extrair a injeção de suspensão de nanopartículas de carbono e soro fisiológico misturado em uma proporção de um para atingir um volume total de um mililitro para a formulação do traçador do linfonodo sentinela.
Injetar o traçador no parênquima do quadrante superior externo da mama em três pontos. Massageie por cinco minutos e aguarde cinco minutos. Faça uma incisão axilar curva de aproximadamente quatro centímetros ao longo da linha marcada antes para completar a BLS sob visão direta.
A biópsia do linfonodo sentinela é negativa por biópsia por congelação intraoperatória. Dobre o braço do paciente no lado da operação e prenda-o ao rack principal. Buscar a borda lateral do músculo peitoral maior a partir da incisão axilar.
Dissecar o espaço retromamário por dois centímetros e a gordura subcutânea por três centímetros sob visão direta. Insira o protetor da ferida na incisão. Em seguida, conecte-se com a porta única de quatro trocartes.
Conecte o trocarte de 12 milímetros com um dispositivo pneumoperitoneal de pressão constante para construir um espaço de caminhada. A cavidade de ar é mantida pela aplicação de insuflação de dióxido de carbono a 8 milímetros de pressão de mercúrio, 40 litros por minuto de fluxo de ar. Um endoscópio rígido oblíquo medindo cinco milímetros de diâmetro com um ângulo de visão de 30 graus é inserido através do trocarte de 10 milímetros.
Um gancho elétrico e uma pinça de preensão laparoscópica são inseridos através de dois trocárteres de 5 milímetros, respectivamente. Utilizar os ligamentos circum-mamários como limite da mama, atentando para a exposição e identificação das estruturas ligamentares. A integridade do ligamento pode ser garantida pela coloração, pressão dos dedos e sensação de resistência dos instrumentos endoscópicos.
Dissecar o espaço retromamário sob visão endoscópica usando o gancho elétrico. Estender esta dissecção superiormente ao ligamento subclávio, medialmente ao ligamento paraesternal, inferiormente ao sulco inframamário e lateralmente à borda lateral da glândula mamária. Este caso é carcinoma ductal in situ confirmado no pré-operatório.
Portanto, a preservação completa da fáscia do peitoral maior é administrada no intraoperatório, tanto para reduzir o trauma e a dor quanto para permitir a fixação das telas à fáscia do peitoral maior, evitando o deslocamento da prótese. Puxe o protetor da ferida para alcançar a camada subcutânea. Siga a sequência de dissecação do zoneamento.
A dissecção é realizada com o gancho elétrico na seguinte sequência, basicamente, quadrante superior externo, quadrante superior interno, quadrante inferior externo, área retromamilar. Aplicar a tesoura endoscópica para cortar a raiz do mamilo, evitando a necrose do complexo areolopapilar. Um espécime de biópsia de tecido da margem posterior do mamilo é retirado para corte intraoperatório por congelação.
E no quadrante inferior. Utilize o gancho elétrico para dissociar cuidadosamente o quadrante inferior interno da glândula mamária. Remover os espécimes mamários intactos através da incisão axilar.
A mama contralateral é operada da mesma forma. Irrigar a cavidade do implante com 2.000 mililitros de água destilada morna e estéril. Mergulhe a cavidade do implante com solução de iodopovidona a 0,45% a 0,55% por 10 minutos.
Desinfetar a região cirúrgica e trocar luvas. Cubra totalmente a prótese com duas malhas. Sutura das telas com pontos absorvíveis 3-0 e suturas simples interrompidas para fixação.
Insira a prótese na cavidade do implante. Colocar um dreno em cada sulco inframamário e axila na camada subcutânea. Manter sob sucção de baixa pressão negativa.
Fechar a ferida axilar com pontos absorvíveis 4-0. Entre junho de 2021 e outubro de 2022, uma coorte de 10 pacientes diagnosticadas com câncer de mama bilateral ou que necessitavam de mastectomia profilática contralateral foi submetida à mastectomia endoscópica bilateral poupadora de mamilos por meio de uma única incisão axilar com reconstrução mamária imediata baseada em implante pré-peitoral. A média de idade dos pacientes foi de 42 anos, com índice de massa corporal médio de 22,12 quilogramas/m quadrados.
A duração média do procedimento cirúrgico foi de 4,25 horas, e o volume médio de perda sanguínea intraoperatória mediu 33 mililitros. A recuperação pós-operatória de cada paciente caracterizou-se por um curso sem intercorrências, sem complicações significativas, e o tempo típico de internação pós-operatória foi em média de 11 dias. Posteriormente, todos os pacientes receberam acompanhamento regular, com consultas agendadas a cada três meses durante os dois anos iniciais após a cirurgia.
Notavelmente, os escores de Harris de três pacientes foram classificados como excelentes, enquanto sete pacientes receberam uma classificação de bom. Expressaram universalmente satisfação com os resultados estéticos pós-operatórios. O exercício de deslocamento do implante mamário é necessário para implantes lisos.
Concluímos que este procedimento, que é um método seguro e viável, é uma escolha selecionada para pacientes jovens, com câncer de mama bilateral, que necessitam de mastectomia profilática contralateral e que têm uma forte demanda de cosmese e função física.
