Compte tenu des lacunes de la mastectomie endoscopique conventionnelle avec conservation du mamelon, nous présentons ici de nouvelles techniques, de nouveaux concepts et les procédures chirurgicales détaillées de la mastectomie endoscopique bilatérale avec conservation du mamelon via une seule incision axillaire avec reconstruction mammaire prépectorale immédiate par implant prépectoral. Une femme de 33 ans présentait des bosses mammaires bilatérales à l’échographie classée BI-RADS 4 avec des bosses relativement grandes. La confirmation histopathologique par résection mini-invasive assistée par Mammotome a permis d’identifier un carcinome canalaire bilatéral in situ.
Une mastectomie endoscopique bilatérale avec conservation du mamelon via une seule incision axillaire avec reconstruction mammaire prépectorale immédiate par implant a été réalisée. L’échographie a montré des nodules dans le sein gauche à six heures et de multiples calcifications dans le sein droit à 10 heures. Les résultats pathologiques préopératoires ont indiqué un carcinome canalaire mammaire bilatéral in situ.
Marquez le pli inférieur de l’aisselle, le bord du sein et le pli sous-mammaire des seins bilatéraux. Induire une anesthésie générale et effectuer une intubation trachéale. Placez le patient en position couchée avec les bras bilatéraux enlevés à 90 degrés.
Stériliser la zone chirurgicale avec un désinfectant cutané à la povidone iodée. Enveloppez les membres bilatéraux avec des champs stériles et fixez-les enlevés à 90 degrés. Utilisez une seringue d’un millilitre pour extraire l’injection de suspension de nanoparticules de carbone et une solution saline mélangée dans un rapport de un à un pour obtenir un volume total d’un millilitre pour la formulation du traceur du ganglion sentinelle.
Injectez le traceur dans le parenchyme du quadrant supérieur externe du sein en trois points quelconques. Massez pendant cinq minutes et attendez cinq minutes. Faites une incision axillaire incurvée d’environ quatre centimètres le long de la ligne marquée précédemment pour terminer la BGS en vision directe.
La biopsie du ganglion sentinelle est un examen négatif par biopsie peropératoire en coupe congelée. Pliez le bras du patient du côté de l’opération et fixez-le au porte-tête. Recherchez le bord latéral du muscle pectoral majeur à partir de l’incision axillaire.
Disséquez l’espace rétromammaire sur deux centimètres et la graisse sous-cutanée sur trois centimètres en vision directe. Insérez le protecteur de plaie dans l’incision. Connectez-vous ensuite avec le port simple à quatre trocarts.
Connectez le trocart de 12 millimètres à un appareil pneumopéritonéal à pression constante pour construire un espace de marche. La cavité d’air est maintenue par l’application d’une insufflation de dioxyde de carbone à 8 millimètres de pression de mercure, 40 litres par minute de débit d’air. Un endoscope rigide à extrémité oblique mesurant cinq millimètres de diamètre avec un angle de vision de 30 degrés est inséré à travers le trocart de 10 millimètres.
Un crochet électrique et une pince de préhension laparoscopique sont insérés dans deux trocarts de 5 millimètres, respectivement. Utilisez les ligaments circum-mammaires comme limite du sein, en faisant attention à l’exposition et à l’identification des structures ligamentaires. L’intégrité du ligament peut être assurée par la coloration, la pression des doigts et la sensation de résistance des instruments endoscopiques.
Disséquer l’espace rétromammaire sous vision endoscopique à l’aide du crochet électrique. Étendre cette dissection en haut du ligament sous-clavier, médialement au ligament parasternal, en dessous du pli sous-mammaire et latéralement au bord latéral de la glande mammaire. Il s’agit d’un carcinome canalaire in situ confirmé en préopératoire.
Par conséquent, la préservation complète du fascia grand pectoral est administrée en peropératoire, à la fois pour réduire les traumatismes et la douleur et pour permettre la fixation des mailles au fascia grand pectoral, empêchant ainsi le déplacement de la prothèse. Tirez sur le protecteur de plaie pour atteindre la couche sous-cutanée. Suivez la séquence de dissection de zonage.
La dissection est effectuée avec le crochet électrique dans l’ordre suivant, essentiellement le quadrant supérieur externe, le quadrant supérieur interne, le quadrant inférieur externe, la zone du mamelon rétro. Appliquez les ciseaux endoscopiques pour couper la racine du mamelon, empêchant ainsi la nécrose du complexe mamelon-aréolaire. Un échantillon de biopsie tissulaire du bord postérieur du mamelon est prélevé pour une coupe congelée peropératoire.
Et dans le quadrant inférieur. Utilisez le crochet électrique pour dissocier soigneusement le quadrant inférieur interne de la glande mammaire. Retirez les échantillons mammaires intacts par l’incision axillaire.
Le sein controlatéral est opéré de la même manière. Irriguez la cavité de l’implant avec 2 000 millilitres d’eau distillée tiède et stérile. Faire tremper la cavité de l’implant avec 0,45 % à 0,55 % de solution de povidone iodée pendant 10 minutes.
Désinfectez la région chirurgicale et changez de gants. Couvrez entièrement la prothèse avec deux mailles. Suturez les mailles avec des sutures résorbables 3-0 et de simples sutures interrompues pour la fixation.
Insérez la prothèse dans la cavité de l’implant. Placez un tube de drainage sur chacun des plis sous-mammaires et des aisselles de la couche sous-cutanée. Maintenir sous une aspiration à basse pression négative.
Fermez la plaie d’incision axillaire avec des sutures résorbables 4-0. Entre juin 2021 et octobre 2022, une cohorte de 10 patientes diagnostiquées avec un cancer du sein bilatéral ou nécessitant une mastectomie prophylactique controlatérale ont subi une mastectomie endoscopique bilatérale avec conservation du mamelon via une seule incision axillaire avec reconstruction mammaire prépectorale immédiate par implant prépectoral. L’âge moyen des patients était de 42 ans avec un indice de masse corporelle moyen de 22,12 kilogrammes/m carrés.
La durée moyenne de l’intervention chirurgicale était de 4,25 heures et le volume moyen de perte de sang peropératoire était de 33 millilitres. La récupération postopératoire de chaque patient a été caractérisée par une évolution sans incident et sans complications significatives, et la durée typique de l’hospitalisation postopératoire était en moyenne de 11 jours. Par la suite, tous les patients ont reçu des soins de suivi réguliers avec des rendez-vous tous les trois mois pendant les deux premières années suivant la chirurgie.
Notamment, les scores Harris de trois patients ont été jugés excellents, tandis que sept patients ont reçu une note de bon. Ils ont tous exprimé leur satisfaction quant aux résultats cosmétiques postopératoires. L’exercice de déplacement des implants mammaires est nécessaire pour les implants lisses.
Nous tirons la conclusion que cette procédure, qui est une méthode sûre et réalisable, est un choix de choix pour les patientes qui sont jeunes, atteintes d’un cancer du sein bilatéral ou qui ont besoin d’une mastectomie prophylactique controlatérale et qui ont une forte demande d’esthétique et de fonction physique.
