Efeitos clínicos da acupotomia guiada por ultrassom no tratamento da osteoartrite do joelho

Resumo

Este artigo apresenta o método de operação de acupotomia guiada por ultrassom para osteoartrite do joelho, que pode reduzir a espessura sinovial e melhorar a função articular do joelho. Tem as vantagens de alvo preciso, baixo risco de tratamento, poucas complicações e alta segurança.

Resumo

O protocolo aqui apresentado demonstra o método de operação da acupotomia guiada por ultrassom para osteoartrite do joelho (OAJ), incluindo recrutamento de pacientes, preparação pré-operatória, operação manual e cuidados pós-operatórios. O objetivo deste protocolo é aliviar a dor e melhorar a função do joelho em pacientes com OAJ. Um total de 60 pacientes com OAJ internados entre junho de 2022 e junho de 2023 foram tratados com acupotomia guiada por ultrassom. As alterações patológicas e os escores de função do joelho foram comparados antes e após o tratamento. Após 1 semana de tratamento, a espessura sinovial das bursas suprapatelares foi significativamente menor do que antes do tratamento (p < 0,05), o Hospital for Special Surgery Knee Score (HSS) foi significativamente maior do que antes do tratamento (p < 0,05), a escala visual analógica (VAS) foi significativamente menor do que as do grupo controle (p < 0,05) e o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) foram significativamente menores do que os do grupo controle (p < 0,05). Portanto, a acupotomia guiada por ultrassom para o tratamento da OAJ pode reduzir a espessura sinovial, aliviar a dor, melhorar a função articular do joelho e ter um efeito curativo notável.

Introdução

A osteoartrite do joelho (OAJ) é a doença degenerativa mais comum da articulação do joelho, causando dor no joelho, aumento ósseo, rigidez matinal, limitações de atividade do joelho e outros sintomas. Dor no joelho e função limitada são os principais fatores que afetam a vida diária e o trabalho em pacientes com OAJ. A maioria das pessoas com OAJ experimenta uma perda parcial ou total da capacidade de trabalho e autocuidado, que é a principal causa de incapacidade crônica¹. Dados epidemiológicos ^2,3 mostram que a prevalência de OAJ está positivamente correlacionada com a idade. Com o envelhecimento da população chinesa, a incidência de OAJ está aumentando a cada ano. Globalmente, aproximadamente 250 x 10⁶ pacientes têm osteoartrite, e sua incidência está aumentando anualmente. Em 2030, a osteoartrite será uma das principais causas de incapacidade⁴, com aproximadamente 85% dos casos de osteoartrite do joelho ^5,6, o que afeta seriamente a qualidade de vida dos pacientes e causa dor em sua vida e trabalho, levando a um pesado ônus econômico para o país e os indivíduos ^7,8. Portanto, encontrar tratamentos seguros e minimamente invasivos para pacientes com OAJ é uma área de intensa pesquisa em ortopedia.

Os principais tratamentos para OAJ incluem terapias conservadoras, como educação do paciente, ajustes no estilo de vida, fisioterapia, auxiliares ortopédicos e órteses, medicamentos e cirurgia. A grande maioria das cirurgias intra-joelho é realizada por meio de cirurgia artroscópica com pouco trauma e baixa taxa de infecção. No entanto, a cirurgia artroscópica ainda tem alguns efeitos traumáticos. Pacientes com OAJ frequentemente são submetidos à cirurgia após falha do tratamento conservador⁹.

A acupotomia é uma cirurgia menos invasiva que a artroscopia. A acupotomia pode ser realizada em conjunto com o tratamento conservador. A faca de agulha tem geralmente cerca de 10-15 cm de comprimento e 0,4-1,2 mm de diâmetro. A faca de agulha consiste em três partes: cabo, corpo da agulha e lâmina. A lâmina é fina e afiada. Sua largura é igual ao diâmetro do corpo da agulha. A acupotomia tradicional refere-se ao tratamento de pontos de dor do tendão por um cirurgião sob a condição de que a estrutura do tecido interno do corpo humano não possa ser observada diretamente; O tratamento intervencionista é realizado de acordo com sua própria experiência e conhecimento do tecido anatômico local, combinado com os sintomas e pontos sensíveis do paciente. Devido ao alto risco do procedimento, incluindo danos aos tecidos moles, nervos e vasos sanguíneos circundantes, infecção, efeitos incertos e a possibilidade de vários procedimentos, o uso da acupotomia tradicional é bastante limitado. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem, o uso da visualização tornou-se uma tendência em desenvolvimento na acupotomologia¹⁰ e ampliou a aplicação clínica da acupotomia. A ultrassonografia pode ser usada para visualizar lesões musculares e fasciais em tempo real, permitindo a identificação completa da anatomia relativa e das lesões^11,12, melhorando a precisão e a segurança da acupotomia¹³. Atualmente, é usado principalmente para tratar dores articulares no pescoço, ombro, cintura e perna^14,15. A acupotomia guiada por ultrassom tem as vantagens de ser uma terapia direcionada com precisão, baixo risco, poucas complicações e alta segurança. Portanto, este estudo avaliou a acupotomia guiada por ultrassom como uma nova abordagem terapêutica para OAJ.

Protocolo

Todos os pacientes com OAJ foram avaliados no ambulatório do Departamento de Reabilitação da MTC do Hospital Guangming da Nova Área de Xangai Pudong, de junho de 2022 a junho de 2023, totalizando 60 casos. Este estudo foi aprovado pelo comitê de revisão ética do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Guangming da Nova Área de Xangai Pudong (número de ética: GMEC-KY-2020034). Os médicos informaram os pacientes e suas famílias sobre o significado clínico, riscos e requisitos de acompanhamento do estudo. Os pacientes foram incluídos no estudo após a obtenção e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido dos pacientes ou de suas famílias. O cirurgião estava familiarizado com a anatomia da articulação do joelho e o tratamento da acupotomia.

1. Recrutamento de pacientes

1. Critérios diagnósticos
   1. Use os seguintes critérios diagnósticos para diagnosticar a osteoartrite do joelho, de acordo com as diretrizes da Sociedade Chinesa de Osteologia para o diagnóstico e tratamento da osteoartrite (GDTO)¹⁶. Verifique se há dor no joelho afetado no último mês e, se houver dois dos quatro critérios a seguir, diagnostice como osteoartrite do joelho: (1) radiografias (em pé ou com sustentação de peso) mostrando estreitamento do espaço articular, formação de osteófitos na margem articular, osteoesclerose subcondral ou alteração cística; (2) idade ≥ 60 anos; (3) rigidez matinal de ≤ 30 min; (4) som de trituração óssea durante a atividade.
2. Critérios de inclusão
   1. Use os seguintes critérios de inclusão para inscrever pacientes neste estudo: (1) estar em conformidade com os critérios diagnósticos de OAJ; (2) idade entre 40-75 anos; (3) índice de massa corporal ≤ 25 kg/^m2; (4) ausência de disfunção cognitiva; (5) nenhuma cirurgia prévia no joelho ou acupotomia dentro de 1 mês; (6) compreende o conteúdo relevante do estudo em detalhes e tem boa conformidade médica e um alto grau de cooperação; (7) concordar e assinar o consentimento informado.
3. Critérios de exclusão
   1. Use os seguintes critérios de exclusão para não incluir pacientes neste estudo: (1) mulheres grávidas e lactantes; (2) pacientes com infecção e necrose muscular ou abscesso profundo no local do tratamento (joelho); (3) pacientes com história de desmaios com o uso de agulhas; (4) pacientes com ruptura grave do menisco, ruptura do ligamento cruzado anterior ou posterior, lesão do ligamento colateral medial ou lateral; (5) pacientes com dor articular no joelho causada por doenças neurológicas; (6) pacientes com doença cardiovascular grave, hepática, renal ou do sistema hematopoiético; (7) pacientes recebendo outras opções de tratamento; (8) alergia ao cloridrato de lidocaína; (9) pacientes que não desejam ser acompanhados.
4. Critérios de abandono
   1. Use os seguintes critérios de saída para permitir o abandono do paciente neste estudo: (1) desistência voluntária pelo paciente; (2) ocorrência de outras complicações.

2. Tratamento de acupotomia

1. Preparo pré-operatório
   1. Preparação do material (Figura 1): esterilizar copos plásticos médicos descartáveis, pinças, bolas de algodão absorventes, curativo autoadesivo, instrumentos ultrassônicos (sistema de ultrassom colorido portátil), acoplador de ultrassom estéril, capa protetora estéril para sonda, faca de agulha estéril pequena descartável de 40 mm, caneta marcadora, máscara médica descartável, chapéu de higiene, desinfetante cutâneo tipo II, toalha estéril descartável, cloridrato de lidocaína a 2%, água estéril para injeção, Seringa estéril descartável de 10 mL, agulha estéril para injeção e luvas cirúrgicas de borracha.
   2. Local de operação: Prepare uma sala de tratamento com recursos de desinfetante de ar.
   3. Verifique as informações do paciente: verifique todas as informações básicas do paciente, como nome, idade e local de tratamento. Explique o procedimento de terapia com faca de agulha, incluindo os possíveis riscos e benefícios do tratamento. Certifique-se de que o paciente entenda o tratamento com faca de agulha e permaneça relaxado durante o procedimento.
   4. Posição do paciente: Peça ao paciente para se deitar em decúbito dorsal, com a articulação do joelho afetada totalmente exposta e um travesseiro fino colocado sob a articulação do joelho afetado para colocar a articulação em um estado relaxado. Abduza ligeiramente o joelho contralateral, proporcionando mais espaço para o cirurgião.
2. Posicionamento (Figura 2)
   1. Posicionamento dos pontos de sensibilidade: Marque o ponto onde ocorreu dor significativa na articulação do joelho afetada devido à pressão do dedo do operador, como o ligamento colateral fibular e o ponto da banda iliotibial, o ponto do retináculo lateral da patela, o tendão do quadríceps e o ponto da bursa suprapatelar, o ponto do retináculo medial da patela, o ponto do ligamento colateral tibial, o ponto da bursa da pata de ganso.
   2. Posicionamento do ultrassom¹⁷: Use a sonda de ultrassom (frequência 8-15 MHz, profundidade 1-4 cm) para escanear ao longo do eixo curto e longo do tendão do quadríceps, o eixo longo do ligamento colateral tibial do joelho, o eixo longo do ligamento colateral fibular do joelho, o eixo longo do tendão patelar e o ponto de sensibilidade. Marque os pontos de espessamento local, eco reduzido e perda de estrutura lamelar na ultrassonografia na superfície corporal.
3. Etapas operatórias (Figura 3)
   1. Após procedimentos assépticos, use máscaras, chapéus e luvas estéreis.
   2. Peça ao assistente cirúrgico para abrir um frasco de 5 mL de lidocaína a 2% e 5 mL de água estéril. Coloque uma seringa de 10 mL, uma agulha de 25G e uma faca de agulha pequena estéril descartável de 40 mm em um copo de plástico estéril.
   3. Peça ao assistente cirúrgico para usar bolas de algodão e desinfetante de pele tipo II para desinfetar a área de 15 cm ao redor do ponto marcado no joelho. Coloque uma toalha estéril de forma que o ponto de marca fique no meio da toalha estéril.
   4. Extraia 5 mL de lidocaína a 2% e 5 mL de água estéril com uma seringa de 10 mL para preparar 10 mL de solução de lidocaína a 1%. Substitua a agulha 22G por uma agulha 25G (usando uma agulha mais fina para controle da dor).
   5. Coloque a tampa protetora estéril sobre a sonda. Segure a sonda de ultrassom na mão esquerda e a seringa na mão direita. Faça a extrusão do gel ultrassônico estéril e aplique-o na sonda.
      NOTA: O assistente cirúrgico auxilia o cirurgião com isso.
   6. Coloque a sonda na posição marcada. Confirme o alvo na imagem de ultrassom. Insira a agulha da seringa na pele do lado da sonda, de modo a que a agulha da seringa e o alvo fiquem no mesmo campo de visão. Certifique-se de que nenhum sangue retorne após a aspiração. Injete em cada alvo 1-2 mL de solução de trabalho de lidocaína a 1%.
   7. Segure a faca da agulha com a mão direita. Insira a faca da agulha no local da injeção de lidocaína. A direção de inserção da faca da agulha é paralela à direção das fibras musculares e ligamentares para evitar o corte das fibras musculares e ligamentares. Certifique-se de que a faca da agulha e o alvo estejam no mesmo campo de visão. Evite tocar nos vasos sanguíneos e nervos.
   8. Faça uma incisão longitudinal, remoção e liberação da adesão¹⁸. O paciente sentirá dor e dor locais, e o cirurgião sentirá resistência sob a agulha da faca. Remova a agulha da faca quando o cirurgião sentir uma sensação de frouxidão sob a faca.
4. Cuidados pós-operatórios (Figura 3)
   1. Pressione o local da injeção com uma bola de algodão estéril seca por 1 min. Cubra a área cirúrgica com um curativo autoadesivo estéril. Ajude o paciente a se vestir e sair da sala de cirurgia.
   2. Peça ao paciente para sentar-se em silêncio na porta da sala de cirurgia por aproximadamente 15 minutos para evitar desconforto pós-operatório. Solicitar ao paciente que retire o curativo após 24 h e evitar o contato com a água por 3 dias para evitar infecção¹⁹.
5. Realize acupotomia guiada por ultrassom uma vez por semana para um total de três tratamentos de acupotomia.

3. Avaliação de acompanhamento

1. Parâmetros para avaliação 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22
   1. Use a espessura sinovial das bursas suprapatelares, a escala visual analógica (VAS), o Hospital for Special Surgery Knee Score (HSS) e o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) para avaliar o resultado. Faça medições antes do tratamento e 1 semana após a conclusão dos 3 tratamentos.
2. Avaliação baseada em ultrassom
   1. Use o ultrassom para medir a espessura da membrana sinovial das bursas suprapatelares.
   2. Pressione o botão Liga / Desliga para ligar a máquina de ultrassom. Pressione o botão Paciente , clique em Novo Paciente e digite o nome do paciente.
   3. Peça ao paciente para deitar em decúbito dorsal. Coloque um travesseiro fino sob a fossa poplítea da articulação do joelho afetada para expô-la totalmente.
   4. Use a extremidade da cabeça da sonda para encontrar a borda superior da patela. Coloque a extremidade da cauda no tendão do quadríceps. Ajuste a direção da sonda. Certifique-se de que o feixe acústico seja perpendicular ao tendão e localizado na membrana sinovial das bursas suprapatelares.
   5. Pressione o botão Congelar para salvar a imagem do ultrassom. Pressione o botão Calibrador para testar a espessura sinovial da bursa suprapatelar. Registre os resultados da medição.

4. Análise estatística

1. Use um software de análise estatística. Expresse os dados de medição como média ± desvio padrão (DP). Use um teste T para comparar as diferenças antes e depois do tratamento. Considere p <0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

Durante o estudo, um paciente recebeu outros tratamentos adicionais (injeção intra-articular de esteróides) devido ao aumento da dor. Em um paciente, a espessura sinovial das bursas suprapatelares não pôde ser detectada na ultrassonografia. Um paciente desenvolveu inchaço e estase subcutânea ao redor da ferida após o tratamento, que melhorou após a aplicação de gelo sem afetar o tratamento normal e o acompanhamento. Dois pacientes encerraram o experimento e os 58 pacientes restantes foram incluídos na anális...

Discussão

Existem três aspectos do procedimento de tratamento que precisam de atenção especial. A primeira é a localização do ponto de sensibilidade. A superfície da articulação total do joelho deve ser pressionada para marcar a localização da resposta à dor do paciente por meio da queixa do paciente e da palpação do médico. O ligamento colateral fibular e o ponto da banda iliotibial, o ponto do retináculo lateral da patela, o tendão do quadríceps e o ponto da bursa suprapatelar, o ponto do retináculo medial da ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable sterile injection needle	Shanghai Mishava Medical Industry Co., Ltd	601900973	Type specification:0.5 x 38 RWLB
Disposable medical mask	Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., LTD	20162140493	Type specification: 17.5 x 9.5cm
Disposable sterile small needle-knife	Wujiang Yunlong Medical equipment Co., Ltd	PR-4040	Type specification:40 mm x 40 mm
Disposable sterile syringe	Shandong Weigo Group Medical polymer Products Co., Ltd	601909174	Type specification:10 mL
Disposable sterile towel	Xinxiang Huakang Medical Material Co., LT	20182140517	Type specification: 80x100cm
Hygiene hat	Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., LTD	20150071	Type specification: 21x14cm
Lidocaine hydrochloride	Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	6904996104121	Type specification:5 mL
Marker pen	Zebra Trading (Shenzhen) Co., Ltd	4901681518111	Type specification:1.0 mm/0.5 mm
Sterile absorbent cotton ball	Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd	601905637	Type specification:0.3  25 g
Sterile disposable medical plastic cup	Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd	709008633	Type specification:Waist-shaped disc
Sterile dressing block	Ningbo Haishu Shenyuan Medical Materials Co.,  Ltd	601909470	Type specification:7.5 cm x 7.5 cm x 8 floors
Sterile medical tweezers	Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co.,Ltd	603917444	Type specification:Small size
Sterile protective cover for probe	Yangzhou Puen Medical Technology Co., LTD	20200046	Type specifications: 20x150cm
Sterile rubber surgical gloves	Guilin Hengbao health protection Co.,  Ltd	6971787071320	Type specification:6.5
Sterile self-adhesive dressing	Shanghai ISO Medical Products Co., Ltd	601909414	Type specification:10 cm x 15 cm
Sterile ultrasonic coupler	Jiangsu Huadong Medical Equipment Industrial Co., LTD	6972830280430	Type Specifications: 20g
Sterile water for injection	Shanghai Xinyi Jinzhu Pharmaceutical Co., Ltd	6938493300953	Type specification:5 mL
Type II skin disinfectant	Shanghai Likang Disinfection high-tech Co., Ltd	6909157000359	Type specification:500 mL/ bottle
Ultrasound	Suzhou Daer Medical Equipment Co., Ltd	100018857	uSmart3300 portable color ultrasound system