Rotazione della lente intraoculare per prevenire l'opacizzazione capsulare posteriore negli interventi di cataratta

Riepilogo

Il presente protocollo descrive la rimozione delle cellule epiteliali residue mediante rotazione della lente intraoculare nella chirurgia della cataratta extracapsulare senza strumenti aggiuntivi per prevenire l'opacizzazione capsulare posteriore.

Abstract

L'opacizzazione della capsula posteriore (PCO) è una complicanza postoperatoria comune della chirurgia della cataratta extracapsulare, causata dalla proliferazione e dalla migrazione delle cellule epiteliali del cristallino e può influenzare in modo significativo i risultati visivi a lungo termine. Il trattamento più efficace per la PCO è la capsulotomia laser con granato di ittrio e alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG); tuttavia, questo trattamento è associato a complicanze del segmento posteriore e può interrompere la stabilità del sacco capsulare, influenzando la posizione e la funzione delle lenti intraoculari trifocali o toriche (IOL). I progressi nelle procedure chirurgiche, nella progettazione delle IOL e nella farmacia hanno ridotto il tasso di PCO negli ultimi anni, concentrandosi sull'inibizione delle cellule epiteliali del cristallino proliferativo (LEC). Questo protocollo mirava a eliminare i LEC in modo più completo durante la facoemulsificazione e l'impianto di IOL. Le prime fasi, tra cui l'incisione corneale chiara, la capsuloressi circolare continua, l'idrodissezione, l'idrodelineazione e la facoemulsificazione, sono state completate come procedure convenzionali. Dopo aver posizionato la IOL nella sacca capsulare, è stata eseguita una rotazione della IOL di almeno 360° utilizzando una punta di irrigazione/aspirazione o un gancio, con una leggera sollecitazione sulla capsula posteriore. Alcuni residui si sono verificati nella sacca capsulare originariamente trasparente dopo la rotazione delle IOL. Successivamente, questi materiali e il viscoelastico sono stati completamente eliminati utilizzando un sistema di irrigazione/aspirazione. Una capsula posteriore trasparente è stata osservata dopo l'intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a questo metodo. Questo metodo di rotazione delle IOL è un modo semplice, efficace e sicuro per prevenire la PCO eliminando i LEC residui e può essere eseguito senza strumenti o competenze aggiuntive.

Introduzione

La cataratta è la causa più comune di cecità in tutto il mondo, caratterizzata da un opacizzazione del cristallino. L'unico mezzo per trattare la cataratta è l'intervento chirurgico rimuovendo il cristallino opaco, che ripristina un'elevata qualità visiva. Tuttavia, una riduzione secondaria della qualità visiva, definita opacizzazione della capsula posteriore (PCO), si sviluppa nel 20%-40% dei pazienti entro 2-5 anni dall'intervento chirurgico¹. Questo articolo introduce un metodo per rimuovere ulteriormente le cellule epiteliali residue del cristallino (LEC) rimaste nel sacco capsulare nella chirurgia della cataratta ruotando la lente intraoculare (IOL) per prevenire la PCO.

La PCO è un processo causato dai LEC, che vengono inevitabilmente lasciati nel sacco capsulare in seguito all'intervento di cataratta e quindi iniziano a proliferare e migrare². Durante la facoemulsificazione, una borsa capsulare è generata dalla capsuloressi curvilinea continua nella capsula anteriore, che comprende una parte della capsula anteriore, la capsula equatoriale e l'intera capsula posteriore ^2,3. Nella maggior parte dei pazienti, una IOL viene impiantata nel sacco capsulare. Una sacca capsulare trasparente, in particolare la capsula posteriore, consente alla luce di trasmettersi negli occhi, il che è necessario per una buona qualità visiva postoperatoria⁴. Una parte dei LEC è di solito ancora attaccata alla sacca capsulare. Come reazione al trauma chirurgico e risposta da corpo estraneo alle IOL, le cellule epiteliali residue iniziano a proliferare e occupano prima la parte rimanente della capsula anteriore, e poi tutte le superfici disponibili, compresa la superficie della IOL e, soprattutto, la capsula posteriore precedentemente acellulare⁴. Successivamente, le cellule continuano a dividersi, coprendo infine l'intera capsula posteriore e influenzando l'asse visivo. I seguenti cambiamenti, tra cui la fibrosi e la forma rigenerativa⁵, possono causare una significativa compromissione della vista⁶.

La PCO che colpisce l'acuità visiva può essere trattata con capsulotomia della capsula posteriore, di solito con un laser al granato di ittrio e alluminio drogato con neodimio (Nd:YAG) e talvolta con una procedura chirurgica⁴. Studi recenti riportano che l'incidenza della capsulotomia Nd:YAG per il trattamento della PCO a 3 anni dall'intervento chirurgico è compresa tra il 5% e il 20%^7,8. Tuttavia, questa procedura può rompere la normale morfologia capsulare posteriore e raggrinzire la capsula posteriore, influenzando così probabilmente la posizione delle IOL, il che è sfavorevole all'esito visivo a lungo termine delle IOL, in particolare delle IOL multifocali, e delle IOL toriche⁶. I progressi nelle procedure chirurgiche, nella progettazione delle IOL, nell'inibizione farmacologica della proliferazione dei LEC e nell'induzione dell'apoptosi dei LEC sono stati confermati utili nella prevenzione della PCO, la maggior parte dei quali ha come bersaglio i LEC⁹.

I LEC sono normalmente distribuiti sul lato interno della capsula anteriore del cristallino in forma monostrato¹. I LEC distribuiti nell'area intorno alla lente equatoriale sono il sito naturale di divisione, noto come zona germinativa, mentre le cellule in divisione si osservano anche sulla capsula anteriore^10,11. È stato anche dimostrato che le cellule equatoriali possono proliferare e migrare nella capsula posteriore¹². I LEC residui nella sacca capsulare sono responsabili della PCO. Se i LEC nella zona germinativa vengono eliminati il più possibile durante l'intervento di cataratta, la possibilità che si verifichi la PCO dopo l'intervento diminuisce di conseguenza. Per quanto ne sappiamo, la facoemulsificazione di routine non include una procedura per rimuovere i LEC equatoriali. In uno studio in India, l'autore ha proposto che la rotazione della IOL da parte di un gancio Sinskey¹³ nel sacco capsulare diminuisca il tasso di capsulotomia PCO e Nd:YAG.

Qui, abbiamo introdotto un metodo che consiste nella rotazione della IOL utilizzando una punta di irrigazione/aspirazione (I/A) nella sacca capsulare per prevenire la PCO negli interventi di cataratta. Il razionale di questo metodo si basa sul contatto meccanico tra la IOL e la sacca capsulare, in particolare l'area equatoriale, per rimuovere i LEC residui. Rispetto al trattamento della PCO con capsulotomia Nd:YAG, la prevenzione della PCO mantiene l'integrità della capsula posteriore e la corretta posizione delle IOL. Inoltre, questo metodo è conveniente e non richiede strumenti aggiuntivi, il che vale per la facoemulsificazione della cataratta e l'impianto di IOL. A differenza della lucidatura della capsula anteriore, che viene condotta utilizzando una punta I/A nella modalità di lucidatura del sistema faco ^6,14, la rotazione della IOL viene condotta dopo l'impianto della IOL e si suppone che rimuova ulteriormente la materia del cristallino visibile (corteccia) e le cellule.

Protocollo

Questo studio ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board del Terzo Ospedale dell'Università di Pechino. Va notato che la nuova procedura qui è la fase di rotazione della IOL. I criteri di inclusione sono i pazienti con cataratta di età superiore ai 50 anni disposti a sottoporsi a un intervento di cataratta presso il Terzo Ospedale dell'Università di Pechino. I criteri di esclusione sono la presenza di patologie oculari che possono compromettere la stabilità del sospensorio e del sacco capsulare, come la miopia patologica, il glaucoma, la sindrome da pseudoesfoliazione, l'uveite, la sublussazione del cristallino tra cui la sindrome di Marfan, la sindrome di Marchesani e l'omocistinuria.

1. Preparazione all'intervento chirurgico

1. Preparazione del paziente
   1. Utilizzare collirio di levofloxacina allo 0,5% quattro volte al giorno 3 giorni prima dell'intervento. Somministrare colliri anestetici topici di ossibuprocaina cloridrato allo 0,4% tre volte ogni 5 minuti prima dell'intervento chirurgico (vedere Tabella dei materiali).
      NOTA: Le pupille dei pazienti si dilatano con colliri composti a tropicamide (0,5% tropicamide e 0,5% fenilefrina cloridrato) 1 ora prima dell'intervento.
2. Impostazioni dell'attrezzatura
   1. Assicurarsi che le seguenti impostazioni per il sistema del dispositivo di facoemulsificazione (vedi Tabella dei materiali): 30%-95% di taglio torsionale del nucleo, altezza della bottiglia di 90 cm, vuoto di 260-450 mm Hg e portata di aspirazione di 36 cc/min.

2. Rotazione con sistema di irrigazione e aspirazione (I/A)

1. Incisione corneale
   1. Praticare un'incisione limbare di 3,2 mm nel meridiano più ripido utilizzando una lama a fessura da 3,2 mm (vedi Tabella dei materiali). È preferibile un'incisione corneale multiplanare a forma di "Z". Innanzitutto, creare un solco profondo 0,3 mm perpendicolare alla superficie corneale e inserire la lama nel solco con la punta tangenzialmente diretta alla superficie corneale, creando così un tunnel attraverso la cornea trasparente nella camera anteriore.
   2. Creare un'incisione secondaria di 0,8 mm a 90° in senso antiorario utilizzando un coltello microvitreoretinico (MVR) con porta laterale da 20 G (vedi Tabella dei materiali).
2. Facoemulsificazione
   1. Aprire la capsula con una capsuloressi curvilinea continua utilizzando la pinza per capsuloressi Utrata (vedi Tabella dei materiali) in condizioni viscoelastiche.
   2. Eseguire l'idrodissezione corticale posizionando una cannula con punta smussata con soluzione salina bilanciata (BSS) sotto il lembo della capsula anteriore, sollevando con cautela il capsulare e iniettando BSS in direzione radiale, per separare la corteccia dalla capsula posteriore.
   3. Eseguire l'idrodelineazione iniettando BSS nella sostanza del nucleo per separare il nucleo più duro dal nucleo periferico più morbido.
   4. In modalità "chop", seppellire la punta del faco al centro del nucleo e inserire la punta del faco (vedi Tabella dei materiali) sotto il lembo della capsula anteriore, rompendo il nucleo in due pezzi usando il gancio Sinskey (vedi Tabella dei materiali). Ripetere questo passaggio per creare più piccoli cunei del nucleo per la facoemulsificazione.
3. Irrigazione e aspirazione (I/A)
   1. Modulare la macchina in modalità "corteccia". Utilizzare la punta I/A (vedere la tabella dei materiali) per eseguire la pulizia corticale. Rimuovere l'epinucleo molle e il materiale corticale periferico.
4. Inserimento di IOL
   1. Riempire la sacca della capsula e la camera anteriore con viscoelastici (vedere la tabella dei materiali). Caricare una IOL pieghevole in un unico pezzo (vedere la tabella dei materiali) in una cartuccia iniettore preriempita con viscoelastico.
   2. Introdurre la punta dell'iniettore attraverso l'incisione e inserire la IOL spingendo la coda dell'iniettore, con il feedback aptico anteriore che si diffonde nella sacca capsulare. Posizionare il feedback aptico posteriore sotto la capsula anteriore utilizzando la punta dell'iniettore.
5. Rotazione della IOL e rimozione del viscoelastico
   1. Utilizzare la punta I/A per rimuovere il viscoelastico dalla camera anteriore. Durante questa procedura, ruotare la IOL in senso orario di almeno 360° utilizzando la punta I/A con una leggera pressione posteriore.
   2. Aspirare i frammenti residui e viscoelastici nella sacca capsulare inserendo la punta di I/A dietro la parte ottica della IOL.

3. Rotazione con ganci IOL

1. I passaggi che precedono l'inserimento della IOL sono gli stessi dei primi quattro passaggi (2.1-2.4) di cui sopra. In questo metodo, dopo aver inserito la IOL nella sacca capsulare, utilizzare un gancio Fenzl (vedi Tabella dei materiali) per ruotare la IOL in senso orario di almeno 360° e far scorrere la IOL nella sacca capsulare da un lato all'altro, esercitando allo stesso tempo una leggera pressione sulla capsula posteriore.

4. Procedure di follow-up

1. Instillare BSS dall'incisione della paracentesi utilizzando una cannula con punta smussata per riformare la camera anteriore.
2. Iniettare BSS in entrambi i lati dell'incisione del tunnel corneale. Se l'incisione perde, la ferita deve essere suturata con una sutura di nylon 10-0.

Risultati

Dopo la fase I/A si è formata una sacca capsulare trasparente (Figura 1A). Tuttavia, sono stati osservati alcuni frammenti corticali nella sacca capsulare dopo aver ruotato e lucidato la IOL (Figura 1B).

Questo processo può essere eseguito anche utilizzando un gancio. Allo stesso modo, la capsula posteriore era trasparente dopo la lucidatura capsulare con la punta I/A (Figura 2A). Attraverso la rotazion...

Discussione

Ci sono alcuni vantaggi in questo metodo. In primo luogo, i LEC residui nella sacca della capsula sono stati ulteriormente ridotti, in particolare quelli nell'area equatoriale, e la possibilità di insorgenza di PCO è stata ridotta razionalmente. In secondo luogo, una ridotta possibilità di PCO significa un tasso inferiore di trattamento laser Nd:YAG, offrendo l'opportunità di mantenere l'integrità della sacca della capsula e le posizioni e le funzioni efficaci della lente. In terzo luogo, questo metodo può essere o...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G Sideport MVR Knife	BVI	378231	To make corneal incision
3.2 mm Slit Blade	BVI	378232	To make corneal incision
Balanced salt solution	Xingqi	H19991142	Compound electrolyte intraocular irrigating solution
Centurion vision system	Alcon Laboratories	8065753057	The Centurion Vision System is indicated for emulsification, separation, irrigation, and aspiration of cataracts, residual cortical material and lens epithelial cells, vitreous aspiration and cutting associated with anterior vitrectomy, bipolar coagulation, and intraocular lens injection.
Compound tropicamide eye drops	Xingqi	Zhuobian	To dilate the pupils before the surgery
Disposable sterile irrigator	WEGO	100038404339	To complete hydrodissection and hydrodelineation
Fenzl lens insertion hook and manipulator	Belleif	IF-8100	IOL positioning hook
Levofloxacin eye drops	Santen	Cravit	To prevent ocular infection before the surgery
Mini-flared Kelman tip 30DG	Alcon Laboratories	8065750852	To complete phacoemulsification
One piece intraocular Lens	Zeiss	AT TORBI 709M	Intraocular lens
Oxybuprocaine hydrochloride	Santen	Benoxil	Topical anesthesia
Phaco handpiece	Alcon Laboratories	8065751761	To complete phacoemulsification
Sinskey hook	Belleif	IF-8013	For chop
Ultraflow II I/A tip	Alcon Laboratories	8065751795	To complete irrigation and aspiration
Utrata capsulorhexis forceps	Belleif	IF-3003C	To complete continuous circular capsulorhexis
Viscoelastics/Medical sodium hyaluronate gel	Bausch&lomb	iviz	Maintaining the anterior chamber and capsular bag