Un approccio alla valutazione ecografica point-of-care dell'aorta addominale

Riepilogo

Questo protocollo esamina i passaggi per l'imaging dell'aorta addominale con l'ecografia point-of-care. Discutiamo dell'acquisizione delle immagini, della risoluzione dei problemi delle insidie e degli artefatti dell'imaging e del riconoscimento della patologia dell'aorta addominale pericolosa per la vita.

Abstract

I disturbi dell'aorta addominale, tra cui aneurismi e dissezioni, hanno tassi potenzialmente elevati di morbilità e mortalità. Mentre la tomografia computerizzata (TC) è l'attuale gold standard per l'imaging dell'aorta addominale, il processo di ottenimento di una TC può richiedere molto tempo, richiede l'uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa e comporta l'esposizione a radiazioni ionizzanti. L'ecografia point-of-care (POCUS) può essere eseguita al letto del paziente e ha un'eccellente sensibilità e specificità per la diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale e un'eccellente specificità per la diagnosi di dissezione dell'aorta addominale. Inoltre, POCUS non è invasivo, è economico, non contiene radiazioni ionizzanti, non richiede alcun mezzo di contrasto per via endovenosa e può essere eseguito senza prelevare il paziente da un'area di terapia intensiva. Lo screening per l'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) può essere eseguito anche nelle strutture di assistenza primaria.

Questo articolo esaminerà l'approccio al POCUS dell'aorta addominale per valutare tale patologia critica. In questo articolo, esamineremo l'anatomia ecografica dell'aorta addominale e la scelta della sonda ecografica, la descrizione dell'acquisizione dell'immagine POCUS e alcune perle e insidie dell'utilizzo di POCUS per aiutare nella diagnosi di patologia dell'aorta addominale potenzialmente pericolosa per la vita.

Introduzione

L'ecografia point-of-care (POCUS) è aumentata negli ultimi anni e viene sempre più incorporata in vari programmi di formazione specialistica ^1,2. Il POCUS ha una grande utilità nelle aree di terapia intensiva come il pronto soccorso e l'unità di terapia intensiva, in particolare per aiutare nella diagnosi rapida di emergenze intraaddominali pericolose per la vita come la dissezione aortica acuta, nonché aneurismi dell'aorta addominale, in particolare quelli a rischio di rottura e quelli che si sono rotti nel peritoneo.

La rottura dell'AAA e la dissezione aortica acuta sono associate a un'elevata mortalità. La mortalità per rottura degli aneurismi dell'aorta varia dal 67% al 94%^3,4. La mortalità associata alla dissezione aortica di tipo A aumenta a un tasso dell'1% all'ora dopo la dissezione acuta e la mortalità della dissezione aortica di tipo B varia dal 10% al 25% a 30 giorni⁵. La dissezione dell'aorta addominale isolatamente è rara e rappresenta solo dallo 0,2% al 4% di tutte le dissezioni aortiche 6,7,8,9,10. Poiché la maggior parte delle dissezioni dell'aorta addominale si verifica come un'estensione delle dissezioni dell'aorta toracica, la valutazione dell'aorta addominale per l'evidenza della dissezione può aiutare nella diagnosi di dissezione dell'aorta toracica¹¹.

La tomografia computerizzata con angiografia (CTA) è il gold standard per la patologia di imaging associata all'aorta addominale; Tuttavia, presenta diversi inconvenienti. Può richiedere molto tempo, soprattutto in un paziente instabile, e richiede un tecnico per l'esecuzione e un radiologo o un chirurgo vascolare per interpretare le immagini. La CTA utilizza radiazioni ionizzanti e richiede l'uso di un mezzo di contrasto per via endovenosa per un rilevamento ottimale della patologia. Inoltre, l'esecuzione della CTA richiede che i pazienti potenzialmente instabili lascino l'area di terapia intensiva. Al contrario, il POCUS non è invasivo, è economico e manca delle radiazioni ionizzanti e del colorante di contrasto richiesto dalla TC. Può anche essere eseguito e interpretato dallo stesso individuo in tempo reale e non richiede al paziente di lasciare l'area monitorata.

Una revisione sistematica del POCUS del pronto soccorso per la diagnosi di AAA da parte di Rubano et al. ha rivelato una sensibilità del 99% e una specificità del 98%, con un rapporto di verosimiglianza positivo di 99 e un rapporto di verosimiglianza negativo di 0,01¹². Questa analisi aggregata ha valutato le caratteristiche del test su un gruppo variegato di operatori, tra cui medici specializzandi e curanti con un'ampia gamma di formazione in POCUS.

Le caratteristiche del test per la valutazione POCUS della dissezione dell'aorta addominale sono diverse da quelle dell'AAA e possono variare a seconda dell'origine della dissezione. I risultati ecografici di un lembo intimale che separa i lumi veri e falsi hanno una sensibilità del 67%-79% e una specificità del 99%-100% per la dissezione aortica ^13,14. Poiché la maggior parte delle dissezioni aortiche riscontrate nell'addome sono un'estensione di una dissezione aortica toracica, possono essere eseguite ulteriori applicazioni POCUS del cuore e dei polmoni per valutare il versamento pericardico, la dilatazione della radice aortica e il versamento pleurico sinistro, ma non saranno l'obiettivo di questo documento¹³.

Infine, è importante notare che la task force dei servizi preventivi degli Stati Uniti fornisce una raccomandazione di grado B per uno screening ecografico una tantum per AAA negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato. Ciò è particolarmente rilevante per l'ambiente delle cure primarie.

Questa revisione descriverà un protocollo passo-passo per l'esecuzione di POCUS nella valutazione al letto del paziente dell'aorta addominale, in particolare per valutare l'AAA e la dissezione dell'aorta addominale. Questo protocollo presuppone una conoscenza di base dell'ecografia diagnostica, compresa la fisica, la strumentazione, nonché la conoscenza medica dell'anatomia e degli stati patologici dell'aorta addominale e delle principali arterie ramificate. Si consiglia ai lettori di fare riferimento ad altre fonti per la conoscenza dei prerequisiti.

Protocollo

Tutte le ecografie di questo protocollo sono state eseguite su soggetti umani e sono state condotte seguendo gli standard etici dell'Ospedale dell'Università dell'Illinois e la Dichiarazione di Helsinki e le sue revisioni. L'imaging è stato eseguito sugli autori stessi e sui pazienti del pronto soccorso come parte dell'educazione di routine e dell'assistenza clinica con il previo consenso verbale, come è lo standard per l'istituzione. Le immagini raccolte illustrano sia l'anatomia e la fisiologia normali, sia i risultati anomali raccolti presso l'ospedale dell'Università dell'Illinois. Le immagini utilizzate per illustrare le tecniche di scansione sono state eseguite sui membri del team di scrittura. Tutte le immagini ecografiche sono prive di qualsiasi informazione identificativa. Il protocollo successivo è stato progettato utilizzando fonti di riviste peer-reviewed e capitoli di libri 10,15,16,17,18,19. Per questa revisione, il protocollo si concentrerà sull'ottenimento di immagini statunitensi di adulti.

1. Sicurezza

NOTA: Gli studi POCUS possono essere eseguiti con guanti non sterili, in nitrile o in lattice, a seconda delle allergie del paziente. Ulteriori misure di sicurezza possono essere adottate in base al contesto clinico e alle politiche istituzionali.

1. Esaminare il sistema a ultrasuoni per verificarne la pulizia prima dell'uso e pulire la macchina e le sonde nel modo appropriato dopo l'uso. Il materiale e il processo di pulizia sono dettati dal produttore dell'ecografo e dagli standard istituzionali.

2. Selezione della sonda

1. Per la maggior parte degli adulti, l'aorta addominale viene visualizzata al meglio con una sonda curvilinea da 2,5-3,5 MHz, che ha un ampio ingombro e un ampio campo visivo con una forma a fascio convesso. Questa sonda fornirà generalmente un'eccellente risoluzione e capacità di misurazione.
2. In alternativa, utilizzare la sonda phased array (1-5 mHz), tipicamente utilizzata per l'ecocardiografia e spesso informalmente indicata come sonda cardiaca.
   NOTA: La sonda phased array può essere utile soprattutto quando si tenta di visualizzare l'aorta addominale prossimale mentre esce attraverso lo iato diaframmatico. Ciò è particolarmente vero se lo spazio appena inferiore al processo xifoide è troppo stretto per ospitare la sonda curvilinea più ampia. La sonda phased array ha un ingombro rettangolare e una forma del fascio triangolare con un campo visivo più ristretto rispetto alla sonda curvilinea, ma dovrebbe essere adeguata per raggiungere gli obiettivi di imaging.

3. Preimpostazioni della macchina

1. Utilizzare il preset addominale sulla macchina indipendentemente dalla sonda utilizzata.
2. Impostare la modalità su modalità B o scala di grigi bidimensionale.
3. Impostare la profondità a 20 cm.
   NOTA: Questo è in genere adeguato per visualizzare il corpo vertebrale che è un punto di riferimento importante per l'aorta.
4. Regolare la profondità una volta visualizzata l'aorta per mantenere l'aorta al centro dello schermo.
5. Prendere in considerazione l'utilizzo dell'imaging armonico per fornire una migliore visualizzazione se l'imaging è difficile a causa dell'eccesso di gas intestinale.
   NOTA: Harmonics utilizza le caratteristiche di risonanza del tessuto e crea un'immagine a risoluzione più elevata con meno artefatti.
6. Scegliere una gamma di frequenze più bassa per i pazienti con un alto indice di massa corporea per migliorare l'acquisizione delle immagini.

4. Tecnica di scansione

1. Applicare il gel per ultrasuoni sul trasduttore.
2. Posizionare il paziente in posizione supina con l'addome esposto. La flessione dell'anca, se tollerata dal paziente, rilassa i muscoli addominali e migliora l'acquisizione delle immagini.
   NOTA: I gas intestinali possono impedire l'acquisizione delle immagini. Per migliorare l'acquisizione delle immagini in presenza di gas intestinali, l'operatore può applicare una pressione costante e continua, nota come compressione graduale, sull'area di scansione per alcuni minuti, spostando il gas intestinale. La valutazione dell'aorta nel piano coronale può anche evitare l'insorgenza di gas intestinali nel piano trasverso (vedere il punto 4.3.5).
3. Per una valutazione approfondita dell'aorta addominale, procurarsi le immagini elencate di seguito.
   1. Ottenere immagini dell'aorta prossimale sul piano trasverso.
      1. Orientare il trasduttore sul piano trasversale con l'indicatore rivolto verso destra del paziente. Assicurarsi che la posizione dell'indicatore corrisponda all'indicatore sullo schermo (Figura 1A).
      2. Posizionare il trasduttore appena distalmente al processo xifoideo del paziente e applicare una leggera pressione per visualizzare l'aspetto anteriore della vertebra con il suo arco iperecogeno che proietta ombre (Figura 1B).
         NOTA: Il fegato apparirà nell'angolo in alto a sinistra dello schermo e fungerà da finestra acustica. L'aorta apparirà appena sopra il corpo vertebrale come un cerchio anecoico sul lato destro dello schermo, corrispondente alla sinistra del paziente. La vena cava inferiore (IVC) si trova sul lato sinistro dello schermo, corrispondente alla destra del paziente. L'IVC ha una parete più sottile rispetto all'aorta ed è spesso pieghevole anche con una leggera pressione.
      3. Far scorrere il trasduttore caudalmente fino a visualizzare il tronco celiaco. Il tronco celiaco è corto e si biforca rapidamente nell'arteria epatica e nell'arteria splenica. Quando le due arterie vengono visualizzate insieme, si parla di segno del gabbiano (Figura 2).
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      5. Far scorrere il trasduttore caudalmente per incontrare l'arteria mesenterica superiore (SMA), che si stacca dall'aorta anteriore e decorre molto rapidamente verso l'interno, in genere seguendo un percorso parallelo con l'aorta. La vena splenica decorre anteriormente alla SMA e la vena renale sinistra si sviluppa tra la SMA e l'aorta (Figura 3).
      6. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      7. Misurare il diametro AP dell'aorta surrenale ottimizzando un'immagine dal vivo dell'aorta in questa posizione e quindi premendo il pulsante di congelamento del sistema.
      8. Premere il calibro o misurare e spostare la track ball o il touchpad del sistema sul bordo esterno della parete anteriore, l'avventizia, quindi fare clic su Seleziona.
      9. Sposta di nuovo la trackball o il touchpad sul bordo esterno della parete posteriore e fai clic su Seleziona. Attendere che il sistema generi una misurazione (Figura 4).
      10. Salvare l'immagine come immagine fissa contenente la misurazione facendo clic sul pulsante del sistema che salva le immagini fisse.
          NOTA: Il limite superiore della normale del diametro AP dell'aorta è di 3,0 cm. Qualsiasi misura >3 cm è considerata aneurismatica 15,16,20,21.
   2. Immagine dell'aorta distale sul piano trasverso.
      NOTA: L'aorta distale comprende i due terzi dell'aorta addominale e inizia appena distale delle arterie renali. La maggior parte degli AAA si verifica in questo segmento distale.
      1. Come per l'aorta prossimale, continuare la scansione su un piano trasversale visualizzando l'intera aorta attraverso la biforcazione.
      2. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
      3. Quando un'immagine dal vivo dell'aorta distale è ottimizzata, misurare il diametro AP dell'aorta infrarenale.
      4. Premere il calibro o misurare e spostare la trackball o il touchpad del sistema sul bordo esterno della parete anteriore, l'avventizio, e fare clic su seleziona.
      5. Sposta di nuovo la trackball o il touchpad sul bordo esterno della parete posteriore e fai clic su Seleziona. Attendere che il sistema generi una misurazione.
      6. Salvare l'immagine come fermo immagine contenente la misurazione facendo clic sul pulsante del sistema che salva le immagini fisse.
         NOTA: È prudente ottenere almeno due misurazioni dell'aorta distale data la sua maggiore lunghezza e la maggiore probabilità di avere dilatazioni aneurismatiche.
      7. Regolare la profondità mentre l'aorta addominale scorre caudalmente attraverso l'addome, poiché diventa più superficiale e si assottiglia leggermente.
   3. Ottenere un video clip della biforcazione aortica nelle arterie iliache sinistra e destra (Video 1-vedere File supplementare 1: Figura supplementare S1).
      1. Continuare la scansione caudale, regolando la profondità secondo necessità per mantenere l'aorta e il corpo vertebrale al centro dello schermo.
      2. Eseguire la scansione attraverso la biforcazione aortica nelle arterie iliache sinistra e destra.
      3. Cattura le immagini durante la scansione attraverso la biforcazione.
   4. Ottenere immagini e video clip dell'aorta sul piano longitudinale.
      1. Posizionare la sonda nell'addome prossimale, ricominciando dalla zona subxifoidea.
      2. Spesso è più facile iniziare sul piano trasversale con l'indicatore rivolto verso la destra del paziente. Una volta ottimizzata la vista trasversale dell'aorta, ruotare la sonda in senso orario, seguendo l'aorta mentre l'immagine diventa longitudinale sullo schermo e l'indicatore punta verso la testa del paziente (Figura 5A).
      3. Acquisisci immagini durante la scansione caudale esaminando le dilatazioni aneurismatiche.
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.
         NOTA: Il tronco celiaco e la SMA sono facilmente visibili sporgendo dall'aorta anteriore in vista dell'asse lungo (Figura 5B). Si consiglia di NON misurare il diametro dell'aorta nell'asse longitudinale. Se il fascio US interseca l'aorta tangenzialmente, invece che sulla sua linea mediana, la misurazione sarà falsamente più piccola che se fosse attraverso il diametro massimo dell'AP (Figura 6).
   5. Opzionale: ottenere una vista longitudinale dell'aorta sul piano coronale. Questa vista è utile se è difficile ottenere viste nei piani trasversali o longitudinali.
      1. Iniziare con il trasduttore sul piano coronale sulla linea medioascellare alla destra del paziente con l'indicatore rivolto verso il cranio (Figura 7A).
      2. Se il paziente è in grado di farlo, posizionarlo nella posizione di decubito laterale sinistro per una migliore acquisizione dell'immagine.
      3. Scansiona l'aorta in un piano coronale. L'aorta verrà visualizzata in profondità rispetto all'IVC se vengono visualizzati entrambi i vasi (Figura 7B).
      4. Acquisire queste immagini per rivederle in un secondo momento facendo clic sul pulsante sul sistema che registra le clip.

Risultati

Esame adeguato
Una delle maggiori sfide nell'ottenere risultati accurati da un'ecografia dell'aorta addominale è la mancanza di consenso sulla misurazione. Come indicato nella fase 4.3.1.10 del protocollo, qualsiasi diametro dell'aorta addominale superiore a 3 cm è considerato aneurismatico 15,16,22,23. C'è, tuttavia, una grande variazione nei metodi utilizzati per misura...

Discussione

La diagnosi tempestiva dell'AAA e della dissezione aortica è fondamentale nel trattamento di queste condizioni ad alta morbilità. Il POCUS utilizzato nella diagnosi di AAA porta a risultati migliori e riduce significativamente il tempo di diagnosi e di intervento operatorio rispetto all'imaging tradizionale²⁷. Il POCUS ha un'elevata sensibilità e specificità per l'AAA e un'elevata specificità per la dissezione aortica 12,13,19,21,28,29.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips