הערכה אולטרה-סונוגרפית של בלוטות רוק לתסמונת סיוגרן: תובנות אבחון וניטור

Summary

אולטרה-סאונד של בלוטת הרוק הוא כלי מבטיח לאבחון והערכה של פעילות המחלה וסיבוכים בתסמונת סיוגרן (SS). טכניקת הסריקה לבדיקת אולטרסאונד בלוטת הרוק הרלוונטית ל- SS מתוארת במאמר.

Abstract

תסמונת סיוגרן (SS) היא מחלה אוטואימונית כרונית הפוגעת בדרך כלל בבלוטות האקסוקרניות, וגורמת ליובש בפה או בעין ולתופעות חוץ-בלוטתיות כולל ארתרלגיה, ציטופניה ולימפומה. נוכחות נוגדנים עצמיים כנגד SSA/Ro, ביופסיה של בלוטת הרוק השפתיים, צביעת עיניים, בדיקת שירמר או הערכת זרימת רוק נכללים בקריטריוני הסיווג הנוכחיים של SS. עם זאת, הזמינות והפולשניות של הליכים אלה מגבילים את השימוש הנרחב בהם במסגרות קליניות. אולטרה-סאונד של בלוטת הרוק (SGUS) הוא שיטת הדמיה לא פולשנית להערכת פרנכימה של בלוטת הרוק ומשמש יותר ויותר לסיוע באבחון וניטור ב- SS.

מאמר זה מציג את הפרוטוקול של SGUS לרכישת תמונה בבלוטות הפרוטיד והתת-לסתות. המטרה היא להציג גישה סטנדרטית, ניתנת לשחזור ומעשית לאבחון SGUS עבור SS במסגרות קליניות יומיות. בלוטות רוק עיקריות נסרקות בגישה מדורגת, החל מזווית הלסת התחתונה עבור האונה השטחית של בלוטת הפרוטיד, ואחריה האונה העמוקה מתחת לרמוס של הלסת התחתונה. אזורים submandibular נסרקים לאחר מכן עבור בלוטות submandibular. השלבים בקבלת תמונות בלוטת הרוק בכל אתר אנטומי מוסברים בסרטון הנלווה. echogenicity ו echotexture בבלוטת התריס נלקחים כהתייחסות. נבדקת ההומוגניות, נוכחות והפצה של אזורים היפואקואיים בתוך הבלוטות וגבול בלוטות הרוק. הגדלים והתכונות של בלוטות לימפה תוך / פרי-בלוטות נרשמים. התכונה הסונוגרפית הייחודית ביותר ב- SS היא הטרוגניות בלוטית עם נוכחות של אזורים היפואקואיים/היפראקואיים בתוך הבלוטות.

לסיכום, בעוד SGUS אינו יכול לאבחן SS בכוחות עצמו, הוא יכול להשלים את קריטריוני הסיווג הנוכחיים של SS ולהנחות את ההחלטה הקלינית לביופסיה של בלוטת הרוק כדי לתמוך באבחנה של SS בחולים עם תסמונת sicca או מאפיינים מערכתיים חשודים, בשילוב עם בדיקת נוגדנים עצמיים.

Introduction

תסמונת סיוגרן (SS) היא מחלה אוטואימונית המאופיינת בהסננה לימפוציטית בבלוטות אקסוקריניות, כולל בלוטות הרוק והדמעות. Xerostomia, keratoconjunctivitis sicca, וביטויים מחוץ לבלוטות, כולל ארתרלגיה, ציטופניה ולימפומה, מתוארים בחולים עם SS. SS ניתן לחלק סוגים ראשוניים ומשניים, שבו האחרון מתרחש בשיתוף עם מחלות רקמת חיבור אחרות. בשנת 2016 הקולג 'האמריקאי לראומטולוגיה / הליגה האירופית נגד ראומטיזם (ACR/EULAR) קריטריוני סיווג עבור SS ראשוני, אנטי SSA / Ro חיוביות והסננה לימפוציטית בביופסיה של בלוטת הרוק השפתיים תרמו לשני הקריטריונים העיקריים, בעוד הבדיקה של שירמר, ציון צביעת העין, וזרימת רוק לא מגורה ייצגו את שאר הקריטריונים המינוריים¹. הקריטריונים מסוכמים בטבלה 1. ביופסיה שפתית היא הליך פולשני עם סיבוכים פוטנציאליים, כולל טעות דגימה, אובדן חושי והיווצרות המטומה². בדיקות צביעת עיניים והערכת זרימת רוק דורשות הגדרות מיוחדות וייתכן שלא יהיו זמינות באופן נרחב.

אולטרה-סאונד של בלוטת הרוק (SGUS) הוא שיטת הדמיה לא פולשנית המספקת בדיקה מפורטת של מבנה בלוטת הרוק השטחית, אשר מושפעת בדרך כלל בחולים עם SS. הסננה לימפוציטית ודלקת בבלוטות הרוק מובילות לעיתים קרובות להסננה שומנית, פיברוזיס ואובדן פרנכימה, וכתוצאה מכך אי הומוגניות פרנכימלית זוהתה ב- SGUS³. קבוצת העבודה Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) גזרה מערכת ניקוד אולטרסאונד מכיתות 0 עד 3 כדי לכמת חלקית את חוסר ההומוגניות ואת נוכחותם של אזורים היפואקואיים בתוך בלוטות הפרוטיד או התת-לסת⁴. חתך דרגה 2 ומעלה בבלוטה אחת לפחות נמצא בקורלציה עם ביופסיות שפתיים חיוביות, סיאלומטריה ונוגדנים עצמיים חיוביים⁵. הוא הפגין ספציפיות מצוינת ורגישות טובה במילוי קריטריוני הסיווג ACR/EULAR לשנת 2016 עבור SS ראשוני כאשר ניתן לו משקל דומה לקריטריונים המינוריים. פרוטוקול זה מציג גישה סטנדרטית ומעשית לאבחון SGUS ב- SS במסגרות קליניות.

Protocol

הפרוטוקול הדגים פרוטוקול קליני להולכה של SGUS והדגמת הסריקה מבוצעת על מתנדב בריא ללא זיהוי. אין צורך באישור אתי מכיוון שהמחקר הוא מעבר לכלל המקובל ולהגדרת ה- FDA של נושא המחקר בבני אדם. התקבלה הסכמה בעל פה של המטופלים לצילום תמונות קליניות ולפרסומן.

1. הגדרות מתמר ומכונה

1. בחר מתמר ליניארי בתדר גבוה של 10 MHz (ראה טבלת חומרים).
2. הגדר למצב B.
3. השתמש בתדר הגבוה ביותר של הבדיקה.
4. התאמת העומק (3 ס"מ) והרווח (50%-60%).
   הערה: העומק הוא בדרך כלל 1 ס"מ עמוק יותר ממבנה המטרה. פונקציית הגבר האוטומטי זמינה עבור קונסולות אולטרסאונד מסוימות.
5. לבודק ימני, הניחו את מכשיר האולטרסאונד ליד כתף ימין של המטופל.

2. הכנת המטופל

1. מקם את המטופל במצב שכיבה עם הצוואר מעט מורחב. השתמש בכרית כדי לתמוך בראשו של המטופל.
2. הסר בגדים או תכשיטים סביב הצוואר שעלולים לחסום את מתמר האולטרסאונד.

3. סריקה של בלוטת התריס

1. כיוון את הבדיקה כאשר הסמן מצביע לכיוון הצד הימני של המטופל עבור תמונות רוחביות. לסריקה אורכית, כוונו את הסמן בצד הצפלי.
2. יש למרוח ג'ל על משטח הבדיקה.
3. יש להניח את הבדיקה מתחת לסחוס בלוטת התריס לצורך סריקה של בלוטת התריס. האונות הימנית והשמאלית של בלוטת התריס מחוברות על ידי האיסטמוס. שמרו את התמונות וקחו את האקוגניות של בלוטת התריס כהפניה (איור 1).
4. אם יש מחלת בלוטת התריס במקביל, להשוות את echogenicity לזה של השרירים הסובבים. בלוטות רוק תקינות הן בדרך כלל אקוגניות יותר מאשר שריר.

4. סריקה של בלוטת הפרוטיד

1. סובב את ראשו של המטופל לצד הנגדי של הבלוטה הנבדקת.
2. מקמו את המתמר לאורך הגבול הקדמי של בלוטת הפרוטיד, רק קדמי לאוזן ומקביל לטרגוס, כשהוא נע מהקוטב העליון לקוטב התחתון של הבלוטה (איור 2).
3. מקם את הבדיקה לרוחב בזווית הלסת התחתונה כדי לקבל את הסריקה הרוחבית. באופן אידיאלי, בלוטת הפרוטיד ממוקמת בין המסטואיד לבין הרמוס הלסת במבט רוחבי. סרוק את בלוטת הפרוטיד לרוחב מהקוטב העליון לקוטב התחתון (איור 3).
4. החלק את הבדיקה מתחת לרמוס של הלסת התחתונה כדי לדמיין את החלק העמוק של בלוטת הפרוטיד, אשר יכול להיות מוסתר חלקית על ידי הלסת התחתונה. מקם את הבדיקה בין תהליך המסטואיד לבין זווית הלסת התחתונה.
5. שמרו ותייגו את התמונות הן בתצוגה האורכית והן בתצוגה הרוחבית.
6. להעריך את גודל בלוטת הפרוטיד.
7. השווה את echogenicity עם זה של בלוטת התריס. echogenicity של בלוטת הפרוטיד הרגילה דומה לזו של בלוטת התריס.
8. הווריד הרטרומנדיבולרי ועורק התרדמה החיצוני מחלקים את אונות הפרוטיד השטחיות והעמוקות. הפעל את דופלר הצבע כדי להבדיל בין כלי הדם לבין הצינור התוך בלוטי המורחב.
9. ללכוד את מידת חוסר ההומוגניות, את בהירות שולי הבלוטה ואת נוכחותם של אזורים היפו / הד בתוך הבלוטות.
10. שימו לב לנוכחות נגעים מוקדיים ותעדו את הגודל, המיקום, הצורה והאקוגניות. הפעל את דופלר הצבע כדי לחפש כלי דם.
11. ציון מידת המעורבות הסונוגרפית בסולם של 0-3 כפי שהוגדר: דרגה 0: פרנכימה נורמלית, הומוגנית; דרגה 1: אי הומוגניות קלה ללא אזורי היפו/הדהוד; כיתה 2: אי הומוגניות בינונית עם נוכחות של אזורים היפו / הד מפוזרים; דרגה 3: אי-הומוגניות מפוזרת עם נוכחות של אזורים היפו-/אנ-אקואיק בכל הבלוטה⁴.
12. נוכחות של בלוטות הלימפה בתוך בלוטת הפרוטיד יכול להיות נורמלי ונפוץ, במיוחד כאשר ממוקם באונה שטחית. למדוד את הקוטר של בלוטות הלימפה. להעריך את הצורה, echogenicity ושימור של הילום שומני.
13. חזור על הסריקה בבלוטת הפרוטיד הנגדית. השווה את הגודל ואת echotexture בין שתי בלוטות הפרוטיד.

5. סריקה של בלוטת submandibular

1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר הראש מוטה באופן מקסימלי לאחור.
2. כדי לקבל את המבט הרוחבי של הבלוטה התת-לסתית, מקם את המתמר ממש מתחת לזווית הלסת התחתונה באזור התת-מנדיבולרי, התחום על ידי שרירי הלסת התחתונה, המילוהואידים והבטן הקדמית של שרירי הקיבה. בחנו את כל הבלוטה התת-לסתית מהקדמית לאחורית (איור 4).
3. קבל את התצוגה האורכית על ידי הצבת הבדיקה מדיאלית לגוף האופקי של הלסת התחתונה. דמיינו את עורק הפנים במישור הזה (איור 5).
4. שמור ותייג את התמונות בתצוגות רוחביות ואורכיות של הבלוטה התת-לסתית.
5. להעריך את גודל הבלוטה submandibular.
6. בדוק את echogenicity של בלוטת submandibular, אשר בדרך כלל פחות echogenic מאשר בלוטת הפרוטיד.
7. להעריך את מידת חוסר ההומוגניות, את הבהירות של שולי הבלוטה, ואת נוכחותם של אזורים hypo-/an-echoic בתוך הבלוטות. שים לב לנוכחות של נגעים מוקדיים.
8. דרג את מידת חוסר ההומוגניות באמצעות ציון OMERACT: כיתה 0: פרנכימה נורמלית; דרגה 1: שינוי מינימלי עם אי הומוגניות קלה ללא אזורי היפו / הד; דרגה 2: שינוי מתון עם אי הומוגניות מתונה עם אזורים היפו / הד מוקדיים; דרגה 3: שינוי חמור עם אי הומוגניות מפושטת עם אזורים היפו / הד התופס את כל פני השטח של הבלוטה. אם הערכת הבלוטה אינה אפשרית בשל פרמטרים איכותיים, בלוטת השומן מתייחסת לכיתה 1, והבלוטה הסיבית שאינה ניתנת להבחנה מרקמה סמוכה מתאימה לכיתה 3⁴.
9. למדוד את הגודל של בלוטות הלימפה submandibular. להעריך את הצורה, echogenicity ושימור של הילום שומני.
10. חזור על הסריקה בבלוטה התת-לסתית הנגדית. השווה את הגודל ואת echotexture בין שתי בלוטות submandibular.

6. תיעוד

1. לתעד את המעורבות הסונוגרפית בסולם של 0-3 בכל ארבע בלוטות הרוק העיקריות. ציון של ≥2 בכל בלוטה נחשב תואם SS.
2. תעד נוכחות של בלוטות לימפה, אם בכלל. רשום את הקוטר, הצורה והאם הילום שומני נשמר.
3. לתעד נוכחות של חריגות מוקדיות, אם בכלל.

תוצאות

כאן תיארנו את הפרשנות של תמונות אולטרסאונד בלוטת הרוק כדי לסייע באבחון של SS. הביאור האנטומי באתרי הסריקה מסוכם באיור 1, איור 2 ואיור 3. echotexture של בלוטת התריס נלקח כהפניה. בלוטות פרוטיד נורמליות צריכות להיראות הומוגניות עם תיחום ברור עם רקמות ו...

Discussion

אולטרה-סאונד של בלוטות הרוק הגדולות הוא שיטת הדמיה לא פולשנית ונגישה עם רזולוציה מרחבית גבוהה. ההליך של ביצוע SGUS בבלוטות הרוק הגדולות עבור חולים עם חשד SS מתואר במאמר זה כדי להקל על בדיקה ניתנת לשחזור וסטנדרטית. בלוטות פרוטיד ו submandibular ממוקמים באופן שטחי, אשר מאפשר בדיקה מפורטת על ידי אולטר?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Examination couch		/	Quantity: 1
High frequency linear transducer of at least 10 MHz		SL2325 18-6 MHz linear transducer	Quantity: 1
Ultrasound console		Esaote my lab seven	Quantity: 1
Ultrasound gel		/	Quantity: 1