العلاج الجراحي لخزل المعدة

Summary

خزل المعدة هو حالة لا تفرغ فيها المعدة بشكل صحيح. بينما تتم إدارته في البداية من خلال تعديلات نمط الحياة والأدوية ، يحتاج بعض المرضى في النهاية إلى تدخل جراحي. تركز هذه الدراسة على الاعتبارات الفنية والأساليب الجراحية للتعامل مع مرضى خزل المعدة ، والتي تشمل التقنيات الجراحية بالمنظار والحد الأدنى من التوغل والجراحة المفتوحة.

Abstract

خزل المعدة وعسر الحركة المعوي هما تشخيصان يغيران الحياة بدون علاج. يتم الجمع بين تغييرات نمط الحياة والتدخلات الدوائية والجراحية بطريقة متعددة التخصصات لتحسين نوعية الحياة لدى هذه المجموعة من المرضى. بدءا من تغييرات نمط الحياة ، يتم إجراء تعديلات على أنواع وكميات الطعام المستهلك ، ويتم تحسين الحالات الطبية ، والتوقف عن استخدام مسكنات الألم المخدرة وكذلك التدخين. بالنسبة للكثيرين ، هذه التغييرات ليست كافية ، وتستخدم مضادات القيء وعوامل التحفيز للسيطرة على الأعراض. أخيرا ، عندما تفشل هذه الإجراءات ، يلجأ المرضى إلى الجراحة ، والتي يمكن أن تشمل التعديلات الجراحية في المعدة ، وزرع محفز المعدة ، ووضع أنابيب التصريف ، وربما حتى الإزالة الكاملة لأعضاء مختلفة ، بما في ذلك المعدة أو المرارة. في عيادتنا ، لا يرى المرضى الجراح فحسب ، بل يرون أيضا أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وأخصائي التغذية وعلم النفس. نحن نؤمن بشدة بنهج متعدد التخصصات لهذه الحالة. الهدف هو تزويد المرضى بالأمل ومساعدتهم على عيش حياة أكثر اكتمالا وسعادة.

تتناول الدراسة في المقام الأول الاعتبارات الفنية والنهج الجراحي للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بخزل المعدة. يحدد العملية بأكملها ، بدءا من الاستعدادات قبل الجراحة ، بما في ذلك العمل قبل الجراحة ، وتفصيل الخطوات المتضمنة في العملية الجراحية. أحد التحديات التشخيصية الرئيسية التي تواجه علاج مرضى خزل المعدة هو تحديد السبب الكامن وراء الحالة ، حيث أن هذه المعلومات ضرورية لاختيار التدخل الجراحي المناسب. بمجرد تصنيف حالة المريض بناء على السبب ، يشارك الفريق الطبي في مناقشة مع المريض فيما يتعلق بخيارات العلاج المحتملة ، والتي قد تشمل إجراءات التنظير الداخلي أو التقنيات طفيفة التوغل أو الجراحة المفتوحة.

Introduction

عادة ، ينتقل الطعام عبر المعدة إلى الأمعاء عن طريق تقلصات منسقة في المعدة ، والتي يتم التحكم فيها بواسطة الخلايا الخلالية من كاجال (ICC) الموجودة في جميع أنحاء الجهاز الهضمي. خزل المعدة هو متلازمة تتميز بتأخر إفراغ المعدة في حالة عدم وجود انسداد ميكانيكي وترتبط بأعراض متعددة ، بما في ذلك الغثيان والقيء والشبع المبكر وانتفاخ البطن وآلام^{البطن 1}.

تشمل الأسباب الأكثر شيوعا لخزل المعدة مرض السكري والعوامل مجهولة السبب وأمراض المناعة الذاتية وحالات ما بعد الجراحة حيث تؤدي إصابة الأعصاب المبهمة إلى تشنج البواب ، مما يثبط قدرة المعدة على التفريغ بشكل طبيعي. هذا التشخيص مهم لأنه يؤثر بشكل عميق على حياة المرضى ، ويحد من أنشطتهم بنسبة 67.5٪ ، ويزيد من معدلات البطالة ، ويقلل بشكل كبير من نوعية حياتهم^2،3،4. تتأثر أنظمة الرعاية الصحية أيضا ، حيث يعاني مرضى الجهاز الهضمي من زيادة بنسبة 158٪ في الاستشفاء ومتوسط تكلفة قدره 32,563 دولارا لإقامات المرضى الداخليين ^4,5. لذلك ، من الأهمية بمكان تحديد ودعم هؤلاء المرضى في العيادات الخارجية قبل أن يحتاجون إلى دخول المستشفى. الأهم من ذلك ، من الضروري تزويد هؤلاء المرضى بالأمل ، حيث لا يمكن علاج خزل المعدة ، مثل العديد من الأمراض المزمنة الأخرى. أفضل ما يمكننا تقديمه في هذا الوقت هو إدارة أعراض المريض. تهدف هذه المقالة إلى تلخيص النهج والاعتبارات الفنية للعلاج الجراحي لمرضى خزل المعدة ، وتمكينهم من عيش حياة أكثر إرضاء.

الأعراض
في نصف مرضى خزل المعدة ، يكون سبب الأعراض مجهول السبب أو غير معروف ، بينما في الحالات المتبقية ، يتم تصنيف أعراضهم على أنها مرض السكري أو ما بعد الجراحة أو المناعة الذاتية أو العصبية⁶. تشمل الأعراض الشائعة الغثيان والقيء والشبع المبكر وانتفاخ البطن وآلام البطن. تشمل الأعراض الأقل شيوعا التغيرات في مستويات السكر في الدم ، وفقدان الشهية ، والتقلبات في الوزن (إما الخسارة أو الزيادة) ، ومرض الارتجاع المعدي المريئي⁷. قد يظهر المرضى الأكبر سنا اختلافات عن المرضى الأصغر سنا ، حيث يعانون من المزيد من الشبع والانتفاخ المبكر بدلا من الغثيان^{والقيء 8}. تجدر الإشارة إلى أن المرضى الإناث أكثر عرضة للإصابة برزل المعدة⁹ بأربع مرات.

التشخيص والتقييم والتخطيط
لا توجد نتائج فحص بدني لتشخيص خزل المعدة. يجب إجراء اختبارات متعددة لتأكيد تشخيص خزل المعدة. الخطوة الأولى هي تنظير الجهاز الهضمي العلوي لأولئك الذين يشتبه في تأخر إفراغ المعدة. في الحالات التي تكون فيها نتائج التنظير سلبية ، فإن الخطوة التالية هي إثبات خلل الحركة في المعدة. المعيار الذهبي لتشخيص خزل المعدة هو دراسة إفراغ المعدة لمدة 4 ساعات. (في السابق ، تمت التوصية بإجراء دراسات إفراغ المعدة لمدة ساعتين.) لتشخيص خزل المعدة, 4 ساعات إفراغ المعدة الدراسات يجب أن تظهر >10٪ الاحتفاظ بلعة الطعام في 4 ح¹⁰. تستخدم هذه الدراسات حصريا لتشخيص خزل المعدة ، ولا يتم النظر في أي تشخيصات إضافية بناء على نتائج هذا الاختبار. بديل لدراسة إفراغ المعدة هو اختبار التنفس ^{بدرجة حرارة 13}درجة مئوية باستخدام الأوكتانوات أو السبيرولينا المدمجة في وجبة صلبة ، مع قياس تركيز الزفير 13-CO₂ (عن طريق قياس الطيف الكتلي أو التحليل الطيفي بالأشعة تحت الحمراء)¹¹.

يمكن أن تكون سلسلة الجهاز الهضمي العلوي (UGI) مع متابعة الأمعاء الدقيقة (SBFT) ضرورية أيضا عند تقييم المرضى لتشخيص خزل المعدة ، وكذلك التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي عند الحاجة إلى الحد من التعرض للإشعاع. تستخدم هذه لاستبعاد الانسداد البعيد ، والذي يمكن أن يظهر على شكل خزل المعدة الكاذب ، ولاستبعاد الأمراض الأخرى ، بما في ذلك كتل الأمعاء الدقيقة والتضيقات. يمكن النظر في دراسات أخرى لوظيفة الأمعاء في المرضى الذين يعانون من خزل المعدة، مثل كبسولة الحركة اللاسلكية أو دراسة علامة SITZ. هذه مفيدة لاستبعاد مشكلات الحركة الأخرى في الأمعاء ، مثل خلل الحركة المعوي الكلوي أو البعيد¹².

بعد مراجعة عمل المريض ، من المهم تحديد العلاجات السابقة التي خضع لها المرضى بالفعل. يجب مراجعة التدخلات السابقة بعناية ، مثل التعديلات الغذائية والتحسين الطبي وتغييرات نمط الحياة. وهذا يشمل الإقلاع عن التدخين ، والتوقف عن مسكنات الألم المخدرة ، وتجارب العوامل المضادة للقيء والمحفزة للحركة. إذا كان المرضى مقاومين أو تحسنت جزئيا فقط مع التعديلات الغذائية والتحسين الطبي وتغيير نمط الحياة ، فيجب التفكير في التدخل الجراحي. تعتمد خيارات العلاج الجراحي على نوع خزل المعدة الذي يعاني منه المريض. على سبيل المثال ، إذا كان المريض يعاني من خزل المعدة بعد الجراحة ، فلن يتم تقديم محفز المعدة ، لأن الضرر السابق للعصب المبهم يجعل هذه الطريقة غير مجدية. خلاف ذلك ، قد يعرض على المرضى محفز المعدة ، أو رأب البواب (إما جراحي أو بالمنظار) ، أو أنابيب التغذية ، أو حتى استئصال المعدة الجزئي أو الكلي.

يجب أيضا النظر في التدخلات الجراحية السابقة الأخرى. قد يكون لدى المرضى أنابيب تغذية أو أجهزة أخرى موضوعة للتغذية والإنعاش ، والتي يمكن أن تؤثر على القرارات الجراحية المستقبلية. تشمل الاعتبارات الإضافية التنظير الداخلي المسبق مع التوسع أو حقن توكسين البوتولينوم في عضلة البواب. في حين أن حقن البوتولينوم مثير للجدل ، إلا أنه لا يزال يمارس على نطاق واسع ، مما يثير مخاوف بشأن التندب. يأتي هذا الاستقراء من دراسات تعذر الارتخاء التي تظهر التليف تحت المخاطية ، مما قد يجعل بضع العضل أكثر صعوبة¹³. في ممارستنا ، نميل إلى إجراء تنظير داخلي مع توسيع بواب المريض باستخدام بالون 20 مم بحجم كامل لمدة دقيقة واحدة. يتم إجراء ذلك لاختبار نتائج تمدد البواب قبل إجراء القطع الدائم.

باختصار ، يعتمد اتخاذ القرار الجراحي على مزيج من تفضيل المريض وشدة حالة المريض والعوامل المذكورة أعلاه. كل من هذه الإجراءات تأتي مع مخاطر وفوائد فريدة مرتبطة بنهجها.

Protocol

حصل هذا البروتوكول على الموافقة ويلتزم بإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية بجامعة جنوب فلوريدا. تؤكد هذه المبادئ التوجيهية أن احترام جميع أشكال الحياة هو سمة متأصلة في علماء البيولوجيا والطب الذين يجرون البحوث. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى قبل الإجراءات. تضمنت الدراسة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما ويعانون من غثيان وقيء مزمن مستعص (مقاوم للأدوية) ناتج عن خزل المعدة من أصل السكري أو مجهول السبب. تم استبعاد المرضى الذين يحتاجون إلى تصوير التصوير بالرنين المغناطيسي الروتيني من الدراسة.

1. بضع عضل المعدة بالمنظار الفموي (G-POEM)

1. قبل الإجراء ، اطلب من المرضى تناول السوائل حصريا لمدة 3 أيام.
2. وضع المرضى تحت التخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة من المؤسسة) وإجراء التنبيب.
   ملاحظة: عادة ما يتم تحديد طريقة التحريض من قبل فريق التخدير ، ولكن يفضل التنبيب بالتسلسل السريع لتقليل مخاطر الشفط.
3. في وضع الاستلقاء أو الجانبي الأيسر ، أدخل كتلة العضة (انظر جدول المواد) في فم المريض.
4. دفع المنظار إلى المريء والمعدة للمريض لتقييم البواب. إذا كان هناك قلق بشأن وجود كميات كبيرة من الطعام المحتجز في المعدة (مما قد يعيق إكمال الحالة) أو إذا لوحظت أي تشوهات أخرى ، ففكر في إجهاض الإجراء.
5. بمجرد اتخاذ القرار بالمضي قدما في العملية ، اسحب النطاق وقم بتأمين سقف حتى نهاية النطاق.
6. تقدم النطاق إلى منطقة ما قبل البواب. استخدم إبرة بالمنظار (إما سائل رفع خاص أو محلول ملحي ممزوج بالإبينفرين ، انظر جدول المواد) لحقن السوائل وإنشاء وول تحت المخاطية. يمكن القيام بذلك إما في المنحنى الأصغر أو الأكبر عند بواب المريض.
   ملاحظة: يفضل نهج المنحنى الأصغر ، كما هو مفصل بواسطة Brown et ^al.14 ، في هذه الحالة.
7. استخدم السكين بالمنظار لإنشاء فصيلة مخاطية عرضية ، تدخل المستوى تحت المخاطية.
8. ارفع المستوى تحت المخاطي وقسمه حتى يصبح البواب مرئيا بوضوح. قطع البواب بالمنظار.
9. السيطرة على أي نزيف باستخدام الكي الكهربائي من خلال سكين التنظير الداخلي أو مقبضات التخثر.
10. أغلق الغشاء المخاطي بمشابك بالمنظار أو أجهزة إغلاق أخرى، مثل جهاز خياطة بالمنظار (انظر جدول المواد).
11. احتفظ بالمرضى طوال الليل للمراقبة وابدأ في تناولهم على PPI (مثبط مضخة البروتون) والكارفات. ابدأ نظاما غذائيا سائلا على الفور. إجراء سلسلة من أمراض الجهاز الهضمي العلوي وفقا لتقدير الجراح.
12. في اليوم 1 بعد الجراحة ، خروج المريض من المنزل. حدد موعدا للمتابعة بعد أسبوعين من الجراحة.
13. اطلب من المريض اتباع نظام غذائي سائل لمدة يومين ، يليه نظام غذائي طري. في زيارة المتابعة ، حرر نظامهم الغذائي وتوقف عن تناول أدوية مثبطة الحمض.

2. وضع المحفز العصبي في المعدة

ملاحظة: يمكن تنفيذ هذا الإجراء إما في وقت واحد أو بشكل منفصل عن تدخل البواب. في يوم الإجراء ، يتم وضع المريض تحت التخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) وتنبيبه.

1. الوصول إلى بطن المريض في وضع الاستلقاء ، إما من خلال شق البطن أو مواقع المنافذ طفيفة التوغل (للحالات الروبوتية أو بالمنظار).
   ملاحظة: تم وصف موضع المنفذ في الشكل 1 ؛ إذا لم يتم وضع محفز ، فيمكن أن يظل المنفذ 12 مم 8 مم.
2. عند الدخول إلى البطن ، حدد البواب وعد 10 سم بالقرب من المنحنى الأكبر للمعدة. إنشاء علامات على فترات 1 سم في الموقع المحدد مسبقا.
3. احصل على خيوط المحفز واستخدم الإبرة المرفقة (انظر جدول المواد) لوضعها في جدار المعدة. يجب وضع كلتا الإبرتين بالتوازي ، ويجب أن يكون النسيج المأخوذ بالإبرة من خلال الطبقة العضلية في المعدة ، وليس في التجويف.
4. استخدم التنظير الداخلي بعد وضع الرصاص للتأكد من عدم حدوث أي انتهاك لتجويف المعدة.
5. قم بتأمين الخيوط في موضعين: عند نقطة دخول الرصاص بحرير 2-0 (انظر جدول المواد) من خلال التعهد وفي الطرف البعيد حيث خرجت الإبرة من الأنسجة باستخدام المصد الدائري والمشابك. نعلق المحفز على الخيوط
6. استخدم المبرمج السريري ، المغطى بكيس معقم (مثل غطاء مسبار الموجات فوق الصوتية ، انظر جدول المواد) ، للتحقق من مقاومة الجهاز. يجب أن تقع هذه المعاوقة بين 200 و 800 أوم.
7. ثبت المحفز في الجيب تحت الجلد.
   ملاحظة: يمكن تحقيق ذلك باستخدام خياطة دائمة من خلال قمة البطارية واللفافة الأساسية ، أو عن طريق إغلاق الدهون المغطى بخياطة قابلة للامتصاص.
8. قبل الانتهاء من الحالة ، تحقق من المعاوقة مرة أخرى للتأكد من أن الجهاز يعمل بشكل طبيعي.
9. إذا تم إجراء إجراء محفز فقط ، فقم بإخراج المريض إلى المنزل في اليوم الأول بعد الجراحة وحدد موعدا للمتابعة في غضون أسبوعين في العيادة لتقييم المحفز. قد يستأنفون نظاما غذائيا منتظما.

3. الجمع بين رأب البواب والمحفز العصبي للمعدة

ملاحظة: في الحالات التي يعاني فيها المرضى من أعراض شديدة بحيث يكون هناك ما يبرر الجمع بين رأب البواب ووضع محفز عصبي في المعدة ، يتم إجراء عملية رأب البواب أولا. يمكن القيام بذلك من خلال شق شق شق البطن أو طفيفة التوغل (الروبوتي أو بالمنظار).

1. بعد وضع المنافذ اللازمة ، أمسك الرباط المنجلي وارفعه لفضح البواب. يمكن التعرف على البواب إما بصريا باستخدام وريد Mayo أو بالمنظار.
2. ضع علامة على الأجزاء القريبة والبعيدة من البواب بالكي الكهربائي. استخدم خياطة قابلة للامتصاص 2-0 لإنشاء خيوط تثبيت في مواضع الساعة 12 و 6 فوق البواب.
3. ارفع خيوط البقاء وقم بتمرير البواب طوليا. بعد تقسيم البواب تماما ، أغلقه بشكل عرضي إما في طبقتين أو طبقة واحدة باستخدام خيوط شائكة مناسبة (انظر جدول المواد).
4. قم بإجراء اختبار تسرب وتقييم المباح باستخدام المنظار في مكانه. بعد الانتهاء من عملية رأب البواب ، استمر في وضع المحفز العصبي للمعدة كما هو موضح سابقا (الخطوة 2).
   ملاحظة: يرجى ملاحظة أنه لا ينبغي تقديم هذا الإجراء المشترك لمرضى ما بعد الجراحة ، حيث تشير نتائج المحفز العصبي في المعدة إلى أنه أقل فعالية في هذه الفئة من السكان.

النتائج

بعد الانتهاء من هذه العمليات الجراحية ، يجب على المرضى توقع انخفاض في أعراض الغثيان والقيء بشكل عام. يتم تتبع تقدم أعراضهم باستخدام مقياس مؤشر خلل المعدة الكاردينال (GCSI) ¹¹. معدل النجاح الفني لإجراء G-POEM هو 100٪ ، مع معدل تكرار سنوي للأعراض عند 13٪ أو أعلى

Discussion

خزل المعدة مرض مزمن لا يوجد علاج له حاليا. لذلك ، فإن التركيز الأساسي للعلاج هو إدارة الأعراض. في الحالات التي لا تتحكم فيها تغييرات نمط الحياة والتعديلات الغذائية والأدوية بشكل فعال في الأعراض ، يجب التفكير في التدخل الجراحي. يمكن للعلاج الجراحي ، مثل جراحة البواب و / أو ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife