胃不全麻痺の外科的治療

要約

胃不全麻痺は、胃が適切に空にならない状態です。最初はライフスタイルの変更と投薬で管理されますが、最終的には外科的介入が必要になる患者もいます。この研究は、内視鏡、低侵襲、および開腹手術技術を含む、胃不全麻痺患者に対処するための技術的な考慮事項と外科的アプローチに焦点を当てています。

要約

胃不全麻痺と腸の運動障害は、治療法のない人生を変える診断です。ライフスタイルの変更、薬理学的介入、および外科的介入は、この患者集団の生活の質を向上させるために学際的な方法で組み合わされています。ライフスタイルの変更を皮切りに、摂取する食品の種類や量を調整し、病状を最適化し、麻薬性鎮痛剤の使用や喫煙を廃止します。多くの人にとって、これらの変化は十分ではなく、制吐剤と促進剤が症状を制御するために使用されます。最後に、これらの対策が失敗すると、患者は手術に頼りますが、これには胃の外科的変更、胃刺激装置の埋め込み、ドレナージチューブの配置、さらには胃や胆嚢を含むさまざまな臓器の完全な除去が含まれる場合があります。当院では、外科医だけでなく、消化器内科医、栄養士、心理士の診察も受けています。私たちは、この状態に対する学際的なアプローチを強く信じています。患者さんに希望を与え、より充実した幸せな生活を送ってもらうことが目標です。

この研究は主に、胃不全麻痺と診断された患者に対する技術的な考慮事項と外科的アプローチに取り組んでいます。手術前の準備から始まり、術前の精密検査、手術手順のステップを詳細に説明するプロセス全体を概説しています。胃不全麻痺患者の治療で直面する主要な診断上の課題の1つは、適切な外科的介入を選択するためにこの情報が重要であるため、状態の根本的な原因を特定することです。患者の状態が原因に基づいて分類されると、医療チームは、内視鏡手術、低侵襲技術、または開腹手術などの潜在的な治療オプションについて患者と話し合います。

概要

通常、食物は胃の協調的な収縮 を介して 胃を通って腸に移動しますが、これは胃腸管全体にあるカハールの間質細胞(ICC)によって制御されています。胃不全麻痺は、機械的閉塞がない場合に胃内容排出が遅れることを特徴とする症候群であり、吐き気、嘔吐、早期満腹感、腹部膨満感、腹痛などの複数の症状に関連しています¹。

胃不全麻痺の最も一般的な原因には、糖尿病、特発性因子、自己免疫疾患、および迷走神経の損傷によりピロロ痙攣を引き起こし、胃が正常に空になる能力が阻害される術後の状況が含まれます。この診断は、患者の生活に深く影響し、活動を67.5%制限し、失業率を増加させ、生活の質を大幅に低下させるため、重要です^2,3,4。医療システムも影響を受けており、胃不全麻痺の患者は入院が158%増加し、入院患者の平均費用は32,563ドルです^4,5。したがって、入院が必要になる前に、これらの患者を外来で特定し、サポートすることが重要です。最も重要なことは、胃不全麻痺は他の多くの慢性疾患と同様に治癒できないため、これらの患者に希望を与えることが不可欠です。現時点で私たちが提供できる最善のことは、患者の症状の管理です。この記事は、胃不全麻痺患者の外科的治療に対するアプローチと技術的な考慮事項を要約し、彼らがより充実した生活を送ることができるようにすることを目的としています。

症状
胃不全麻痺患者の半数では、症状の原因が特発性または不明ですが、残りの症例では、症状は糖尿病、術後、自己免疫、または神経学的に分類されます⁶。一般的な症状には、吐き気、嘔吐、早期の満腹感、腹部膨満感、腹痛などがあります。あまり一般的ではない症状には、血糖値の変化、食欲不振、体重の変動(減少または増加)、および胃食道逆流症が含まれます⁷。高齢の患者は、吐き気や嘔吐の代わりに、より早期の満腹感と膨満感を経験するなど、若い患者とは異なる点を示す^{ことがある8。}女性患者は胃不全麻痺^を発症する可能性が4倍高いことは注目に値します9。

診断、評価、計画
胃不全麻痺の診断のための身体検査所見はありません。胃不全麻痺の診断を確認するために、複数の検査を実施する必要があります。最初のステップは、胃内容排出の遅延が疑われる人のための上部消化管内視鏡検査です。内視鏡検査の結果が陰性の場合、次のステップは胃の運動障害を確立することです。胃不全麻痺を診断するためのゴールドスタンダードは、4時間の胃内容排出研究です。(以前は、2時間の胃内容排出研究が推奨されていました。胃不全麻痺の診断であるためには、4時間の胃内容排出研究では、4時間¹⁰分での食物ボーラスの>10%の保持を示す必要があります。これらの研究は、胃不全麻痺の診断にのみ使用され、このテストの結果に基づいて追加の診断は考慮されません。胃内容排出研究の代替案は、固形食に組み込まれたオクタン酸またはスピルリナを用いた ¹³°C呼気試験であり、呼気13-CO₂ 濃度の測定(質量分析または赤外分光法による)¹¹である。

胃不全麻痺の診断のために患者を評価する際には、小腸フォロースルー(SBFT)を伴う上部消化管シリーズ(UGI)も不可欠であり、放射線被ばくを制限する必要がある場合のCTまたはMR腸造影も不可欠です。これらは、疑似胃不全麻痺として現れる可能性のある遠位閉塞を除外し、小腸の腫瘤や狭窄などの他の病状を除外するために使用されます。胃不全麻痺の患者では、ワイヤレス運動性カプセルやSITZマーカー研究など、腸機能に関する他の研究が検討される場合があります。これらは、全体性または遠位の腸の運動性障害など、腸内の他の運動性の問題を除外するのに役立ちます¹²。

患者の精密検査を確認した後、患者がすでに受けた以前の治療を特定することが重要です。食事の変更、医学的最適化、ライフスタイルの変更など、以前の介入は慎重に見直す必要があります。これには、喫煙の中止、麻薬性鎮痛薬の中止、制吐剤と運動促進剤の試験が含まれます。.患者が難治性であるか、食事の変更、医学的最適化、およびライフスタイルの変更によって部分的にしか改善しない場合は、外科的介入を検討すべきです。外科的治療の選択肢は、患者が抱えている胃不全麻痺の種類によって異なります。たとえば、患者が術後の胃不全麻痺を患っている場合、迷走神経への以前の損傷によりこのモダリティが無駄になるため、胃刺激装置は提供されません。そうでなければ、患者には胃刺激装置、幽門形成術(手術的または内視鏡的)、栄養チューブ、さらには小計または胃全摘術が提供される場合があります。

他の以前の外科的介入も考慮する必要があります。患者は、栄養補給や蘇生のために栄養チューブやその他の器具を留置されている可能性があり、これは将来の外科手術の決定に影響を与える可能性があります。その他の考慮事項には、拡張を伴う以前の内視鏡検査または幽門筋へのボツリヌス毒素注射が含まれます。ボツリヌス注射は議論の余地がありますが、それでも広く行われており、瘢痕化の懸念が高まっています。この外挿は、粘膜下線維症を示すアカラシア研究から来ており、これは筋切開をより困難にする可能性があります¹³。私たちの診療では、患者の幽門を拡張して、20mmのバルーンをフルボリュームで1分間使用して内視鏡検査を行う傾向があります。これは、永久的な切断を提供する前に幽門を伸ばした結果をテストするために実行されます。

要約すると、外科的意思決定は、患者の好み、患者の状態の重症度、および前述の要因の組み合わせに基づいています。これらの各手順には、そのアプローチに関連する独自のリスクと利点があります。

プロトコル

このプロトコルは承認を受けており、南フロリダ大学の治験審査委員会のガイドラインに準拠しています。これらのガイドラインは、あらゆる生命体を尊重することが、研究を行う生物学者や医学者の本質的な特徴であることを確認しています。書面によるインフォームドコンセントは、手順の前にすべての患者から得られました。この研究には、糖尿病または特発性起源の胃不全麻痺に起因する慢性の難治性(薬物抵抗性)吐き気と嘔吐のある18歳以上の患者が含まれていました。.定期的なMRIイメージングが必要な患者は、研究から除外されました。

1. 口腔内視鏡的筋切開術による胃 (G-POEM)

1. 手順の前に、患者に3日間のみ液体を消費するように指示します。.
2. 患者を全身麻酔下(施設で承認されたプロトコルに従う)下に置き、挿管を行います。
   注:導入の方法は通常、麻酔チームによって決定されますが、誤嚥のリスクを最小限に抑えるための迅速なシーケンス挿管が推奨されます。
3. 仰臥位または左横位のいずれかで、バイトブロック( 材料の表を参照)を患者の口に挿入します。
4. 内視鏡を患者の食道と胃に進めて、幽門を評価します。胃に大量の食物が保持されていることが懸念される場合(症例の完了を妨げる可能性があります)、またはその他の異常が観察される場合は、手順を中止することを検討してください。.
5. 操作を続行することが決定されたら、スコープを引き出し、スコープの最後までキャップを固定します。
6. スコープを幽門前領域に進めます。内視鏡針(独自の上昇液またはエピネフリンと混合された生理食塩水のいずれか、 材料の表を参照)を使用して液体を注入し、粘膜下膨疹を作成します。これは、患者の幽門の小さい方のカーブまたは大きいカーブのいずれかで行うことができます。
   注:この場合、Brownら¹⁴によって詳述されているように、より小さい曲線のアプローチが好まれます。
7. 内視鏡ナイフを使用して横方向の粘液切開術を作成し、粘膜下面に入ります。
8. 幽門がはっきりと見えるまで粘膜下面を持ち上げて分割します。内視鏡的に幽門を切断します。
9. 内視鏡ナイフまたは凝固把持器を介した電気焼灼を使用して出血を制御します。
10. 内視鏡クリップまたは内視鏡縫合装置などの他の閉鎖装置で粘液切開術を閉じます( 材料の表を参照)。
11. 患者を観察のために一晩保管し、PPI(プロトンポンプ阻害剤)とカラファテで患者を開始します。すぐに流動食を始めましょう。外科医の裁量で上部消化管シリーズを行います。
12. 術後1日目に、患者を自宅に退院させます。術後 2 週間でフォローアップの予約をスケジュールします。
13. 患者に2日間流動食を摂り、その後ソフトフードダイエットを行うように指示します。フォローアップの訪問では、食事を自由化し、酸抑制薬を中止します。

2. 胃神経刺激装置の配置

注:この手順は、幽門インターベンションと同時に、または別々に実行できます。手術当日、患者は全身麻酔下に置かれ(施設が承認したプロトコルに従って)、挿管されます。

1. 仰臥位で患者の腹部にアクセスしますが、開腹術または低侵襲ポートサイト(ロボットまたは腹腔鏡下の場合)のいずれかで行います。
   メモ: ポートの配置については 、図 1 で説明しています。刺激装置が配置されていない場合、12 mmポートは8 mmのままでかまいません。
2. 腹部に入ったら、幽門を特定し、胃の大きな曲線に沿って近位に10 cm数えます。以前に特定したサイトに1cm間隔でマークを作成します。
3. 刺激装置のリード線を入手し、付属の針( 材料の表を参照)を使用して胃の壁に配置します。両方の針を平行に配置し、針で採取した組織は、内腔ではなく胃の筋層を通過する必要があります。
4. リード留置後に内視鏡検査を行い、胃の内腔の侵害が発生していないことを確認します。
5. リード線を2つの位置に固定します:リード線の入口点に2-0シルク( 材料の表を参照)を通し、針が組織から出た遠位端にサークルバンパーとクリップで固定します。刺激装置をリード線に取り付けます。
6. 滅菌ポーチ(超音波プローブカバーなど、 材料の表を参照)に封入された臨床プログラマーを使用して、デバイスのインピーダンスを確認します。このインピーダンスは 200 から 800 オームの間に収まる必要があります。
7. 刺激装置を皮膚の下のポケットに固定します。
   注:これは、バッテリーの頂点とその下にある筋膜を通る永久縫合糸を使用するか、吸収性縫合糸で上にある脂肪を閉じることによって達成できます。
8. ケースを結論付ける前に、インピーダンスをもう一度チェックして、デバイスが正常に機能していることを確認します。
9. 刺激装置の処置のみを行う場合は、術後 1 日目に患者を退院させ、刺激装置の評価のために 2 週間後にクリニックでフォローアップの予約をスケジュールします。彼らは通常の食事療法を再開するかもしれません。

3. 幽門形成術と胃神経刺激装置の併用

注:患者が重度の症状を呈している場合、幽門形成術と胃神経刺激装置の配置の組み合わせが正当化される場合、幽門形成術が最初に行われます。これは、開腹切開によって、または低侵襲的(ロボットまたは腹腔鏡)で行うことができます。

1. 必要なポートを配置した後、鷹状靭帯をつかみ、幽門を露出させるために持ち上げます。幽門は、メイヨーの静脈を使用して視覚的に、または内視鏡的に識別できます。
2. 幽門の近位部分と遠位部分を電気焼灼でマークします。2-0吸収性縫合糸を使用して、幽門の上の12時と6時の位置にステイ縫合糸を作成します。
3. ステイ縫合糸を持ち上げ、幽門を縦方向に横断します。幽門を完全に分割した後、適切なとげのある縫合糸を使用して、2層または1層で横方向に閉じます( 材料の表を参照)。
4. リークテストを実施し、内視鏡を所定の位置に設置した状態で開存性を評価します。幽門形成術の完了後、前述のように胃神経刺激装置の配置を進めます(ステップ2)。
   注:この併用手順は、胃神経刺激装置の結果がこの集団での効果が低いことを示唆しているため、術後の患者には提供すべきではないことに注意してください。.

結果

これらの外科的処置を完了した後、患者は全体的な吐き気と嘔吐の症状の減少を期待する必要があります。彼らの症状の進行は、胃不全麻痺枢機卿指数スケール (GCSI) ¹¹ を使用して追跡されます。G-POEM手順の技術的成功率は100%であり、症状の年間再発率は13%以上です¹¹。胃の電気刺激は、胃不全麻痺の制御にも効果的であり、GCSIの...

ディスカッション

胃不全麻痺は、現在治療法がない慢性疾患です。したがって、治療の主な焦点は症状の管理です。ライフスタイルの変更、食事の調整、および投薬が症状を効果的に制御しない場合は、外科的介入を検討する必要があります。幽門手術や胃刺激装置の配置などの外科的治療は、吐き気と嘔吐の症状を大幅に改善することができます。実際、これら 2 つの介入を組み合...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife