위마비의 외과적 치료

요약

위마비는 위가 제대로 비워지지 않는 상태입니다. 처음에는 생활 습관 수정과 약물로 관리되지만 일부 환자는 결국 외과적 개입이 필요합니다. 이 연구는 내시경, 최소 침습 및 개복 수술 기술을 포함하는 위마비 환자를 다루기 위한 기술적 고려 사항과 수술적 접근 방식에 중점을 둡니다.

초록

위마비와 장 운동 장애는 치료법이 없는 인생을 바꾸는 진단입니다. 생활 방식 변화, 약물 및 외과적 개입은 이 환자 집단의 삶의 질을 향상시키기 위해 다학제적 방식으로 결합됩니다. 생활 습관의 변화를 시작으로 섭취하는 음식의 종류와 양을 조정하고, 의학적 상태를 최적화하고, 마약성 진통제의 사용과 흡연을 중단합니다. 많은 사람들에게 이러한 변화만으로는 충분하지 않으며, 증상을 조절하기 위해 항구토제와 촉진제가 사용됩니다. 마지막으로, 이러한 조치가 실패로 돌아가면 환자는 위장에 대한 외과적 변경, 위 자극기 이식, 배액관 삽입, 심지어 위나 담낭을 포함한 다른 장기의 완전한 제거를 포함할 수 있는 수술을 받게 됩니다. 저희 클리닉에서는 환자분들이 외과 의사뿐만 아니라 위장병 전문의, 영양사, 심리학자도 진료를 받습니다. 우리는 이 질환에 대한 다학제적 접근을 굳게 믿습니다. 목표는 환자에게 희망을 주고 더 충만하고 행복한 삶을 살 수 있도록 돕는 것입니다.

이 연구는 주로 위마비 진단을 받은 환자에 대한 기술적 고려 사항과 수술적 접근 방식을 다룹니다. 수술 전 준비부터 시작하여 수술 전 정밀 검사를 포함하며 수술 절차와 관련된 단계를 자세히 설명하는 전체 프로세스를 간략하게 설명합니다. 위마비 환자를 치료할 때 직면하는 주요 진단 과제 중 하나는 상태의 근본 원인을 파악하는 것인데, 이 정보는 적절한 외과적 개입을 선택하는 데 중요하기 때문입니다. 원인에 따라 환자의 상태를 분류하면 의료진은 내시경 시술, 최소 침습 기술 또는 개복 수술을 포함할 수 있는 잠재적 치료 옵션에 대해 환자와 논의합니다.

서문

일반적으로 음식물은 위의 조정된 수축을 통해 위를 통해 장으로 이동하며, 이는 위장관 전체에 위치한 Cajal의 간질 세포(ICC)에 의해 제어됩니다. 위마비는 기계적 폐색이 없을 때 위 배출이 지연되는 것을 특징으로 하는 증후군으로, 메스꺼움, 구토, 조기 포만감, 복부 팽만감, 복통 등 여러 증상과 관련이 있다¹.

위마비의 가장 흔한 원인으로는 당뇨병, 특발성 요인, 자가면역 질환, 미주신경 손상으로 인해 유목경련이 발생하여 위가 정상적으로 비워지는 능력이 저하되는 수술 후 상황이 있습니다. 이러한 진단은 환자의 삶에 깊은 영향을 미치고, 환자의 활동을 67.5% 제한하고, 실업률을 증가시키며, 삶의 질을 현저히 떨어뜨리기 때문에 중요합니다 ^2,3,4. 의료 시스템도 영향을 받아 위마비 환자의 입원율이 158% 증가하고 입원 입원 비용^평균 $32,563 ^4,5를 경험하고 있습니다. 따라서 입원이 필요하기 전에 외래 환자 환경에서 이러한 환자를 식별하고 지원하는 것이 중요합니다. 가장 중요한 것은 다른 많은 만성 질환과 마찬가지로 위마비는 치료할 수 없기 때문에 이러한 환자에게 희망을 주는 것이 필수적이라는 것입니다. 현재 우리가 제공할 수 있는 최선은 환자 증상을 관리하는 것입니다. 이 기사는 위마비 환자의 외과적 치료에 대한 접근 방식과 기술적 고려 사항을 요약하여 보다 만족스러운 삶을 영위할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다.

조짐
위마비 환자의 절반은 증상의 원인이 특발성 또는 알 수 없는 경우이며, 나머지 환자는 당뇨병, 수술 후, 자가면역 또는 신경학적 증상으로 분류된다⁶. 일반적인 증상으로는 메스꺼움, 구토, 이른 포만감, 복부 팽만감, 복통 등이 있습니다. 덜 흔한 증상으로는 혈당 수치의 변화, 식욕 부진, 체중 변동(감소 또는 증가), 위식도 역류 질환^{등이 있다 7}. 나이가 많은 환자는 젊은 환자와 다른 모습을 보일 수 있으며, 메스꺼움과 구토 대신 더 일찍 포만감과 복부 팽만감을 경험한다⁸. 여성 환자가 위마비에 걸릴 확률이 4배 더 높다는 점은 주목할 가치가 있다⁹.

진단, 평가 및 계획
위마비 진단을 위한 신체 검사 소견은 없습니다. 위마비 진단을 확인하기 위해 여러 검사를 수행해야 합니다. 첫 번째 단계는 위 배출 지연이 의심되는 환자를 위한 상부 위장관 내시경 검사입니다. 내시경 검사 결과가 음성인 경우, 다음 단계는 위 운동장애를 확인하는 것입니다. 위마비 진단을 위한 황금 표준은 4시간 위 배출 검사입니다. (이전에는 2시간 위 배출 연구가 권장되었습니다.) 위마비를 진단하기 위해서는 4시간 위 배출 연구에서 4시간¹⁰분에 음식물 덩어리가 >10% 유지되어야 합니다. 이러한 연구는 위마비를 진단하는 데만 사용되며 이 검사의 결과를 기반으로 한 추가 진단은 고려되지 않습니다. 위 배출 연구의 대안은 고형 식사에 통합된 옥타노에이트 또는 스피룰리나를 사용하여 ^호기 13-CO₂ 농도를 측정(질량 분광법 또는 적외선 분광법으로)^{11 13} C 호흡 검사입니다.

위마비 진단을 위해 환자를 평가할 때 위마비 진단을 위한 상부 위장관 시리즈(UGI)도 필수적일 수 있으며, 방사선 노출을 제한해야 할 필요가 있는 경우 CT 또는 MR 장 조영술도 마찬가지입니다. 이는 가성 위마비로 나타날 수 있는 원위 폐색을 배제하고 소장 종괴 및 협착을 포함한 다른 병리학을 배제하는 데 사용됩니다. 위마비 환자에 대한 장 기능에 대한 다른 연구(예: 무선 운동성 캡슐 또는 SITZ 마커 연구)가 고려될 수 있습니다. 이는 전반적 또는 원위 장 운동성 장애와 같은 장의 다른 운동성 문제를 배제하는 데 유용하다¹².

환자의 정밀 검사를 검토한 후 환자가 이미 어떤 이전 치료를 받았는지 확인하는 것이 중요합니다. 식이 조절, 의학적 최적화, 생활 방식 변화와 같은 이전의 개입은 주의 깊게 검토해야 한다. 여기에는 금연, 마약성 진통제 중단, 항구토 및 전구제의 임상시험이 포함됩니다. 환자가 불응성이거나 식이 조절, 의학적 최적화 및 생활 방식 변화로 부분적으로만 개선되는 경우 외과적 개입을 고려해야 합니다. 수술적 치료 옵션은 환자가 가지고 있는 위마비의 유형에 따라 다릅니다. 예를 들어, 환자가 수술 후 위마비를 앓고 있는 경우, 이전에 미주신경이 손상되어 이 방식을 사용할 수 없기 때문에 위 자극기를 제공받지 못합니다. 그렇지 않으면 환자에게 위 자극기, 유문 성형술(수술 또는 내시경), 영양 공급 튜브 또는 소계 또는 전체 위 절제술을 제공할 수 있습니다.

이전의 다른 외과적 개입도 고려해야 한다. 환자는 영양 공급 및 소생술을 위해 영양 공급 튜브 또는 기타 장치를 삽입했을 수 있으며, 이는 향후 외과 수술 결정에 영향을 미칠 수 있습니다. 추가 고려 사항에는 유문 근육에 확장 또는 보툴리눔 독소 주사를 통한 이전 내시경 검사가 포함됩니다. 보툴리눔 주사는 논란의 여지가 있지만 여전히 널리 시행되고 있어 흉터에 대한 우려가 제기되고 있습니다. 이 외삽법은 근절개술을 더 어렵게 만들 수 있는 점막하 섬유증을 보여주는 이완불능증 연구에서 비롯된 것이다¹³. 저희 진료실에서는 20mm 풍선을 1분 동안 최대 볼륨으로 사용하여 환자의 유문을 확장시키는 내시경 검사를 수행하는 경향이 있습니다. 이것은 영구적인 절개를 제공하기 전에 유문을 늘리는 결과를 테스트하기 위해 수행됩니다.

요약하면, 수술 결정은 환자의 선호도, 환자 상태의 중증도 및 앞서 언급한 요인의 조합을 기반으로 합니다. 이러한 각 절차에는 접근 방식과 관련된 고유한 위험과 이점이 있습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 승인을 받았으며 사우스 플로리다 대학교(University of South Florida)의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)의 지침을 준수합니다. 이 지침은 모든 형태의 생명체에 대한 존중이 연구를 수행하는 생물학 및 의학 과학자의 고유한 특성임을 확인합니다. 시술 전에 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이 연구에는 당뇨병성 또는 특발성 기원의 위마비로 인한 만성, 난치성(약물 불응성) 메스꺼움 및 구토가 있는 18세 이상의 환자가 포함되었습니다. 정기적인 MRI 영상이 필요한 환자는 연구에서 제외되었습니다.

1. 구강 내시경 근절개술(G-POEM)당 위

1. 시술 전에 환자에게 3일 동안만 액체를 섭취하도록 지시합니다.
2. 환자를 전신 마취(기관에서 승인한 프로토콜에 따름)하고 삽관을 수행합니다.
   참고: 유도 방법은 일반적으로 마취 팀에 의해 결정되지만 흡인 위험을 최소화하기 위해 신속한 연속 삽관이 선호됩니다.
3. 누운 자세 또는 왼쪽 측면 위치에서 교합 블록( 재료 표 참조)을 환자의 입에 삽입합니다.
4. 내시경을 환자의 식도와 위로 전진시켜 유문을 평가합니다. 위에 다량의 잔류 음식물이 있는 것이 우려되거나(사례 완료를 방해할 수 있음) 다른 이상이 관찰되는 경우 절차를 중단하는 것이 좋습니다.
5. 작업을 진행하기로 결정하면 범위를 철회하고 범위 끝에 캡을 고정합니다.
6. 범위를 유문 이전 영역으로 이동합니다. 내시경 바늘(독점적인 상승액 또는 에피네프린과 혼합된 식염수, 재료 표 참조)을 사용하여 액체를 주입하고 점막하 팽진을 만듭니다. 이것은 환자의 유문에서 더 작거나 더 큰 곡선으로 수행될 수 있습니다.
   참고: 이 경우 Brown et ^al.14에 의해 자세히 설명된 바와 같이 더 적은 곡선 접근 방식이 선호됩니다.
7. 내시경 나이프를 사용하여 가로 점막 절제술을 만들어 점막하 평면으로 들어갑니다.
8. 유문이 명확하게 보일 때까지 점막하면을 들어 올리고 나눕니다. 내시경으로 유문을 자릅니다.
9. 내시경 나이프 또는 응고 집게를 통한 전기 소작술을 사용하여 출혈을 조절합니다.
10. 내시경 클립 또는 내시경 봉합 장치와 같은 기타 폐쇄 장치로 점막절개술을 닫습니다( 재료 표 참조).
11. 환자를 밤새 관찰하고 PPI(양성자 펌프 억제제)와 카라페이트를 투여합니다. 즉시 유동식을 시작하십시오. 외과의의 재량에 따라 상부 위장 시리즈를 수행합니다.
12. 수술 후 1일차에 환자를 집으로 퇴원시킵니다. 수술 2주 후에 후속 진료 일정을 잡습니다.
13. 환자에게 이틀 동안 유동식을 한 후 부드러운 음식을 먹도록 지시합니다. 후속 방문에서는 식단을 자유롭게 하고 위산 억제 약물을 중단하십시오.

2. 위 신경자극기 배치

참고: 이 절차는 유문 중재술과 동시에 또는 별도로 수행할 수 있습니다. 시술 당일, 환자는 전신 마취(기관에서 승인한 프로토콜에 따라)를 받고 삽관을 합니다.

1. 개복술 또는 최소 침습 포트 부위(로봇 또는 복강경 사례의 경우)를 통해 누운 자세로 환자의 복부에 접근합니다.
   참고: 포트 배치는 그림 1에 설명되어 있습니다. 자극기가 배치되지 않은 경우 12mm 포트는 8mm를 유지할 수 있습니다.
2. 복부에 들어가면 유문을 확인하고 위의 큰 곡선을 따라 약 10cm를 세십시오. 이전에 식별된 부위에 1cm 간격으로 표시를 만듭니다.
3. 자극기의 리드를 얻고 부착된 바늘( 재료 표 참조)을 사용하여 위벽에 놓습니다. 두 바늘은 평행하게 놓아야 하며, 바늘로 채취한 조직은 내강이 아닌 위의 근육층을 통과해야 합니다.
4. 리드 배치 후 내시경 검사를 사용하여 위 내강을 위반하지 않았는지 확인합니다.
5. 두 위치에 리드를 고정합니다 : 플레젯을 통해 2-0 실크로 리드의 진입 점 ( 재료 표 참조)과 바늘이 서클 범퍼와 클립으로 조직에서 빠져 나온 말단 끝. 자극기를 리드에 부착합니다.
6. 멸균 파우치(예: 초음파 프로브 커버, 재료 표 참조)에 동봉된 임상 프로그래머를 사용하여 장치의 임피던스를 확인하십시오. 이 임피던스는 200에서 800옴 사이여야 합니다.
7. 자극기를 피부 아래 주머니에 고정합니다.
   알림: 이것은 배터리의 정점과 밑에 있는 근막을 통해 영구 봉합사를 사용하거나 흡수성 봉합사로 위에 있는 지방을 닫음으로써 수행할 수 있습니다.
8. 케이스를 결론짓기 전에 임피던스를 한 번 더 확인하여 장치가 정상적으로 작동하는지 확인하십시오.
9. 자극기 시술만 시행한 경우, 수술 후 1일째에 환자를 퇴원시키고 2주 후에 병원에서 자극기 평가를 위한 후속 진료 일정을 잡습니다. 그들은 규칙적인 다이어트를 재개할 수 있습니다.

3. 유문 성형술과 위 신경자극기의 결합

참고: 환자가 유문 성형술과 위 신경자극기 배치를 병행해야 할 정도로 심각한 증상이 있는 경우, 유문 성형술을 먼저 시행합니다. 이것은 개복술 절개를 통해 또는 최소 침습적(로봇 또는 복강경)으로 수행할 수 있습니다.

1. 필요한 포트를 배치한 후 falciform 인대를 잡고 들어 올려 유문을 노출시킵니다. 유문은 Mayo의 정맥을 사용하여 시각적으로 또는 내시경으로 식별할 수 있습니다.
2. 유문의 근위부와 원위부를 전기소작기로 표시합니다. 2-0 흡수성 봉합사를 사용하여 유문 위의 12시 및 6시 위치에 스테이 봉합사를 만듭니다.
3. 스테이 봉합사를 들어 올리고 유문을 세로로 횡단합니다. 유문을 완전히 분할한 후 적절한 가시 봉합사를 사용하여 두 층 또는 한 층으로 가로로 닫습니다( 재료 표 참조).
4. 누출 테스트를 수행하고 내시경이 제자리에 있는 상태에서 개통성을 평가합니다. 유문 성형술이 완료된 후 앞서 설명한 대로 위 신경자극기의 배치를 진행합니다(2단계).
   참고: 이 결합 절차는 위 신경자극기의 결과가 이 인구 집단에서 덜 효과적임을 시사하므로 수술 후 환자에게 제공되어서는 안 됩니다.

결과

이러한 수술 절차를 완료한 후 환자는 전반적인 메스꺼움과 구토 증상이 감소할 것으로 예상해야 합니다. 증상의 진행 상황은 위마비 추기경 지수 척도(Gastroparesis Cardinal Index Scale, GCSI)¹¹를 사용하여 추적됩니다. G-POEM 시술의 기술적 성공률은 100%이며, 연간 증상 재발률은 13% 이상이다¹¹. 위 전기 자극은 또한 GCSI 메스꺼움과 구토를 개선?...

토론

위마비는 현재 치료법이 없는 만성 질환입니다. 따라서 치료의 주요 초점은 증상 관리입니다. 생활 방식의 변화, 식이 조절 및 약물 치료로 증상을 효과적으로 조절할 수 없는 경우에는 외과적 개입을 고려해야 합니다. 유문 수술 및/또는 위 자극기 배치와 같은 외과적 치료는 메스꺼움과 구토 증상을 크게 개선할 수 있습니다. 실제로, 이 두 가지 중재를 결합하면 GCSI 메?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife