Chirurgische Behandlung der Gastroparese

Zusammenfassung

Gastroparese ist eine Erkrankung, bei der sich der Magen nicht richtig entleert. Während es anfangs mit Änderungen des Lebensstils und Medikamenten behandelt wird, benötigen einige Patienten schließlich einen chirurgischen Eingriff. Diese Studie konzentriert sich auf die technischen Überlegungen und chirurgischen Ansätze für den Umgang mit Gastroparese-Patienten, die endoskopische, minimal-invasive und offene Operationstechniken umfassen.

Zusammenfassung

Gastroparese und Darmmotilität sind lebensverändernde Diagnosen, für die es keine Heilung gibt. Änderungen des Lebensstils, pharmakologische und chirurgische Eingriffe werden multidisziplinär kombiniert, um die Lebensqualität dieser Patientenpopulation zu verbessern. Beginnend mit Änderungen des Lebensstils werden Anpassungen an der Art und Menge der verzehrten Lebensmittel vorgenommen, medizinische Bedingungen optimiert und die Einnahme von narkotischen Schmerzmitteln sowie das Rauchen eingestellt. Für viele reichen diese Veränderungen nicht aus, und Antiemetika und Promotilitätsmittel werden verwendet, um die Symptome zu kontrollieren. Wenn diese Maßnahmen versagen, wenden sich die Patienten schließlich einer Operation zu, die chirurgische Veränderungen am Magen, die Implantation eines Magenstimulators, das Anlegen von Drainageschläuchen und möglicherweise sogar die vollständige Entfernung verschiedener Organe, einschließlich des Magens oder der Gallenblase, umfassen kann. In unserer Klinik gehen die Patienten nicht nur zu einem Chirurgen, sondern auch zu einem Gastroenterologen, Ernährungsberater und Psychologen. Wir glauben fest an einen multidisziplinären Ansatz für diese Erkrankung. Ziel ist es, den Patienten Hoffnung zu geben und ihnen zu einem erfüllteren und glücklicheren Leben zu verhelfen.

Die Studie befasst sich vor allem mit technischen Überlegungen und dem chirurgischen Vorgehen bei Patienten mit der Diagnose Gastroparese. Er beschreibt den gesamten Prozess, beginnend mit den Vorbereitungen vor der Operation, über die präoperative Abklärung bis hin zu den Schritten des chirurgischen Eingriffs. Eine der wichtigsten diagnostischen Herausforderungen bei der Behandlung von Gastroparese-Patienten ist die Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache der Erkrankung, da diese Informationen für die Auswahl des geeigneten chirurgischen Eingriffs entscheidend sind. Sobald der Zustand des Patienten anhand der Ursache kategorisiert wurde, diskutiert das medizinische Team mit dem Patienten über mögliche Behandlungsoptionen, die endoskopische Eingriffe, minimalinvasive Techniken oder offene Operationen umfassen können.

Einleitung

Normalerweise gelangt die Nahrung durch den Magen in den Darm über koordinierte Kontraktionen des Magens, die von interstitiellen Cajalzellen (ICC) gesteuert werden, die sich im gesamten Magen-Darm-Trakt befinden. Gastroparese ist ein Syndrom, das durch eine verzögerte Magenentleerung ohne mechanische Obstruktion gekennzeichnet ist und mit mehreren Symptomen verbunden ist, darunter Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, Blähungen und Bauchschmerzen¹.

Zu den häufigsten Ursachen für Gastroparese gehören Diabetes, idiopathische Faktoren, Autoimmunerkrankungen und postoperative Situationen, in denen eine Verletzung der Vagusnerven zu einem Pylorospasmus führt, der die Fähigkeit des Magens, sich normal zu entleeren, hemmt. Diese Diagnose ist von Bedeutung, da sie das Leben der Patienten tiefgreifend beeinflusst, ihre Aktivitäten um 67,5 % einschränkt, die Arbeitslosenquoten erhöht und ihre Lebensqualität erheblich verringert ^2,3,4. Auch die Gesundheitssysteme sind betroffen, wobei gastroparetische Patienten einen Anstieg der Krankenhausaufenthalte um 158 % und durchschnittliche Kosten von 32.563 US-Dollar für stationäre Aufenthalte verzeichnen ^4,5. Daher ist es entscheidend, diese Patienten im ambulanten Bereich zu identifizieren und zu unterstützen, bevor sie einen Krankenhausaufenthalt benötigen. Vor allem aber ist es wichtig, diesen Patienten Hoffnung zu geben, denn Gastroparese kann, wie viele andere chronische Krankheiten, nicht geheilt werden. Das Beste, was wir derzeit anbieten können, ist die Behandlung von Patientensymptomen. Ziel dieses Artikels ist es, den Ansatz und die technischen Überlegungen für die chirurgische Behandlung von Gastroparese-Patienten zusammenzufassen, um ihnen ein erfüllteres Leben zu ermöglichen.

Symptome
Bei der Hälfte der Gastroparese-Patienten ist die Ursache der Symptome idiopathisch oder unbekannt, während in den übrigen Fällen die Symptome als diabetisch, postoperativ, autoimmun oder neurologisch kategorisiert werden⁶. Häufige Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, Blähungen und Bauchschmerzen. Zu den weniger häufigen Symptomen gehören Veränderungen des Blutzuckerspiegels, Appetitlosigkeit, Gewichtsschwankungen (entweder Verlust oder Zunahme) und gastroösophageale Refluxkrankheit⁷. Ältere Patienten können Unterschiede zu jüngeren Patienten aufweisen und ein früheres Sättigungsgefühl und Blähungen anstelle von Übelkeit und Erbrechen verspüren⁸. Es ist erwähnenswert, dass weibliche Patienten viermal häufiger an Gastroparese erkranken⁹.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Für die Diagnose einer Gastroparese gibt es keine Untersuchungsbefunde. Es sollten mehrere Tests durchgeführt werden, um die Diagnose einer Gastroparese zu bestätigen. Der erste Schritt ist eine obere gastrointestinale Endoskopie bei Verdacht auf eine verzögerte Magenentleerung. In Fällen, in denen die Endoskopieergebnisse negativ sind, besteht der nächste Schritt darin, eine Magenmotilitätsstörung festzustellen. Der Goldstandard für die Diagnose der Gastroparese ist eine 4-stündige Magenentleerungsstudie. (Früher wurden 2-stündige Magenentleerungsstudien empfohlen.) Um eine Gastroparese diagnostizieren zu können, sollten 4-stündige Magenentleerungsstudien eine Retention eines Nahrungsbolus von >10 % nach 4 Stunden¹⁰ zeigen. Diese Studien werden ausschließlich zur Diagnose von Gastroparese verwendet, und auf der Grundlage der Ergebnisse dieses Tests werden keine zusätzlichen Diagnosen in Betracht gezogen. Eine Alternative zur Magenentleerungsstudie ist ein Atemtest bei ^{13 °}C mit Octanoat oder Spirulina, die in eine feste Mahlzeit eingearbeitet werden, mit Messung der exspiratorischen 13-CO₂ -Konzentration (durch Massenspektrometrie oder Infrarotspektroskopie)¹¹.

Eine obere gastrointestinale Serie (UGI) mit Dünndarm-Follow-Through (SBFT) kann ebenfalls unerlässlich sein, wenn Patienten für die Diagnose einer Gastroparese untersucht werden, ebenso wie eine CT- oder MR-Enterographie, wenn die Notwendigkeit besteht, die Strahlenbelastung zu begrenzen. Diese werden verwendet, um eine distale Obstruktion auszuschließen, die sich als Pseudo-Gastroparese darstellen könnte, und um andere Pathologien, einschließlich Dünndarmmassen und Strikturen, auszuschließen. Andere Studien zur Darmfunktion können bei Patienten mit Gastroparese in Betracht gezogen werden, wie z. B. eine drahtlose Motilitätskapsel oder eine SITZ-Marker-Studie. Diese sind nützlich, um andere Motilitätsprobleme im Darm auszuschließen, wie z. B. globale oder distale Darmdysmotilität¹².

Nach der Überprüfung der Abklärung des Patienten ist es wichtig festzustellen, welche Vorbehandlungen die Patienten bereits hinter sich haben. Frühere Interventionen, wie z. B. Ernährungsumstellungen, medizinische Optimierung und Änderungen des Lebensstils, sollten sorgfältig überprüft werden. Dazu gehören die Raucherentwöhnung, das Absetzen von narkotischen Schmerzmitteln und die Erprobung von Antiemetika und Prokinetika. Wenn Patienten durch Ernährungsumstellungen, medizinische Optimierung und Änderungen des Lebensstils refraktär sind oder sich nur teilweise verbessern, sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Art der Gastroparese ab, die ein Patient hat. Wenn ein Patient beispielsweise an einer postoperativen Gastroparese leidet, wird ihm kein Magenstimulator angeboten, da eine vorherige Schädigung des Vagusnervs diese Modalität sinnlos macht. Andernfalls kann den Patienten ein Magenstimulator, eine Pyloroplastik (entweder operativ oder endoskopisch), Ernährungssonden oder sogar eine subtotale oder totale Gastrektomie angeboten werden.

Auch andere vorangegangene chirurgische Eingriffe müssen in Betracht gezogen werden. Möglicherweise wurden den Patienten Ernährungssonden oder andere Geräte zur Ernährung und Wiederbelebung gelegt, was sich auf zukünftige chirurgische Operationsentscheidungen auswirken kann. Zu den weiteren Überlegungen gehören vorherige Endoskopien mit Dilatation oder Botulinumtoxin-Injektion in den Pylorusmuskel. Obwohl die Botulinum-Injektion umstritten ist, wird sie immer noch weit verbreitet praktiziert, was Bedenken hinsichtlich der Narbenbildung aufkommen lässt. Diese Extrapolation stammt aus Achalasie-Studien, die eine submuköse Fibrose zeigen, die Myotomien erschweren könnte¹³. In unserer Praxis führen wir in der Regel eine Endoskopie mit Dilatation des Pylorus des Patienten mit einem 20-mm-Ballon bei vollem Volumen für 1 Minute durch. Dies wird durchgeführt, um die Ergebnisse der Dehnung des Pylorus zu testen, bevor eine dauerhafte Durchtrennung angeboten wird.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die chirurgische Entscheidungsfindung auf einer Kombination aus Patientenpräferenzen, der Schwere des Zustands des Patienten und den oben genannten Faktoren basiert. Jedes dieser Verfahren ist mit einzigartigen Risiken und Vorteilen verbunden, die mit ihrem Ansatz verbunden sind.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde genehmigt und entspricht den Richtlinien des Institutional Review Board der University of South Florida. Diese Leitlinien bekräftigen, dass die Achtung vor allen Lebensformen ein inhärentes Merkmal von biologischen und medizinischen Wissenschaftlern ist, die Forschung betreiben. Vor den Eingriffen wurde von allen Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Studie umfasste Patienten im Alter von über 18 Jahren mit chronischer, hartnäckiger (medikamentenrefraktärer) Übelkeit und Erbrechen infolge einer Gastroparese diabetischen oder idiopathischen Ursprungs. Patienten, die eine routinemäßige MRT-Bildgebung benötigten, wurden von der Studie ausgeschlossen.

1. Magen per oraler endoskopischer Myotomie (G-POEM)

1. Weisen Sie die Patienten vor dem Eingriff an, 3 Tage lang ausschließlich Flüssigkeit zu sich zu nehmen.
2. Patienten unter Vollnarkose setzen (nach institutionell anerkannten Protokollen) und Intubation durchführen.
   HINWEIS: Die Methode der Induktion wird in der Regel vom Anästhesieteam festgelegt, aber eine schnelle Sequenzintubation zur Minimierung des Aspirationsrisikos wird bevorzugt.
3. Führen Sie entweder in Rückenlage oder in linker Seitenlage einen Aufbissblock (siehe Materialtabelle) in den Mund des Patienten ein.
4. Schieben Sie das Endoskop in die Speiseröhre und den Magen des Patienten vor, um den Pylorus zu beurteilen. Wenn Bedenken hinsichtlich des Vorhandenseins großer Mengen an zurückgehaltener Nahrung im Magen bestehen (was den Abschluss des Falles behindern könnte) oder wenn andere Anomalien beobachtet werden, sollten Sie einen Abbruch des Eingriffs in Betracht ziehen.
5. Sobald die Entscheidung getroffen wurde, mit dem Vorgang fortzufahren, ziehen Sie den Bereich zurück, und sichern Sie sich eine Obergrenze bis zum Ende des Bereichs.
6. Schieben Sie das Zielfernrohr in den präpylorischen Bereich vor. Verwenden Sie eine endoskopische Nadel (entweder proprietäre Elevationsflüssigkeit oder Kochsalzlösung gemischt mit Adrenalin, siehe Materialtabelle), um Flüssigkeit zu injizieren und eine submuköse Quaddel zu erzeugen. Dies kann entweder in der kleinen oder in der großen Krümmung am Pylorus des Patienten erfolgen.
   HINWEIS: In diesem Fall wird der Ansatz der kleineren Kurve, wie von Brown et ^al.14 beschrieben, bevorzugt.
7. Verwenden Sie das endoskopische Messer, um eine transversale Mukostomie zu erstellen, die in die submuköse Ebene eintritt.
8. Heben Sie die submuköse Ebene an und teilen Sie sie, bis der Pylorus deutlich sichtbar ist. Den Pylorus endoskopisch durchtrennen.
9. Kontrollieren Sie Blutungen mit Elektrokauter durch das endoskopische Messer oder die Gerinnungsgreifer.
10. Verschließen Sie die Mukostomie mit endoskopischen Clips oder anderen Verschlussvorrichtungen, wie z. B. einer endoskopischen Nahtvorrichtung (siehe Materialtabelle).
11. Bewahren Sie die Patienten über Nacht zur Beobachtung auf und beginnen Sie mit einem PPI (Protonenpumpenhemmer) und Karafat. Beginnen Sie sofort mit einer flüssigen Diät. Führen Sie nach Ermessen des Chirurgen eine obere Magen-Darm-Serie durch.
12. Entlassen Sie den Patienten am postoperativen Tag 1 nach Hause. Vereinbaren Sie einen Nachsorgetermin zwei Wochen postoperativ.
13. Weisen Sie den Patienten an, zwei Tage lang eine flüssige Diät einzuhalten, gefolgt von einer weichen Diät. Liberalisieren Sie beim Nachsorgebesuch ihre Ernährung und setzen Sie die Medikamente zur Säureunterdrückung ab.

2. Platzierung des Magen-Neurostimulators

HINWEIS: Dieser Eingriff kann entweder gleichzeitig oder getrennt von einem Pyloruseingriff durchgeführt werden. Am Tag des Eingriffs wird der Patient unter Vollnarkose gesetzt (nach institutionell anerkannten Protokollen) und intubiert.

1. Zugang zum Bauch des Patienten in Rückenlage, entweder durch eine Laparotomie oder minimalinvasive Portstellen (entweder für robotergestützte oder laparoskopische Fälle).
   HINWEIS: Die Platzierung der Ports ist in Abbildung 1 beschrieben. Wenn kein Stimulator platziert wird, kann der 12-mm-Anschluss 8 mm bleiben.
2. Beim Eintritt in den Bauch den Pylorus identifizieren und 10 cm proximal entlang der großen Krümmung des Magens zählen. Erstellen Sie Markierungen im Abstand von 1 cm an der zuvor identifizierten Stelle.
3. Besorgen Sie sich die Elektroden für den Stimulator und platzieren Sie sie mit der beigefügten Nadel (siehe Materialtabelle) in der Magenwand. Beide Nadeln sollten parallel platziert werden, und das mit der Nadel entnommene Gewebe sollte durch die Muscularis-Schicht des Magens und nicht in das Lumen gelangen.
4. Verwenden Sie eine Endoskopie nach der Elektrodenplatzierung, um zu bestätigen, dass keine Verletzung des Magenlumens aufgetreten ist.
5. Befestigen Sie die Elektroden an zwei Positionen: an der Eintrittsstelle der Elektrode mit 2-0 Seide (siehe Materialtabelle) durch das Pfand und an der distalen Stelle, an der die Nadel mit dem Kreisstoßfänger und den Clips aus dem Gewebe austrat. Befestigen Sie den Stimulator an den Elektroden.
6. Verwenden Sie das klinische Programmiergerät, das in einem sterilen Beutel (z. B. einer Ultraschallsondenabdeckung, siehe Materialtabelle) enthalten ist, um die Impedanz des Geräts zu überprüfen. Diese Impedanz sollte zwischen 200 und 800 Ohm liegen.
7. Befestigen Sie den Stimulator in der Tasche unter der Haut.
   HINWEIS: Dies kann durch eine permanente Naht durch die Spitze der Batterie und die darunter liegende Faszie oder durch Abschließen des darüber liegenden Fetts mit resorbierbarem Nahtmaterial erreicht werden.
8. Bevor Sie das Gehäuse abschließen, überprüfen Sie die Impedanz erneut, um sicherzustellen, dass das Gerät normal funktioniert.
9. Wenn nur ein Stimulatorverfahren durchgeführt wird, entlassen Sie den Patienten am 1. postoperativen Tag nach Hause und vereinbaren Sie in 2 Wochen einen Nachsorgetermin in der Klinik zur Beurteilung des Stimulators. Sie können wieder eine regelmäßige Ernährung aufnehmen.

3. Kombinierte Pyloroplastik und Magenneurostimulator

HINWEIS: In Fällen, in denen Patienten so schwere Symptome haben, dass eine Kombination aus Pyloroplastik und Magenneurostimulator gerechtfertigt ist, wird zuerst die Pyloroplastik durchgeführt. Dies kann durch einen Laparotomie-Schnitt oder minimalinvasiv (robotergestützt oder laparoskopisch) erfolgen.

1. Nachdem Sie die notwendigen Ports platziert haben, fassen Sie das falciforme Band und heben Sie es an, um den Pylorus freizulegen. Der Pylorus kann entweder visuell anhand der Vene Mayo oder endoskopisch identifiziert werden.
2. Markieren Sie die proximalen und distalen Anteile des Pylorus mit Elektrokauter. Verwenden Sie ein resorbierbares 2-0-Nahtmaterial, um Stay-Nähte in 12- und 6-Uhr-Positionen über dem Pylorus zu erstellen.
3. Heben Sie die Haltenähte an und durchschneiden Sie den Pylorus in Längsrichtung. Nachdem Sie den Pylorus vollständig geteilt haben, verschließen Sie ihn quer entweder in zwei Schichten oder einer Schicht mit geeigneten Stachelfäden (siehe Materialtabelle).
4. Führen Sie eine Dichtheitsprüfung durch und beurteilen Sie die Durchgängigkeit mit aufgesetztem Endoskop. Fahren Sie nach Abschluss der Pyloroplastik mit der Platzierung des Magenneurostimulators wie zuvor beschrieben fort (Schritt 2).
   HINWEIS: Bitte beachten Sie, dass dieses kombinierte Verfahren postoperativen Patienten nicht angeboten werden sollte, da die Ergebnisse mit dem Magenneurostimulator darauf hindeuten, dass es in dieser Population weniger wirksam ist.

Ergebnisse

Nach Abschluss dieser chirurgischen Eingriffe sollten die Patienten mit einer Abnahme ihrer allgemeinen Übelkeits- und Erbrechenssymptome rechnen. Der Verlauf ihrer Symptome wird mit Hilfe der Gastroparesis Cardinal Index Scale (GCSI)¹¹ verfolgt. Die technische Erfolgsrate des G-POEM-Verfahrens liegt bei 100 %, mit einer jährlichen Rezidivrate der Symptome bei 13 % oder mehr¹¹. Die elektrische Stimulation des Magens ist auch wirksam bei d...

Diskussion

Gastroparese ist eine chronische Krankheit, für die es derzeit keine Heilung gibt. Daher liegt der Schwerpunkt der Behandlung in erster Linie auf der Behandlung der Symptome. In Fällen, in denen Änderungen des Lebensstils, Ernährungsumstellungen und Medikamente die Symptome nicht wirksam kontrollieren, sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Chirurgische Behandlungen, wie z. B. eine Pylorusoperation und/oder das Einsetzen eines Magenstimulators, können die Symp...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife