Trattamento chirurgico della gastroparesi

Riepilogo

La gastroparesi è una condizione in cui lo stomaco non si svuota correttamente. Sebbene inizialmente sia gestito con modifiche dello stile di vita e farmaci, alcuni pazienti alla fine richiedono un intervento chirurgico. Questo studio si concentra sulle considerazioni tecniche e sugli approcci chirurgici per il trattamento dei pazienti con gastroparesi, che includono tecniche chirurgiche endoscopiche, minimamente invasive e a cielo aperto.

Abstract

La gastroparesi e la dismotilità intestinale sono diagnosi che alterano la vita e non hanno cura. I cambiamenti dello stile di vita, gli interventi farmacologici e chirurgici sono combinati in modo multidisciplinare per migliorare la qualità della vita in questa popolazione di pazienti. A partire dai cambiamenti dello stile di vita, vengono apportati aggiustamenti ai tipi e alle quantità di cibo consumato, le condizioni mediche vengono ottimizzate e l'uso di antidolorifici narcotici e il fumo vengono interrotti. Per molti, questi cambiamenti non sono sufficienti e gli antiemetici e gli agenti di promozione vengono utilizzati per controllare i sintomi. Infine, quando queste misure falliscono, i pazienti si rivolgono alla chirurgia, che può includere alterazioni chirurgiche dello stomaco, impianto di uno stimolatore gastrico, posizionamento di tubi di drenaggio e possibilmente anche la rimozione completa di diversi organi, tra cui lo stomaco o la cistifellea. Nella nostra clinica, i pazienti non vedono solo un chirurgo, ma anche un gastroenterologo, un dietologo e uno psicologo. Crediamo fortemente in un approccio multidisciplinare a questa condizione. L'obiettivo è fornire speranza ai pazienti e aiutarli a vivere una vita più piena e felice.

Lo studio affronta principalmente considerazioni tecniche e l'approccio chirurgico per i pazienti con diagnosi di gastroparesi. Delinea l'intero processo, a partire dai preparativi prima dell'intervento, comprendendo il work-up preoperatorio e dettagliando le fasi coinvolte nella procedura chirurgica. Una delle principali sfide diagnostiche affrontate nel trattamento dei pazienti con gastroparesi è determinare la causa sottostante della condizione, poiché queste informazioni sono fondamentali per selezionare l'intervento chirurgico appropriato. Una volta che le condizioni del paziente sono state classificate in base alla causa, l'équipe medica si impegna in una discussione con il paziente in merito alle potenziali opzioni di trattamento, che possono includere procedure endoscopiche, tecniche minimamente invasive o chirurgia a cielo aperto.

Introduzione

Normalmente, il cibo si muove attraverso lo stomaco nell'intestino attraverso contrazioni coordinate dello stomaco, che sono controllate dalle cellule interstiziali di Cajal (ICC) situate in tutto il tratto gastrointestinale. La gastroparesi è una sindrome caratterizzata da ritardo nello svuotamento gastrico in assenza di ostruzione meccanica ed è associata a molteplici sintomi, tra cui nausea, vomito, sazietà precoce, gonfiore addominale e dolore addominale¹.

Le cause più comuni di gastroparesi includono diabete, fattori idiopatici, condizioni autoimmuni e situazioni post-chirurgiche in cui una lesione ai nervi vagi provoca pilorospasmo, inibendo la capacità dello stomaco di svuotarsi normalmente. Questa diagnosi è significativa perché ha un impatto profondo sulla vita dei pazienti, limitando le loro attività del 67,5%, aumentando i tassi di disoccupazione e riducendo significativamente la loro qualità di vita ^2,3,4. Anche i sistemi sanitari sono colpiti, con i pazienti gastroparetici che registrano un aumento del 158% dei ricoveri ospedalieri e un costo medio di $ 32,563 per i ricoveri^{ospedalieri 4,5}. Pertanto, è fondamentale identificare e supportare questi pazienti in ambito ambulatoriale prima che richiedano il ricovero in ospedale. Soprattutto, è essenziale fornire a questi pazienti una speranza, poiché la gastroparesi, come molte altre malattie croniche, non può essere curata. Il meglio che possiamo offrire in questo momento è la gestione dei sintomi del paziente. Questo articolo ha lo scopo di riassumere l'approccio e le considerazioni tecniche per il trattamento chirurgico dei pazienti con gastroparesi, consentendo loro di condurre una vita più appagante.

Sintomi
Nella metà dei pazienti con gastroparesi, la causa dei sintomi è idiopatica o sconosciuta, mentre nei restanti casi i sintomi sono classificati come diabetici, post-chirurgici, autoimmuni o neurologici⁶. I sintomi comuni includono nausea, vomito, sazietà precoce, gonfiore addominale e dolore addominale. I sintomi meno comuni comprendono i cambiamenti nei livelli di zucchero nel sangue, la perdita di appetito, le fluttuazioni di peso (perdita o aumento) e la malattia da reflusso gastroesofageo⁷. I pazienti più anziani possono mostrare differenze rispetto ai pazienti più giovani, sperimentando più sazietà precoce e gonfiore invece di nausea e vomito⁸. Vale la pena notare che le pazienti di sesso femminile hanno quattro volte più probabilità di sviluppare la gastroparesi⁹.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
Non ci sono risultati dell'esame obiettivo per la diagnosi di gastroparesi. Devono essere eseguiti più test per confermare la diagnosi di gastroparesi. Il primo passo è un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore per coloro che hanno sospetto svuotamento gastrico ritardato. Nei casi in cui i risultati dell'endoscopia sono negativi, il passo successivo è stabilire la dismotilità gastrica. Il gold standard per la diagnosi della gastroparesi è uno studio di svuotamento gastrico di 4 ore. (In precedenza, erano raccomandati studi di svuotamento gastrico di 2 ore.) Per essere diagnostici per la gastroparesi, gli studi di svuotamento gastrico di 4 ore dovrebbero mostrare una ritenzione del >10% di un bolo alimentare a 4 ore^{e 10}. Questi studi sono utilizzati esclusivamente per diagnosticare la gastroparesi e non vengono prese in considerazione ulteriori diagnosi sulla base dei risultati di questo test. Un'alternativa allo studio dello svuotamento gastrico è il test del respiro ^{a 13}C utilizzando ottanoato o spirulina incorporati in un pasto solido, con misurazione della concentrazione espiratoria di 13-CO₂ (mediante spettrometria di massa o spettroscopia a infrarossi)¹¹.

Una serie del tratto gastrointestinale superiore (UGI) con follow-through dell'intestino tenue (SBFT) può anche essere essenziale nella valutazione dei pazienti per una diagnosi di gastroparesi, così come l'enterografia TC o RM quando si presenta la necessità di limitare l'esposizione alle radiazioni. Questi sono usati per escludere l'ostruzione distale, che potrebbe presentarsi come pseudo-gastroparesi, e per escludere altre patologie, tra cui le masse intestinali tenue e le stenosi. Altri studi sulla funzione intestinale possono essere presi in considerazione in pazienti con gastroparesi, come la capsula di motilità wireless o uno studio sui marcatori SITZ. Questi sono utili per escludere altri problemi di motilità nell'intestino, come la dismotilità intestinale globale o distale¹².

Dopo aver esaminato l'iter del paziente, è importante determinare a quali trattamenti precedenti i pazienti si sono già sottoposti. Gli interventi precedenti, come le modifiche alla dieta, l'ottimizzazione medica e i cambiamenti dello stile di vita, devono essere esaminati attentamente. Ciò include la cessazione del fumo, l'interruzione di farmaci antidolorifici narcotici e la sperimentazione di agenti antiemetici e procinetici. Se i pazienti sono refrattari o solo parzialmente migliorati con modifiche dietetiche, ottimizzazione medica e cambiamenti dello stile di vita, allora dovrebbe essere preso in considerazione l'intervento chirurgico. Le opzioni di trattamento chirurgico dipendono dal tipo di gastroparesi che un paziente ha. Ad esempio, se un paziente ha una gastroparesi post-chirurgica, non gli viene offerto uno stimolatore gastrico, poiché un precedente danno al nervo vago rende inutile questa modalità. In caso contrario, ai pazienti può essere offerto uno stimolatore gastrico, una piloroplastica (operatoria o endoscopica), tubi di alimentazione o anche una gastrectomia subtotale o totale.

Devono essere presi in considerazione anche altri interventi chirurgici precedenti. I pazienti possono essere stati sottoposti a tubi di alimentazione o altri dispositivi posizionati per la nutrizione e la rianimazione, il che può influire sulle future decisioni chirurgiche operative. Ulteriori considerazioni includono precedenti endoscopie con dilatazione o iniezione di tossina botulinica nel muscolo pilorico. Sebbene l'iniezione di botulino sia controversa, è ancora ampiamente praticata, sollevando preoccupazioni sulle cicatrici. Questa estrapolazione deriva da studi sull'acalasia che mostrano la fibrosi sottomucosa, che potrebbe rendere più difficili le miotomie¹³. Nel nostro studio, tendiamo ad eseguire un'endoscopia con dilatazione del piloro del paziente utilizzando un palloncino da 20 mm a tutto volume per 1 minuto. Questo viene eseguito per testare i risultati dell'allungamento del piloro prima di offrire la transezione permanente.

In sintesi, il processo decisionale chirurgico si basa su una combinazione di preferenze del paziente, gravità delle condizioni del paziente e i fattori sopra menzionati. Ognuna di queste procedure comporta rischi e benefici unici associati al loro approccio.

Protocollo

Questo protocollo ha ricevuto l'approvazione e aderisce alle linee guida dell'Institutional Review Board dell'Università della Florida del Sud. Queste linee guida affermano che il rispetto per tutte le forme di vita è una caratteristica intrinseca degli scienziati biologici e medici che conducono ricerche. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti prima delle procedure. Lo studio ha incluso pazienti di età superiore ai 18 anni con nausea cronica, intrattabile (refrattaria ai farmaci) e vomito derivanti da gastroparesi di origine diabetica o idiopatica. I pazienti che necessitavano di risonanza magnetica di routine sono stati esclusi dallo studio.

1. Miotomia gastrica per endoscopia orale (G-POEM)

1. Prima della procedura, istruire i pazienti a consumare liquidi esclusivamente per 3 giorni.
2. Porre i pazienti in anestesia generale (seguendo protocolli istituzionalmente approvati) ed eseguire l'intubazione.
   NOTA: Il metodo di induzione è in genere determinato dal team di anestesia, ma è preferibile l'intubazione rapida in sequenza per ridurre al minimo il rischio di aspirazione.
3. In posizione supina o laterale sinistra, inserire un blocco del morso (vedi Tabella dei materiali) nella bocca del paziente.
4. Far avanzare l'endoscopio nell'esofago e nello stomaco del paziente per valutare il piloro. Se c'è preoccupazione per la presenza di grandi quantità di cibo trattenuto nello stomaco (che potrebbe ostacolare il completamento del caso) o se si osservano altre anomalie, prendere in considerazione l'interruzione della procedura.
5. Una volta presa la decisione di procedere con l'operazione, ritirare l'oscilloscopio e assicurarsi un tappo fino alla fine dell'ambito.
6. Far avanzare l'oscilloscopio nella regione pre-pilorica. Utilizzare un ago endoscopico (liquido elevante proprietario o soluzione fisiologica miscelato con epinefrina, vedere la Tabella dei materiali) per iniettare il fluido e creare un pomfo sottomucoso. Questo può essere fatto sia nella curva minore che in quella maggiore del piloro del paziente.
   NOTA: In questo caso si preferisce l'approccio della curva minore, come descritto da Brown et ^al.14.
7. Utilizzare il coltello endoscopico per creare una mucostomia trasversale, entrando nel piano sottomucoso.
8. Sollevare e dividere il piano sottomucoso fino a quando il piloro è chiaramente visibile. Tagliare endoscopicamente il piloro.
9. Controllare eventuali emorragie mediante elettrocauterizzazione attraverso il coltello endoscopico o le pinze per la coagulazione.
10. Chiudere la mucostomia con clip endoscopiche o altri dispositivi di chiusura, come un dispositivo di sutura endoscopica (vedi Tabella dei materiali).
11. Tenere i pazienti durante la notte per l'osservazione e iniziarli con un PPI (inibitore della pompa protonica) e carafate. Inizia subito una dieta liquida. Eseguire una serie del tratto gastrointestinale superiore a discrezione del chirurgo.
12. Il giorno 1 postoperatorio, dimettere il paziente a casa. Fissa un appuntamento di follow-up due settimane dopo l'intervento.
13. Istruire il paziente a seguire una dieta liquida per due giorni, seguita da una dieta a base di cibi morbidi. Alla visita di follow-up, liberalizzare la dieta e interrompere i farmaci per la soppressione dell'acido.

2. Posizionamento del neurostimolatore gastrico

NOTA: Questa procedura può essere eseguita contemporaneamente o separatamente da un intervento pilorico. Il giorno dell'intervento, il paziente viene posto in anestesia generale (seguendo protocolli istituzionalmente approvati) e intubato.

1. Accedere all'addome del paziente in posizione supina, attraverso una laparotomia o siti di porta minimamente invasivi (sia per i casi robotici che per quelli laparoscopici).
   NOTA: Il posizionamento delle porte è descritto nella Figura 1; Se non viene posizionato uno stimolatore, la porta da 12 mm può rimanere di 8 mm.
2. All'ingresso nell'addome, identificare il piloro e contare 10 cm prossimalmente lungo la curva maggiore dello stomaco. Creare segni a intervalli di 1 cm nel sito precedentemente identificato.
3. Procurarsi gli elettrocateteri per lo stimolatore e utilizzare l'ago attaccato (vedere la Tabella dei materiali) per posizionarli nella parete dello stomaco. Entrambi gli aghi devono essere posizionati in parallelo e il tessuto prelevato con l'ago deve essere attraverso lo strato muscolare dello stomaco, non nel lume.
4. Utilizzare l'endoscopia dopo il posizionamento dell'elettrocatetere per confermare che non si sia verificata alcuna violazione del lume dello stomaco.
5. Fissare gli elettrocateteri in due posizioni: nel punto di ingresso dell'elettrocatetere con seta 2-0 (vedi Tabella dei materiali) attraverso il pegno e all'estremità distale dove l'ago è uscito dal fazzoletto con il paracolpi circolare e le clip. Collegare lo stimolatore ai cavi.
6. Utilizzare il programmatore clinico, racchiuso in una busta sterile (come il coperchio di una sonda ecografica, vedere la Tabella dei materiali), per controllare l'impedenza del dispositivo. Questa impedenza dovrebbe essere compresa tra 200 e 800 ohm.
7. Fissare lo stimolatore nella tasca sotto la pelle.
   NOTA: Ciò può essere ottenuto utilizzando una sutura permanente attraverso l'apice della batteria e la fascia sottostante, oppure chiudendo il grasso sovrastante con una sutura riassorbibile.
8. Prima di concludere il caso, controllare ancora una volta l'impedenza per confermare che il dispositivo funzioni normalmente.
9. Se viene eseguita solo una procedura di stimolazione, dimettere il paziente a casa il giorno 1 postoperatorio e fissare un appuntamento di follow-up tra 2 settimane presso la clinica per la valutazione del loro stimolatore. Possono riprendere una dieta regolare.

3. Piloroplastica combinata e neurostimolatore gastrico

NOTA: Nei casi in cui i pazienti presentano sintomi così gravi da giustificare una combinazione di piloroplastica e posizionamento di neurostimolatore gastrico, la procedura di piloroplastica viene eseguita per prima. Questo può essere fatto attraverso un'incisione laparotomica o in modo minimamente invasivo (robotico o laparoscopico).

1. Dopo aver posizionato le porte necessarie, afferrare il legamento falciforme ed elevarlo per esporre il piloro. Il piloro può essere identificato visivamente utilizzando la vena di Mayo o endoscopicamente.
2. Contrassegnare le porzioni prossimali e distali del piloro con l'elettrocauterizzazione. Utilizzare una sutura riassorbibile 2-0 per creare suture di permanenza a ore 12 e 6 sopra il piloro.
3. Sollevare le suture di stazionamento e sezionare longitudinalmente il piloro. Dopo aver diviso completamente il piloro, chiuderlo trasversalmente in due strati o in uno strato utilizzando apposite suture spinate (vedi Tabella dei materiali).
4. Eseguire un test di tenuta e valutare la pervietà con l'endoscopio in posizione. A seguito del completamento della piloroplastica, procedere con il posizionamento del neurostimolatore gastrico come precedentemente descritto (step 2).
   NOTA: Si prega di notare che questa procedura combinata non dovrebbe essere offerta ai pazienti post-chirurgici, poiché i risultati con il neurostimolatore gastrico suggeriscono che è meno efficace in questa popolazione.

Risultati

Dopo aver completato queste procedure chirurgiche, i pazienti devono prevedere una diminuzione dei sintomi generali di nausea e vomito. L'andamento dei sintomi viene monitorato utilizzando la scala dell'indice cardinale della gastroparesi (GCSI)¹¹. Il tasso di successo tecnico della procedura G-POEM è del 100%, con un tasso di recidiva annuale dei sintomi del 13% o superiore¹¹. L'elettrostimolazione gastrica è anche efficace nel controllo...

Discussione

La gastroparesi è una malattia cronica per la quale attualmente non esiste una cura. Pertanto, l'obiettivo principale del trattamento è la gestione dei sintomi. Nei casi in cui i cambiamenti dello stile di vita, gli aggiustamenti dietetici e i farmaci non controllano efficacemente i sintomi, è necessario prendere in considerazione l'intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico, come la chirurgia pilorica e/o il posizionamento di uno stimolatore gastrico, può migliorare significat...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife