Хирургическое лечение гастропарезов

Резюме

Гастропарез – это состояние, при котором желудок не опорожняется должным образом. Хотя первоначально он лечится с помощью изменения образа жизни и приема лекарств, некоторым пациентам в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство. В этом исследовании основное внимание уделяется техническим аспектам и хирургическим подходам к лечению пациентов с гастропарезом, которые включают эндоскопические, минимально инвазивные и открытые хирургические методы.

Аннотация

Гастропарез и кишечная дисмоторика – это диагнозы, которые не поддаются лечению. Изменение образа жизни, фармакологические и хирургические вмешательства сочетаются в междисциплинарной манере для улучшения качества жизни в этой популяции пациентов. Начиная с изменения образа жизни, вносятся коррективы в типы и количество потребляемой пищи, оптимизируются медицинские условия, а также прекращается использование наркотических обезболивающих препаратов, а также курение. Для многих этих изменений недостаточно, и для контроля симптомов используются противорвотные и стимулирующие средства. Наконец, когда эти меры не помогают, пациенты обращаются к хирургическому вмешательству, которое может включать в себя хирургические изменения желудка, имплантацию стимулятора желудка, установку дренажных трубок и, возможно, даже полное удаление различных органов, включая желудок или желчный пузырь. В нашей клинике пациенты принимают не только хирурга, но и гастроэнтеролога, диетолога, психолога. Мы твердо верим в междисциплинарный подход к этому состоянию. Цель состоит в том, чтобы дать пациентам надежду и помочь им жить более полной и счастливой жизнью.

В исследовании в первую очередь рассматриваются технические аспекты и хирургический подход к пациентам с диагнозом гастропарез. В нем описывается весь процесс, начиная с подготовки перед операцией, заканчивая предоперационным обследованием и подробным описанием этапов, связанных с хирургической процедурой. Одной из ключевых диагностических проблем, с которыми сталкиваются при лечении пациентов с гастропарезом, является определение основной причины заболевания, поскольку эта информация имеет решающее значение для выбора соответствующего хирургического вмешательства. После того, как состояние пациента было классифицировано в зависимости от причины, медицинская бригада вступает в обсуждение с пациентом потенциальных вариантов лечения, которые могут включать эндоскопические процедуры, минимально инвазивные методы или открытую хирургию.

Введение

В норме пища перемещается через желудок в кишечник посредством скоординированных сокращений желудка, которые контролируются интерстициальными клетками Кахаля (ICC), расположенными по всему желудочно-кишечному тракту. Гастропарез — это синдром, характеризующийся задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции и связанный с множественными симптомами, включая тошноту, рвоту, раннее насыщение, вздутие живота и боль в животе¹.

Наиболее распространенными причинами гастропареза являются диабет, идиопатические факторы, аутоиммунные заболевания и послеоперационные ситуации, когда повреждение блуждающих нервов приводит к пилороспазму, препятствующему способности желудка нормально опорожняться. Этот диагноз важен, потому что он глубоко влияет на жизнь пациентов, ограничивая их активность на 67,5%, увеличивая уровень безработицы и значительно снижая^{качество их жизни.} Системы здравоохранения также пострадали: у пациентов с гастропаретическим заболеванием количество госпитализаций увеличилось на 158%, а средняя стоимость пребывания в стационаре составила 32 563 доллара ^США. Поэтому крайне важно выявить и поддержать этих пациентов в амбулаторных условиях, прежде чем им потребуется госпитализация. Самое главное, важно дать этим пациентам надежду, так как гастропарез, как и многие другие хронические заболевания, не поддается лечению. Лучшее, что мы можем предложить в настоящее время, — это управление симптомами пациента. Цель данной статьи – обобщить подход и технические аспекты хирургического лечения пациентов с гастропарезом, позволяющие им вести более полноценную жизнь.

Симптомы
У половины пациентов с гастропарезом причина симптомов является идиопатической или неизвестной, в то время как в остальных случаях их симптомы классифицируются как диабетические, послеоперационные, аутоиммунные или неврологические⁶. Общие симптомы включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, вздутие живота и боль в животе. К менее распространенным симптомам относятся изменения уровня сахара в крови, потеря аппетита, колебания веса (потеря или прибавка) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь⁷. Пожилые пациенты могут проявлять отличия от более молодых пациентов, испытывая более раннее насыщение и вздутие живота вместо тошноты и рвоты⁸. Стоит отметить, что у пациенток в четыре раза больше шансов заболеть гастропарезом⁹.

Диагностика, оценка и планирование
Результаты физикального обследования для диагностики гастропареза отсутствуют. Для подтверждения диагноза гастропарез следует провести несколько тестов. Первым шагом является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для пациентов с подозрением на задержку опорожнения желудка. В случаях, когда результаты эндоскопии отрицательные, следующим шагом является установление моторики желудка. Золотым стандартом диагностики гастропареза является 4-часовое исследование опорожнения желудка. (Ранее рекомендовались исследования по опорожнению желудка продолжительностью 2 часа.) Для диагностики гастропареза исследования опорожнения желудка через 4 ч должны показать >10% удержания пищевого болюса в течение 4 ч¹⁰ часов. Эти исследования используются исключительно для диагностики гастропареза, и никакие дополнительные диагнозы на основе результатов этого теста не рассматриваются. Альтернативой исследованию опорожнения желудка является дыхательный тест ¹³C с использованием октаноата или спирулины, включенных в твердую пищу, с измерением концентрации 13-CO2 на выдохе (с помощью масс-спектрометрии или инфракрасной спектроскопии)¹¹.

Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) с последующим обследованием тонкой кишки (SBFT) также может быть необходима при оценке пациентов для постановки диагноза гастропареза, как и КТ или МРТ-энтерография, когда возникает необходимость ограничения лучевой нагрузки. Они используются для исключения дистальной обструкции, которая может проявляться как псевдогастропарез, а также для исключения других патологий, включая образования в тонком кишечнике и стриктуры. У пациентов с гастропарезом могут быть рассмотрены другие исследования функции кишечника, такие как капсула беспроводной моторики или исследование маркеров SITZ. Они полезны для исключения других проблем с моторикой кишечника, таких как глобальная или дистальная дисмоторика кишечника¹².

После изучения обследования пациента важно определить, какие предыдущие процедуры пациенты уже проходили. Предыдущие вмешательства, такие как изменение рациона питания, оптимизация медицины и изменение образа жизни, должны быть тщательно изучены. Это включает в себя отказ от курения, прекращение приема наркотических обезболивающих препаратов и испытания противорвотных и прокинетических средств. Если пациенты рефрактерны или их состояние улучшилось лишь частично благодаря изменениям в рационе питания, оптимизации медицины и изменению образа жизни, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Варианты хирургического лечения зависят от типа гастропареза у пациента. Например, если у пациента послеоперационный гастропарез, ему не предлагают желудочный стимулятор, так как предшествующее повреждение блуждающего нерва делает этот метод бесполезным. В противном случае пациентам может быть предложен стимулятор желудка, пилопластика (оперативная или эндоскопическая), питательные зонды или даже субтотальная или тотальная гастрэктомия.

Необходимо также рассмотреть другие ранее проведенные хирургические вмешательства. Пациентам могли быть установлены питательные зонды или другие устройства для питания и реанимации, что может повлиять на будущие хирургические решения. Дополнительные соображения включают предварительную эндоскопию с дилатацией или инъекцию ботулотоксина в пилорическую мышцу. Несмотря на то, что инъекции ботулотоксина вызывают споры, они по-прежнему широко практикуются, что вызывает опасения по поводу образования рубцов. Эта экстраполяция основана на исследованиях ахалаазии, показывающих субмукозный фиброз, который может затруднить миотомию¹³. В нашей практике мы обычно проводим эндоскопию с дилатацией привратника пациента с помощью баллона 20 мм в полном объеме в течение 1 минуты. Это выполняется для проверки результатов растяжения привратника перед тем, как предложить постоянную транссекцию.

Таким образом, принятие хирургических решений основано на сочетании предпочтений пациента, тяжести состояния пациента и вышеупомянутых факторов. Каждая из этих процедур сопряжена с уникальными рисками и преимуществами, связанными с их подходом.

протокол

Этот протокол получил одобрение и соответствует рекомендациям Институционального наблюдательного совета Университета Южной Флориды. Эти руководящие принципы подтверждают, что уважение ко всем формам жизни является неотъемлемым свойством ученых-биологов и медиков, проводящих исследования. Перед процедурами было получено письменное информированное согласие от всех пациентов. В исследование включены пациенты в возрасте старше 18 лет с хронической, трудноизлечимой (лекарственно-рефрактерной) тошнотой и рвотой, возникающими в результате гастропарезов диабетического или идиопатического генеза. Пациенты, нуждающиеся в рутинной МРТ, были исключены из исследования.

1. Желудочная эндоскопическая миотомия (G-POEM)

1. Перед процедурой проинструктируйте пациентов употреблять исключительно жидкости в течение 3 дней.
2. Поместить пациентов под общую анестезию (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и провести интубацию.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Метод индукции обычно определяется анестезиологической бригадой, но предпочтительна быстрая последовательная интубация для минимизации риска аспирации.
3. В положении лежа на спине или в левом боковом положении вставьте прикусную пластину (см. Таблицу материалов) в рот пациента.
4. Введите эндоскоп в пищевод и желудок пациента для оценки привратника. Если есть опасения по поводу наличия большого количества задержки пищи в желудке (что может помешать завершению лечения) или если наблюдаются какие-либо другие отклонения, рассмотрите возможность прерывания процедуры.
5. Как только будет принято решение о продолжении операции, снимите эндоскоп и закрепите колпачок до конца эндоскопа.
6. Переместите эндоскоп в предпилорическую область. Используйте эндоскопическую иглу (либо запатентованную повышающую жидкость, либо физиологический раствор, смешанный с адреналином, см. Таблицу материалов) для введения жидкости и создания подслизистого волдыря. Это может быть сделано как в меньшей, так и в большой кривой на привратнике пациента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном случае предпочтение отдается подходу на основе меньшей кривой, подробно описанному в работе Brown et ^al.14.
7. С помощью эндоскопического ножа создают поперечную слизистую, входящую в подслизистую плоскость.
8. Приподнимайте и разделяйте подслизистую плоскость до тех пор, пока привратник не станет хорошо виден. Эндоскопически разрезают привратник.
9. Контролируйте кровотечение с помощью электрокоагуляции с помощью эндоскопического ножа или коагуляционных захватов.
10. Закройте мукостомию с помощью эндоскопических зажимов или других закрывающих устройств, таких как эндоскопическое устройство для наложения швов (см. Таблицу материалов).
11. Оставьте пациентов на ночь для наблюдения и начните принимать им ИПП (ингибитор протонной помпы) и карафат. Немедленно приступайте к лечебной диете. Проведите серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта на усмотрение хирурга.
12. В 1 день после операции выписывают пациента домой. Запишитесь на последующий прием через две недели после операции.
13. Проинструктируйте пациента соблюдать жидкую диету в течение двух дней, а затем мягкую пищу. Во время последующего визита либерализуйте их рацион и прекратите прием препаратов, подавляющих кислотность.

2. Установка желудочного нейростимулятора

ПРИМЕЧАНИЕ: Данная процедура может проводиться как одновременно, так и отдельно от пилорического вмешательства. В день процедуры пациент помещается под общую анестезию (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и интубируется.

1. Доступ к брюшной полости пациента в положении лежа на спине либо с помощью лапаротомии, либо с помощью минимально инвазивных портовых зон (для роботизированных или лапароскопических случаев).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение портов описано на рисунке 1; Если стимулятор не ставится, то порт 12 мм может остаться 8 мм.
2. При входе в брюшную полость определите привратник и посчитайте на 10 см проксимально по большему изгибу желудка. Создайте отметки с интервалом в 1 см на ранее выявленном участке.
3. Достаньте провода для стимулятора и с помощью прилагаемой иглы (см. Таблицу материалов) поместите их в стенку желудка. Обе иглы должны быть размещены параллельно, а ткань, взятая иглой, должна проходить через мышечный слой желудка, а не в просвет.
4. Используйте эндоскопию после установки отведения, чтобы подтвердить, что не произошло нарушения просвета желудка.
5. Закрепите провода в двух положениях: в точке входа провода шелком 2-0 (см. Таблицу материалов) через залог и на дистальном конце, где игла выходила из ткани с помощью круглого бампера и зажимов. Подсоедините стимулятор к проводам.
6. Используйте клинический программатор, заключенный в стерильный мешочек (например, крышку ультразвукового зонда, см. Таблицу материалов), чтобы проверить импеданс устройства. Это сопротивление должно находиться в диапазоне от 200 до 800 Ом.
7. Закрепите стимулятор в кармане под кожей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это может быть достигнуто с помощью постоянного шва через верхушку батареи и нижележащую фасцию или путем закрытия вышележащего жира рассасывающимся швом.
8. Прежде чем завершить дело, еще раз проверьте импеданс, чтобы убедиться, что устройство функционирует нормально.
9. Если проводится только процедура с использованием стимулятора, выпишите пациента домой в 1-й день после операции и назначьте контрольный визит через 2 недели в клинику для оценки его стимулятора. Они могут вернуться к обычному рациону питания.

3. Комбинированная пилопластика и желудочный нейростимулятор

ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях, когда у пациентов наблюдаются настолько серьезные симптомы, что оправдана комбинация пилопластики и установки желудочного нейростимулятора, сначала проводится процедура пилопластики. Это может быть сделано через лапаротомический разрез или малоинвазивным (роботизированным или лапароскопическим).

1. После установки необходимых портов захватите серповидную связку и поднимите ее, чтобы обнажить привратник. Привратник можно определить либо визуально с помощью вены Майо, либо эндоскопически.
2. Отметьте проксимальный и дистальный отделы привратника с помощью электрокаутеризации. Используйте рассасывающийся шов 2-0 для наложения швов на 12 и 6 часов над привратником.
3. Приподнять швы стойки и продольно пересечь привратник. После полного деления привратника закройте его поперечно либо в два слоя, либо в один слой с помощью соответствующих швов с заусеницами (см. Таблицу материалов).
4. Проведите тест на герметичность и оцените проходимость с установленным эндоскопом. После завершения пилопластики приступайте к установке желудочного нейростимулятора, как описано ранее (шаг 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание, что эту комбинированную процедуру не следует предлагать послеоперационным пациентам, так как результаты применения желудочного нейростимулятора предполагают, что она менее эффективна в этой популяции.

Результаты

После завершения этих хирургических процедур пациенты должны ожидать уменьшения симптомов общей тошноты и рвоты. Прогрессирование симптомов отслеживается с помощью шкалы кардинального индекса гастропарезов (GCSI)¹¹. Технический успех процедуры G-POEM соста...

Обсуждение

Гастропарез – это хроническое заболевание, от которого в настоящее время нет лекарства. Поэтому основным направлением лечения является управление симптомами. В случаях, когда изменение образа жизни, корректировка диеты и прием лекарств не позволяют эффективно конт?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife