טיפול כירורגי בגסטרופרזיס

Summary

גסטרופרזיס הוא מצב בו הקיבה אינה מתרוקנת כראוי. בעוד שהוא מנוהל בתחילה באמצעות שינויים באורח החיים ותרופות, חלק מהמטופלים זקוקים בסופו של דבר להתערבות כירורגית. מחקר זה מתמקד בשיקולים הטכניים ובגישות הכירורגיות להתמודדות עם חולי גסטרופרזיס, הכוללים טכניקות כירורגיות אנדוסקופיות, זעיר פולשניות ופתוחות.

Abstract

גסטרופרזיס וחוסר תנועתיות במעי הן אבחנות משנות חיים ללא תרופה. שינויים באורח החיים, התערבויות תרופתיות וכירורגיות משולבים בצורה רב-תחומית כדי לשפר את איכות החיים באוכלוסיית חולים זו. החל משינויים באורח החיים, נעשות התאמות לסוגי וכמויות המזון הנצרך, מצבים רפואיים אופטימליים, והשימוש בתרופות נרקוטיות נגד כאבים כמו גם עישון מופסק. עבור רבים, שינויים אלה אינם מספיקים, ותרופות נוגדות הקאה וקידום משמשות לשליטה בתסמינים. לבסוף, כאשר אמצעים אלה נכשלים, המטופלים פונים לניתוח, שיכול לכלול שינויים כירורגיים בקיבה, השתלת ממריץ קיבה, הנחת צינורות ניקוז, ואולי אפילו הסרה מוחלטת של איברים שונים, כולל הקיבה או כיס המרה. במרפאה שלנו, המטופלים לא רק רואים מנתח אלא גם גסטרואנטרולוג, דיאטנית ופסיכולוג. אנו מאמינים מאוד בגישה רב-תחומית למצב זה. המטרה היא לספק למטופלים תקווה ולעזור להם לחיות חיים מלאים ומאושרים יותר.

המחקר מתייחס בעיקר לשיקולים טכניים ולגישה הכירורגית לחולים המאובחנים עם גסטרופרזיס. הוא מתאר את התהליך כולו, החל מההכנות לפני הניתוח, מקיף את האימון לפני הניתוח ומפרט את השלבים הכרוכים בהליך הכירורגי. אחד האתגרים האבחנתיים המרכזיים העומדים בפני טיפול בחולי גסטרופרזיס הוא קביעת הגורם הבסיסי למצב, שכן מידע זה הוא קריטי לבחירת ההתערבות הכירורגית המתאימה. לאחר שמצבו של המטופל סווג על סמך הסיבה, הצוות הרפואי מקיים דיון עם המטופל לגבי אפשרויות טיפול אפשריות, שעשויות לכלול פרוצדורות אנדוסקופיות, טכניקות זעיר פולשניות או ניתוח פתוח.

Introduction

בדרך כלל, מזון עובר דרך הקיבה למעיים באמצעות התכווצויות מתואמות של הקיבה, הנשלטות על ידי תאי ביניים של Cajal (ICC) הממוקמים בכל מערכת העיכול. גסטרופרזיס היא תסמונת המאופיינת בהתרוקנות קיבה מאוחרת בהיעדר חסימה מכנית וקשורה לתסמינים מרובים, כולל בחילות, הקאות, שובע מוקדם, נפיחות בבטן וכאבי בטן¹.

הגורמים השכיחים ביותר לגסטרופרזיס כוללים סוכרת, גורמים אידיופטיים, מצבים אוטואימוניים ומצבים לאחר ניתוח שבהם פגיעה בעצבי הנרתיק גורמת לפילורוספזם, המעכב את יכולת הקיבה להתרוקן כרגיל. אבחנה זו משמעותית מכיוון שהיא משפיעה עמוקות על חיי המטופלים, מגבילה את פעילותם ב-67.5%, מגדילה את שיעורי האבטלה ומפחיתה משמעותית את איכות חייהם ^2,3,4. מערכות הבריאות מושפעות גם הן, כאשר חולים גסטרופארטיים חווים עלייה של 158% באשפוז ועלות ממוצעת של 32,563 דולר לשהייה באשפוז ^4,5. לכן, חיוני לזהות ולתמוך בחולים אלו במסגרת אשפוז חוץ לפני שהם זקוקים לאשפוז. והכי חשוב, חיוני לספק לחולים אלה תקווה, מכיוון שגסטרופרזיס, כמו מחלות כרוניות רבות אחרות, אינה ניתנת לריפוי. הטוב ביותר שאנו יכולים להציע בשלב זה הוא ניהול תסמיני המטופל. מאמר זה נועד לסכם את הגישה והשיקולים הטכניים לטיפול כירורגי בחולי גסטרופרזיס, ולאפשר להם לנהל חיים מספקים יותר.

תסמינים
במחצית מחולי הגסטרופרזיס, הגורם לתסמינים הוא אידיופטי או לא ידוע, ואילו בשאר המקרים, הסימפטומים שלהם מסווגים כסוכרתיים, פוסט כירורגיים, אוטואימוניים או נוירולוגיים⁶. תסמינים נפוצים כוללים בחילות, הקאות, שובע מוקדם, נפיחות בבטן וכאבי בטן. תסמינים פחות שכיחים כוללים שינויים ברמות הסוכר בדם, אובדן תיאבון, תנודות במשקל (ירידה או עלייה) ומחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי⁷. מטופלים מבוגרים עשויים להפגין הבדלים ממטופלים צעירים יותר, לחוות שובע ונפיחות מוקדמים יותר במקום בחילות והקאות⁸. ראוי לציין כי למטופלות יש סיכוי גבוה פי ארבעה לפתח גסטרופרזיס⁹.

אבחון, הערכה ותכנון
אין ממצאי בדיקה גופנית לאבחון גסטרופרזיס. יש לבצע בדיקות מרובות כדי לאשר את האבחנה של גסטרופרזיס. השלב הראשון הוא אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה לאלו עם חשד לעיכוב בריקון הקיבה. במקרים בהם תוצאות האנדוסקופיה שליליות, השלב הבא הוא לקבוע חוסר תנועתיות בקיבה. תקן הזהב לאבחון גסטרופרזיס הוא מחקר ריקון קיבה בן 4 שעות. (בעבר הומלצו מחקרי ריקון קיבה של שעתיים.) כדי לאבחן גסטרופרזיס, מחקרי ריקון קיבה של 4 שעות צריכים להראות >10% שימור בולוס מזון לאחר 4 שעות¹⁰. מחקרים אלה משמשים אך ורק לאבחון גסטרופרזיס, ולא נלקחות בחשבון אבחנות נוספות על סמך תוצאות בדיקה זו. חלופה למחקר ריקון הקיבה היא בדיקת נשימה ^{של 13}מעלות צלזיוס באמצעות אוקטנואט או ספירולינה המשולבים בארוחה מוצקה, עם מדידת ריכוז 13-CO₂ נשיפה (על ידי ספקטרומטריית מסה או ספקטרוסקופיה אינפרא אדום)¹¹.

סדרה של מערכת העיכול העליונה (UGI) עם מעקב אחר המעי הדק (SBFT) יכולה להיות חיונית גם בעת הערכת חולים לאבחנה של גסטרופרזיס, כמו גם אנטרוגרפיה של CT או MR כאשר מתעורר הצורך להגביל את החשיפה לקרינה. אלה משמשים לשלילת חסימה דיסטלית, שעלולה להופיע כפסאודו-גסטרופרזיס, ולשלילת פתולוגיות אחרות, כולל מסות מעי דק והיצרויות. מחקרים אחרים על תפקוד המעיים עשויים להישקל בחולים עם גסטרופרזיס, כגון קפסולת תנועתיות אלחוטית או מחקר סמני SITZ. אלה שימושיים כדי לשלול בעיות תנועתיות אחרות במעי, כגון חוסר תנועתיות מעי גלובלי או דיסטלי¹².

לאחר סקירת הטיפול של המטופל, חשוב לקבוע אילו טיפולים קודמים כבר עברו המטופלים. יש לבחון בקפידה התערבויות קודמות, כגון שינויים תזונתיים, אופטימיזציה רפואית ושינויים באורח החיים. זה כולל הפסקת עישון, הפסקת תרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים וניסויים בתרופות נוגדות הקאה ופרוקינטיות. אם המטופלים עקשנים או משתפרים רק חלקית עם שינויים תזונתיים, אופטימיזציה רפואית ושינויים באורח החיים, יש לשקול התערבות כירורגית. אפשרויות הטיפול הכירורגי תלויות בסוג הגסטרופרזיס שיש למטופל. לדוגמה, אם למטופל יש גסטרופרזיס לאחר ניתוח, לא מוצע לו ממריץ קיבה, מכיוון שנזק קודם לעצב הנרתיק הופך את השיטה הזו לחסרת תועלת. אחרת, ניתן להציע למטופלים ממריץ קיבה, פילורופלסטיה (ניתוחית או אנדוסקופית), צינורות הזנה, או אפילו כריתת קיבה תת-שלמה או מלאה.

יש לקחת בחשבון גם התערבויות כירורגיות קודמות אחרות. ייתכן שלמטופלים הוצבו צינורות הזנה או מכשירים אחרים לתזונה והחייאה, מה שיכול להשפיע על החלטות ניתוחיות עתידיות. שיקולים נוספים כוללים אנדוסקופיות קודמות עם הרחבה או הזרקת רעלן בוטולינום לשריר הפילורי. בעוד שהזרקת בוטולינום שנויה במחלוקת, היא עדיין נהוגה באופן נרחב, מה שמעלה חששות לגבי צלקות. אקסטרפולציה זו מגיעה ממחקרי אכלזיה המראים פיברוזיס תת-רירי, מה שעלול להקשות על מיוטומיה¹³. בתרגול שלנו, אנו נוטים לבצע אנדוסקופיה עם הרחבת הפילורוס של המטופל באמצעות בלון 20 מ"מ בנפח מלא למשך דקה. זה מבוצע כדי לבדוק את התוצאות של מתיחת הפילורוס לפני הצעת חתך קבוע.

לסיכום, קבלת החלטות כירורגיות מבוססת על שילוב של העדפת המטופל, חומרת מצבו של המטופל והגורמים הנ"ל. כל אחד מההליכים הללו מגיע עם סיכונים ויתרונות ייחודיים הקשורים לגישה שלהם.

Protocol

פרוטוקול זה קיבל אישור ועומד בהנחיות מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת דרום פלורידה. הנחיות אלה מאשרות כי כבוד לכל צורות החיים הוא מאפיין אינהרנטי של מדעני ביולוגיה ורפואה המבצעים מחקר. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המטופלים לפני ההליכים. המחקר כלל מטופלים מעל גיל 18 עם בחילות והקאות כרוניות, עקשניות (עמידות לתרופות) הנובעות מגסטרופרזיס ממקור סוכרתי או אידיופט. חולים שנזקקו להדמיית MRI שגרתית לא נכללו במחקר.

1. מיוטומיה אנדוסקופית של קיבה לכל פה (G-POEM)

1. לפני ההליך, יש להנחות את המטופלים לצרוך נוזלים אך ורק למשך 3 ימים.
2. הכניסו את המטופלים להרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) ובצעו אינטובציה.
   הערה: שיטת האינדוקציה נקבעת בדרך כלל על ידי צוות ההרדמה, אך עדיפה אינטובציה מהירה ברצף כדי למזער את הסיכון לשאיפה.
3. במצב שכיבה או שמאל, הכנס בלוק נשיכה (ראה טבלת חומרים) לתוך פיו של המטופל.
4. קדם את האנדוסקופ לוושט ולקיבה של המטופל כדי להעריך את הפילורוס. אם יש חשש לנוכחות כמויות גדולות של מזון שנשמר בקיבה (מה שעלול לעכב את השלמת המקרה) או אם נצפות חריגות אחרות, שקול לבטל את ההליך.
5. לאחר שהתקבלה ההחלטה להמשיך במבצע, משוך את ההיקף והבטח מכסה לסוף ההיקף.
6. קדם את ההיקף לאזור הקדם-פילורי. השתמש במחט אנדוסקופית (נוזל הגבהה קנייני או מי מלח מעורבב עם אפינפרין, ראה טבלת חומרים) כדי להזריק נוזל וליצור נוזל תת-רירי. זה יכול להיעשות בעקומה הקטנה או הגדולה יותר בפילורוס של המטופל.
   הערה: גישת העקומה הקטנה, כפי שפורטה על ידי בראון ואחרים ¹⁴, מועדפת במקרה זה.
7. השתמש בסכין האנדוסקופית כדי ליצור רירית רוחבית, הנכנסת למישור התת-רירי.
8. הרם וחלק את המישור התת-רירי עד שהפילורוס נראה בבירור. חתך אנדוסקופית את הפילורוס.
9. שלוט בכל דימום באמצעות צריבה חשמלית דרך הסכין האנדוסקופית או תופסי הקרישה.
10. סגור את המוקוסטומיה עם קליפסים אנדוסקופיים או התקני סגירה אחרים, כגון מכשיר תפירה אנדוסקופי (ראה טבלת חומרים).
11. שמור את המטופלים למשך הלילה להשגחה והתחל אותם על PPI (מעכב משאבת פרוטון) וקרפאט. התחל מיד דיאטת נוזלים. בצע סדרה של מערכת העיכול העליונה לפי שיקול דעתו של המנתח.
12. ביום 1 לאחר הניתוח, שחרר את המטופל הביתה. קבעו פגישת מעקב שבועיים לאחר הניתוח.
13. הנחו את המטופל להקפיד על דיאטה נוזלית במשך יומיים, ואחריה דיאטת מזון רך. בביקור המעקב, שחררו את התזונה שלהם והפסיקו את התרופות לדיכוי חומצה.

2. מיקום נוירוסטימולטור קיבה

הערה: ניתן לבצע הליך זה בו זמנית או בנפרד מהתערבות פילורית. ביום ההליך, המטופל מוכנס להרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) ועובר אינטובציה.

1. גש לבטן המטופל במצב שכיבה, דרך לפרוטומיה או אתרי פורט זעיר פולשניים (למקרים רובוטיים או לפרוסקופיים).
   הערה: מיקום היציאה מתואר באיור 1; אם לא מוצב ממריץ, יציאת 12 מ"מ יכולה להישאר 8 מ"מ.
2. עם הכניסה לבטן, זהה את הפילורוס וספור 10 ס"מ קרוב לאורך העקומה הגדולה יותר של הקיבה. צור סימנים במרווחים של 1 ס"מ באתר שזוהה קודם לכן.
3. השג את המוליכים לממריץ והשתמש במחט המצורפת (ראה טבלת חומרים) כדי למקם אותם בדופן הקיבה. יש למקם את שתי המחטים במקביל, והרקמה הנלקחת עם המחט צריכה להיות דרך שכבת השרירים של הקיבה, ולא לתוך הלומן.
4. השתמש באנדוסקופיה לאחר הנחת עופרת כדי לאשר שלא התרחשה הפרה של לומן הקיבה.
5. אבטח את המוליכים בשני מצבים: בנקודת הכניסה של העופרת עם משי 2-0 (ראה טבלת חומרים) דרך המשכון ובקצה הדיסטלי שבו המחט יצאה מהרקמה עם פגוש העיגול והקליפסים. חבר את הממריץ למובילים.
6. השתמש במתכנת הקליני, הסגור בנרתיק סטרילי (כגון כיסוי בדיקת אולטרסאונד, ראה טבלת חומרים), כדי לבדוק את העכבה של המכשיר. עכבה זו צריכה ליפול בין 200 ל -800 אוהם.
7. אבטח את הממריץ בכיס מתחת לעור.
   הערה: ניתן להשיג זאת באמצעות תפר קבוע דרך קודקוד הסוללה והפאשיה הבסיסית, או על ידי סגירת השומן שמעל בתפר נספג.
8. לפני סיום התיק, בדוק את העכבה פעם נוספת כדי לאשר שהמכשיר פועל כרגיל.
9. אם מבוצע רק הליך ממריץ, שחרר את המטופל הביתה ביום 1 לאחר הניתוח וקבע פגישת מעקב בעוד שבועיים במרפאה להערכת הממריץ שלו. הם עשויים לחזור לתזונה רגילה.

3. פילורופלסטיה משולבת ונוירוסטימולטור קיבה

הערה: במקרים בהם למטופלים יש תסמינים כה חמורים עד כי יש צורך בשילוב של פילורופלסטיה ומיקום נוירוסטימולטור בקיבה, הליך הפילורופלסטיה מבוצע תחילה. ניתן לעשות זאת באמצעות חתך לפרוטומי או באופן זעיר פולשני (רובוטי או לפרוסקופי).

1. לאחר הנחת היציאות הדרושות, אחוז ברצועה הפלציפורמית והרם אותה כדי לחשוף את הפילורוס. ניתן לזהות את הפילורוס באופן חזותי באמצעות וריד המאיו או באופן אנדוסקופי.
2. סמן את החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של הפילורוס בעזרת צריבה חשמלית. השתמש בתפרים נספגים 2-0 כדי ליצור תפרים שהייה במיקומים של 12 ו-6 מעל הפילורוס.
3. הרם את תפרי השהות וחצה לאורך את הפילורוס. לאחר חלוקה מלאה של הפילורוס, סגור אותו לרוחב בשתי שכבות או בשכבה אחת באמצעות תפרים דוקרניים מתאימים (ראה טבלת חומרים).
4. בצע בדיקת דליפה והעריך את הסבלנות עם האנדוסקופ במקום. לאחר השלמת הפילורופלסטיה, המשך במיקום הנוירוסטימולטור בקיבה כפי שתואר קודם לכן (שלב 2).
   הערה: שימו לב כי אין להציע הליך משולב זה לחולים לאחר ניתוח, מכיוון שהתוצאות עם נוירוסטימולטור הקיבה מצביעות על כך שהוא פחות יעיל באוכלוסייה זו.

תוצאות

לאחר השלמת הליכים כירורגיים אלה, המטופלים צריכים לצפות לירידה בתסמיני הבחילות וההקאות הכלליים שלהם. מעקב אחר התקדמות התסמינים שלהם באמצעות סולם האינדקס הקרדינלי של גסטרופרזיס (GCSI)¹¹. שיעור ההצלחה הטכנית של הליך G-POEM הוא 100%, עם שיעור הישנות שנתי של תסמינים ב-13%...

Discussion

גסטרופרזיס היא מחלה כרונית שאין לה כיום תרופה. לכן, המוקד העיקרי של הטיפול הוא ניהול הסימפטומים. במקרים בהם שינויים באורח החיים, התאמות תזונתיות ותרופות אינם שולטים ביעילות בתסמינים, יש לשקול התערבות כירורגית. טיפול כירורגי, כגון ניתוח פילורי ו/או הצבת ממריץ קיבה, יכול ל?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife