胃轻瘫的手术治疗

摘要

胃轻瘫是一种胃不能正常排空的情况。虽然最初通过改变生活方式和药物治疗来控制它，但一些患者最终需要手术干预。本研究侧重于处理胃轻瘫患者的技术考虑和手术方法，包括内窥镜、微创和开放手术技术。

摘要

胃轻瘫和肠道运动障碍是改变生活的诊断，无法治愈。生活方式的改变、药物和手术干预以多学科的方式相结合，以改善该患者群体的生活质量。从改变生活方式开始，调整食物的种类和数量，优化医疗条件，停止使用麻醉止痛药和吸烟。对于许多人来说，这些变化是不够的，止吐药和促兴奋剂被用来控制症状。最后，当这些措施失败时，患者会求助于手术，这可能包括手术改变胃、植入胃刺激器、放置引流管，甚至可能完全切除不同的器官，包括胃或胆囊。在我们的诊所，患者不仅会看外科医生，还会看胃肠病学家、营养师和心理学家。我们坚信针对这种情况的多学科方法。目标是为患者提供希望，帮助他们过上更充实、更快乐的生活。

该研究主要解决诊断为胃轻瘫患者的技术考虑和手术方法。它概述了整个过程，从手术前的准备开始，包括术前检查，并详细说明了手术过程中涉及的步骤。治疗胃轻瘫患者面临的主要诊断挑战之一是确定病情的根本原因，因为这些信息对于选择合适的手术干预至关重要。根据病因对患者的病情进行分类后，医疗团队会与患者讨论可能的治疗方案，其中可能包括内窥镜手术、微创技术或开放手术。

引言

正常情况下，食物 通过 胃的协调收缩通过胃进入肠道，这由位于整个胃肠道的 Cajal 间质细胞 （ICC） 控制。胃轻瘫是一种以无机械性梗阻的情况下胃排空延迟为特征的综合征，与多种症状有关，包括恶心、呕吐、早饱、腹胀和腹痛¹。

胃轻瘫最常见的原因包括糖尿病、特发性因素、自身免疫性疾病以及迷走神经损伤导致幽门痉挛、抑制胃正常排空能力的术后情况。这一诊断意义重大，因为它深刻影响了患者的生活，限制了 67.5% 的活动，增加了失业率，并显着降低了他们的生活质量 ^2,3,4。医疗保健系统也受到影响，胃轻瘫患者的住院率增加了 158%，住院时间的平均费用为 32,563 美元 ^4,5。因此，在需要住院治疗之前，在门诊环境中识别和支持这些患者至关重要。最重要的是，为这些患者提供希望至关重要，因为胃轻瘫和许多其他慢性疾病一样，无法治愈。目前我们能提供的最好的是患者症状的管理。本文旨在总结胃轻瘫患者手术治疗的方法和技术考虑，使他们能够过上更充实的生活。

症状
在一半的胃轻瘫患者中，症状的原因是特发性或不明的，而在其余病例中，他们的症状被归类为糖尿病、手术后、自身免疫性或神经系统⁶。常见症状包括恶心、呕吐、早饱、腹胀和腹痛。不太常见的症状包括血糖水平变化、食欲不振、体重波动（减轻或增加）和胃食管反流病⁷。老年患者可能表现出与年轻患者的差异，经历更多的早饱和腹胀，而不是恶心和呕吐⁸。值得注意的是，女性患者患胃轻瘫的可能性要高出四倍⁹。

诊断、评估和计划
没有用于诊断胃轻瘫的体格检查结果。应进行多项检查以确认胃轻瘫的诊断。第一步是对疑似胃排空延迟的患者进行上消化道内窥镜检查。如果内窥镜检查结果为阴性，下一步是确定胃动力障碍。诊断胃轻瘫的金标准是 4 小时的胃排空研究。（以前，建议进行 2 小时的胃排空研究。为了诊断胃轻瘫，4 小时的胃排空研究应显示 4 小时¹⁰ 时食物团块的保留率为 >10%。这些检查仅用于诊断胃轻瘫，不考虑根据该检查结果的其他诊断。胃排空研究的另一种方法是使用辛酸盐或螺旋藻在固体餐中加入 ¹³C 呼气测试，并测量呼气中的 13-CO₂ 浓度（通过质谱或红外光谱）¹¹。

在评估患者胃轻瘫的诊断时，上消化道造影 （UGI） 和小肠随访 （SBFT） 也是必不可少的，当需要限制辐射暴露时，CT 或 MR 小肠造影也是必不可少的。这些检查用于排除远端梗阻（可能表现为假性胃轻瘫），并排除其他病变，包括小肠肿块和狭窄。对于胃轻瘫患者，可以考虑进行其他肠道功能检查，例如无线动力胶囊或 SITZ 标志物研究。这些有助于排除肠道中的其他动力问题，例如整体或远端肠道动力障碍¹²。

在回顾患者的病情检查后，确定患者之前已经接受过哪些治疗非常重要。应仔细审查以前的干预措施，例如饮食调整、医疗优化和生活方式改变。这包括戒烟、停用麻醉止痛药以及试验止吐药和促动力药。如果患者难治性或仅通过饮食调整、医学优化和生活方式改变部分改善，则应考虑手术干预。手术治疗方案取决于患者的胃轻瘫类型。例如，如果患者术后胃轻瘫，则不会向他们提供胃刺激器，因为先前对迷走神经的损伤使这种方式变得徒劳。否则，可能会为患者提供胃刺激器、幽门成形术（手术或内窥镜）、饲管，甚至次全或全胃切除术。

还需要考虑其他既往手术干预。患者可能放置了饲管或其他用于营养和复苏的装置，这可能会影响未来的手术决策。其他考虑因素包括既往内窥镜检查扩张或向幽门肌注射肉毒杆菌毒素。虽然肉毒杆菌注射存在争议，但它仍然被广泛使用，引发了人们对疤痕形成的担忧。这种推断来自贲门失弛缓症研究，显示粘膜下纤维化，这可能会使肌切开术更加困难¹³。在我们的实践中，我们倾向于使用 20 毫米球囊全体积进行内窥镜检查，扩张患者的幽门 1 分钟。执行此作是为了在提供永久横断术之前测试拉伸幽门的结果。

总之，手术决策基于患者偏好、患者病情的严重程度和上述因素的组合。这些程序中的每一种都带有与其方法相关的独特风险和好处。

研究方案

该协议已获得批准并遵守南佛罗里达大学机构审查委员会的指导方针。这些指南申明，尊重所有形式的生命是生物和医学科学家进行研究的固有特征。手术前已获得所有患者的书面知情同意书。该研究包括 18 岁以上因糖尿病或特发性胃轻瘫引起的慢性、顽固性（药物难治性）恶心和呕吐的患者。需要常规 MRI 成像的患者被排除在研究之外。

1. 胃经口内窥镜肌切开术 （G-POEM）

1. 手术前，指导患者在 3 天内仅食用液体。
2. 将患者置于全身麻醉下（遵循机构批准的方案）并进行插管。
   注意：诱导方法通常由麻醉团队决定，但首选快速顺序插管以尽量减少误吸风险。
3. 在仰卧位或左侧卧位，将咬合块（ 材料 表）插入患者的口腔。
4. 将内窥镜推进患者的食道和胃部以评估幽门。如果担心胃中存在大量滞留的食物（这可能会阻碍病例完成）或观察到任何其他异常，请考虑中止该程序。
5. 决定继续作后，撤回范围并确保范围末尾的上限。
6. 将范围推进到幽门前区域。使用内窥镜针头（专有的提升液或与肾上腺素混合的生理盐水，见 材料表）注入液体并形成粘膜下风团。这可以在患者幽门的小曲线或大曲线中完成。
   注意：在这种情况下，Brown 等人 ¹⁴ 详细介绍的小曲线方法是首选。
7. 使用内窥镜刀创建横向粘膜切开术，进入粘膜下平面。
8. 抬高并分开粘膜下平面，直到幽门清晰可见。内窥镜切开幽门。
9. 通过内窥镜刀或凝血抓钳使用电烙控制任何出血。
10. 用内窥镜夹或其他闭合装置（如内窥镜缝合装置）闭合粘膜切开术（ 材料 表）。
11. 让患者过夜观察，并开始服用 PPI（质子泵抑制剂）和 carafate。立即开始流质饮食。根据外科医生的判断进行上消化道系列检查。
12. 术后第 1 天，让患者出院回家。安排术后两周的随访预约。
13. 指导患者遵循流质饮食 2 天，然后进行软食饮食。在随访时，放宽他们的饮食并停止服用抑酸药物。

2. 胃神经刺激器放置

注意：该程序可以与幽门干预同时或单独进行。手术当天，患者接受全身麻醉（遵循机构批准的方案）并插管。

1. 通过剖腹手术或微创输液港部位（适用于机器人或腹腔镜病例），以仰卧位进入患者的腹部。
   注意：端口放置如图 1 所示;如果未放置刺激器，则 12 毫米端口可以保持 8 毫米。
2. 进入腹部后，识别幽门并沿胃的大曲线向近端计数 10 cm。在先前确定的部位以 1 厘米的间隔创建标记。
3. 获取刺激器的导线，并使用附带的针头（见 材料表）将它们放置在胃壁中。两根针头应平行放置，用针头采集的组织应穿过胃的肌层，而不是进入管腔。
4. 在导线放置后使用内窥镜检查确认没有发生胃腔侵犯。
5. 将导线固定在两个位置：在用 2-0 丝（见 材料表）穿过质押的导线入口处，以及在针头用圆形缓冲器和夹子离开组织的远端。将刺激器连接到导线上。
6. 使用封闭在无菌袋（如超声探头盖，见 材料表）中的临床编程器检查设备的阻抗。此阻抗应介于 200 到 800 欧姆之间。
7. 将刺激器固定在皮肤下的口袋中。
   注意：这可以通过通过电池的顶端和下面的筋膜进行永久缝合，或者通过用可吸收缝合线闭合上覆的脂肪来实现。
8. 在结束案件之前，请再次检查阻抗以确认设备运行正常。
9. 如果仅进行刺激器手术，请在术后第 1 天让患者出院回家，并安排 2 周后在诊所进行随访预约，以评估他们的刺激器。他们可能会恢复规律的饮食。

3. 幽门成形术和胃神经刺激器相结合

注意：如果患者症状严重，需要联合放置幽门成形术和胃神经刺激器，则首先进行幽门成形术。这可以通过剖腹手术切口或微创（机器人或腹腔镜）完成。

1. 放置必要的端口后，抓住镰状韧带并将其抬高以露出幽门。幽门可以通过 Mayo 静脉或内窥镜识别。
2. 用电烙术标记幽门的近端和远端部分。使用 2-0 可吸收缝合线在幽门上方 12 点钟和 6 点钟位置创建支撑缝合线。
3. 抬高支撑缝合线并纵向横切幽门。完全分裂幽门后，使用适当的倒钩缝合线将其横向闭合为两层或一层（见 材料表）。
4. 进行渗漏测试并评估内镜就位时的通畅性。幽门成形术后，如前所述继续放置胃神经刺激器（第 2 步）。
   注意：请注意，这种联合手术不应提供给术后患者，因为胃神经刺激器的结果表明它对这一人群的效果较差。

结果

完成这些外科手术后，患者应预期他们的整体恶心和呕吐症状会有所减轻。使用胃轻瘫红量指数量表 （GCSI） ¹¹ 跟踪他们的症状进展。G-POEM 手术的技术成功率为 100%，症状年复发率为 13% 或更高¹¹。胃电刺激也可有效控制胃轻瘫，改善 GCSI 恶心和呕吐。在同时接受幽门成形术和胃神经刺激器放置的患者中，预计结果将更加显着。事实上?...

讨论

胃轻瘫是一种慢性疾病，目前尚无治愈方法。因此，治疗的主要重点是症状的管理。如果生活方式改变、饮食调整和药物治疗不能有效控制症状，应考虑手术干预。手术治疗，例如幽门手术和/或放置胃刺激器，可以显着改善恶心和呕吐症状。事实上，当这两种干预措施结合起来时，它们通常会导致 GCSI 恶心/呕吐评分¹⁵ 的更显着改善。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife