Traitement chirurgical de la gastroparésie

Résumé

La gastroparésie est une affection dans laquelle l’estomac ne se vide pas correctement. Bien qu’il soit initialement géré par des modifications du mode de vie et des médicaments, certains patients nécessitent éventuellement une intervention chirurgicale. Cette étude se concentre sur les considérations techniques et les approches chirurgicales pour traiter les patients atteints de gastroparésie, qui comprennent les techniques chirurgicales endoscopiques, mini-invasives et ouvertes.

Résumé

La gastroparésie et la dysmotilité intestinale sont des diagnostics qui changent la vie et qui ne sont pas curables. Les changements de mode de vie, les interventions pharmacologiques et chirurgicales sont combinés de manière multidisciplinaire pour améliorer la qualité de vie de cette population de patients. En commençant par les changements de mode de vie, des ajustements sont apportés aux types et aux quantités d’aliments consommés, les conditions médicales sont optimisées et l’utilisation d’analgésiques narcotiques ainsi que le tabagisme sont cessés. Pour beaucoup, ces changements ne sont pas suffisants, et des antiémétiques et des agents de promotion sont utilisés pour contrôler les symptômes. Enfin, lorsque ces mesures échouent, les patients se tournent vers la chirurgie, qui peut inclure des modifications chirurgicales de l’estomac, l’implantation d’un stimulateur gastrique, la mise en place de tubes de drainage et éventuellement même l’ablation complète de différents organes, y compris l’estomac ou la vésicule biliaire. Dans notre clinique, les patients consultent non seulement un chirurgien, mais aussi un gastro-entérologue, un diététicien et un psychologue. Nous croyons fermement en une approche multidisciplinaire de cette maladie. L’objectif est de donner de l’espoir aux patients et de les aider à vivre une vie plus pleine et plus heureuse.

L’étude aborde principalement les considérations techniques et l’approche chirurgicale pour les patients diagnostiqués avec une gastroparésie. Il décrit l’ensemble du processus, en commençant par les préparations avant la chirurgie, en passant par le bilan préopératoire et les étapes de l’intervention chirurgicale. L’un des principaux défis diagnostiques rencontrés dans le traitement des patients atteints de gastroparésie est de déterminer la cause sous-jacente de la maladie, car cette information est essentielle pour sélectionner l’intervention chirurgicale appropriée. Une fois que l’état du patient a été catégorisé en fonction de la cause, l’équipe médicale engage une discussion avec le patient concernant les options de traitement potentielles, qui peuvent inclure des procédures endoscopiques, des techniques mini-invasives ou une chirurgie ouverte.

Introduction

Normalement, les aliments se déplacent à travers l’estomac vers les intestins via des contractions coordonnées de l’estomac, qui sont contrôlées par les cellules interstitielles de Cajal (ICC) situées dans tout le tractus gastro-intestinal. La gastroparésie est un syndrome caractérisé par une vidange gastrique retardée en l’absence d’obstruction mécanique et est associée à de multiples symptômes, notamment des nausées, des vomissements, une satiété précoce, des ballonnements abdominaux et des douleurs abdominales¹.

Les causes les plus courantes de gastroparésie comprennent le diabète, les facteurs idiopathiques, les maladies auto-immunes et les situations post-chirurgicales où une lésion des nerfs vagues entraîne un pylorospasme, inhibant la capacité de l’estomac à se vider normalement. Ce diagnostic est important car il a un impact profond sur la vie des patients, limitant leurs activités de 67,5 %, augmentant les taux de chômage et réduisant considérablement leur qualité de^vie2,3,4. Les systèmes de santé sont également touchés, les patients gastroparétiques connaissant une augmentation de 158 % des hospitalisations et un coût moyen de 32 563 $ pour les séjours hospitaliers ^4,5. Par conséquent, il est crucial d’identifier et de soutenir ces patients en consultation externe avant qu’ils ne nécessitent une hospitalisation. Plus important encore, il est essentiel de donner de l’espoir à ces patients, car la gastroparésie, comme beaucoup d’autres maladies chroniques, ne peut pas être guérie. Le mieux que nous puissions offrir à l’heure actuelle est la gestion des symptômes du patient. Cet article vise à résumer l’approche et les considérations techniques pour le traitement chirurgical des patients atteints de gastroparésie, leur permettant de mener une vie plus épanouie.

Symptômes
Chez la moitié des patients atteints de gastroparésie, la cause des symptômes est idiopathique ou inconnue, tandis que dans les autres cas, leurs symptômes sont classés comme diabétiques, post-chirurgicaux, auto-immuns ou neurologiques⁶. Les symptômes courants comprennent des nausées, des vomissements, une satiété précoce, des ballonnements abdominaux et des douleurs abdominales. Les symptômes moins courants comprennent les changements de la glycémie, la perte d’appétit, les fluctuations de poids (perte ou gain) et le reflux gastro-œsophagien⁷. Les patients plus âgés peuvent présenter des différences par rapport aux patients plus jeunes, ressentant plus de satiété et de ballonnements précoces au lieu de nausées et de vomissements⁸. Il convient de noter que les patientes sont quatre fois plus susceptibles de développer une gastroparésie⁹.

Diagnostic, évaluation et planification
Il n’y a pas de résultats d’examen physique pour le diagnostic de gastroparésie. Plusieurs tests doivent être effectués pour confirmer le diagnostic de gastroparésie. La première étape est une endoscopie digestive haute pour les personnes soupçonnées d’avoir une vidange gastrique retardée. Dans les cas où les résultats de l’endoscopie sont négatifs, l’étape suivante consiste à établir une dysmotilité gastrique. L’étalon-or pour diagnostiquer la gastroparésie est une étude de vidange gastrique de 4 heures. (Auparavant, des études de vidange gastrique de 2 heures étaient recommandées.) Pour être diagnostique de la gastroparésie, les études de vidange gastrique de 4 h doivent montrer une rétention de >10 % d’un bolus alimentaire à 4 h¹⁰. Ces études sont exclusivement utilisées pour diagnostiquer la gastroparésie, et aucun diagnostic supplémentaire n’est envisagé sur la base des résultats de ce test. Une alternative à l’étude de la vidange gastrique est l’haleine ^{à 13}°C à l’octanoate ou à la spiruline incorporée dans un repas solide, avec mesure de la concentration expiratoire en 13-CO₂ (par spectrométrie de masse ou spectroscopie infrarouge⁾¹¹.

Une série gastro-intestinale supérieure (UGI) avec suivi de l’intestin grêle (SBFT) peut également être essentielle lors de l’évaluation des patients pour un diagnostic de gastroparésie, tout comme l’entérographie par tomodensitométrie ou IRM lorsqu’il est nécessaire de limiter l’exposition aux rayonnements. Ceux-ci sont utilisés pour exclure une obstruction distale, qui pourrait se présenter sous forme de pseudo-gastroparésie, et pour exclure d’autres pathologies, y compris les masses et les sténoses de l’intestin grêle. D’autres études sur la fonction intestinale peuvent être envisagées chez les patients atteints de gastroparésie, telles qu’une capsule de motilité sans fil ou une étude sur les marqueurs SITZ. Ceux-ci sont utiles pour exclure d’autres problèmes de motilité dans l’intestin, tels que la dysmotilité intestinale globale ou distale¹².

Après avoir examiné le bilan du patient, il est important de déterminer quels traitements antérieurs les patients ont déjà subis. Les interventions précédentes, telles que les modifications alimentaires, l’optimisation médicale et les changements de mode de vie, doivent être soigneusement examinées. Cela comprend l’arrêt du tabac, l’arrêt des analgésiques narcotiques et des essais d’agents antiémétiques et procinétiques. Si les patients sont réfractaires ou ne s’améliorent que partiellement avec des modifications alimentaires, une optimisation médicale et des changements de mode de vie, une intervention chirurgicale doit être envisagée. Les options de traitement chirurgical dépendent du type de gastroparésie dont souffre le patient. Par exemple, si un patient souffre de gastroparésie post-chirurgicale, on ne lui propose pas de stimulateur gastrique, car des lésions antérieures du nerf vague rendent cette modalité futile. Sinon, les patients peuvent se voir proposer un stimulateur gastrique, une pyloroplastie (chirurgicale ou endoscopique), des sondes d’alimentation ou même une gastrectomie subtotale ou totale.

D’autres interventions chirurgicales antérieures doivent également être prises en compte. Les patients peuvent avoir eu des sondes d’alimentation ou d’autres dispositifs placés pour la nutrition et la réanimation, ce qui peut avoir un impact sur les décisions chirurgicales futures. D’autres considérations incluent des endoscopies antérieures avec dilatation ou injection de toxine botulique dans le muscle pylorique. Bien que l’injection botulique soit controversée, elle est encore largement pratiquée, ce qui soulève des inquiétudes quant aux cicatrices. Cette extrapolation provient d’études d’achalasie montrant une fibrose sous-muqueuse, qui pourrait rendre les myotomies plus difficiles¹³. Dans notre pratique, nous avons tendance à effectuer une endoscopie avec dilatation du pylore du patient à l’aide d’un ballonnet de 20 mm à plein volume pendant 1 min. Ceci est effectué pour tester les résultats de l’étirement du pylore avant d’offrir une transection permanente.

En résumé, la prise de décision chirurgicale est basée sur une combinaison de préférences du patient, de la gravité de l’état du patient et des facteurs susmentionnés. Chacune de ces procédures comporte des risques et des avantages uniques associés à leur approche.

Protocole

Ce protocole a reçu l’approbation et adhère aux directives du Conseil d’examen institutionnel de l’Université de Floride du Sud. Ces lignes directrices affirment que le respect de toutes les formes de vie est une caractéristique inhérente des scientifiques biologiques et médicaux qui mènent des recherches. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant les procédures. L’étude a porté sur des patients âgés de plus de 18 ans souffrant de nausées et de vomissements chroniques et réfractaires (réfractaires aux médicaments) résultant d’une gastroparésie d’origine diabétique ou idiopathique. Les patients nécessitant une imagerie IRM de routine ont été exclus de l’étude.

1. Myotomie endoscopique gastrique par voie orale (G-POEM)

1. Avant la procédure, demandez aux patients de consommer exclusivement des liquides pendant 3 jours.
2. Placer les patients sous anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’établissement) et effectuer l’intubation.
   REMARQUE : La méthode d’induction est généralement déterminée par l’équipe d’anesthésie, mais l’intubation en séquence rapide pour minimiser le risque d’aspiration est préférée.
3. En position couchée ou latérale gauche, insérez un bloc d’occlusion (voir le tableau des matériaux) dans la bouche du patient.
4. Insérez l’endoscope dans l’œsophage et l’estomac du patient pour évaluer le pylore. Si l’on craint la présence de grandes quantités de nourriture retenues dans l’estomac (ce qui pourrait entraver l’achèvement du cas) ou si d’autres anomalies sont observées, envisagez d’interrompre l’intervention.
5. Une fois que la décision est prise de procéder à l’opération, retirez la portée et fixez un plafond jusqu’à la fin de la portée.
6. Avancez la lunette dans la région pré-pylorique. Utilisez une aiguille endoscopique (soit un liquide d’élévation exclusif, soit une solution saline mélangée à de l’épinéphrine, voir le tableau des matériaux) pour injecter du liquide et créer une papule sous-muqueuse. Cela peut se faire soit dans la plus petite ou la plus grande courbure au niveau du pylore du patient.
   REMARQUE : L’approche de la courbe inférieure, telle que détaillée par Brown et ^al.14, est préférée dans ce cas.
7. À l’aide du couteau endoscopique, vous pouvez créer une mucostomie transversale en pénétrant dans le plan sous-muqueux.
8. Élevez et divisez le plan sous-muqueux jusqu’à ce que le pylore soit clairement visible. Coupe endoscopique du pylore.
9. Contrôlez tout saignement à l’aide de l’électrocautérisation à l’aide du couteau endoscopique ou des pinces à coagulation.
10. Fermez la mucostomie à l’aide de clips endoscopiques ou d’autres dispositifs de fermeture, tels qu’un dispositif de suture endoscopique (voir le tableau des matériaux).
11. Gardez les patients toute la nuit en observation et mettez-les sous IPP (inhibiteur de la pompe à protons) et à la carafate. Commencez immédiatement un régime liquide. Effectuez une série gastro-intestinale supérieure à la discrétion du chirurgien.
12. Le 1er jour postopératoire, libérez le patient à domicile. Prenez un rendez-vous de suivi deux semaines après l’opération.
13. Demandez au patient de suivre un régime liquide pendant deux jours, suivi d’un régime alimentaire mou. Lors de la visite de suivi, libéraliser leur régime alimentaire et cesser les médicaments antiacidophiles.

2. Placement du neurostimulateur gastrique

REMARQUE : Cette procédure peut être effectuée simultanément ou séparément d’une intervention pylorique. Le jour de l’intervention, le patient est placé sous anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’établissement) et intubé.

1. Accéder à l’abdomen du patient en position couchée, soit par laparotomie, soit par des sites portuaires mini-invasifs (pour les cas robotiques ou laparoscopique).
   REMARQUE : L’emplacement du port est décrit à la Figure 1 ; Si un stimulateur n’est pas placé, le port de 12 mm peut rester de 8 mm.
2. À l’entrée dans l’abdomen, identifiez le pylore et comptez 10 cm en position proximale le long de la grande courbe de l’estomac. Créez des marques à des intervalles de 1 cm dans le site préalablement identifié.
3. Procurez-vous les sondes pour le stimulateur et utilisez l’aiguille jointe (voir le tableau des matériaux) pour les placer dans la paroi de l’estomac. Les deux aiguilles doivent être placées en parallèle, et le tissu prélevé avec l’aiguille doit traverser la couche musculaire de l’estomac, et non dans la lumière.
4. Utilisez l’endoscopie après la mise en place de la sonde pour confirmer qu’il n’y a pas eu de violation de la lumière de l’estomac.
5. Fixez les sondes à deux positions : au point d’entrée de la sonde avec de la soie 2-0 (voir le tableau des matériaux) à travers le gage et à l’extrémité distale où l’aiguille est sortie du tissu avec le pare-chocs circulaire et les pinces. Fixez le stimulateur aux fils.
6. Utilisez le programmateur clinique, enfermé dans une poche stérile (comme un couvercle de sonde à ultrasons, voir la table des matériaux), pour vérifier l’impédance de l’appareil. Cette impédance doit se situer entre 200 et 800 ohms.
7. Fixez le stimulateur dans la poche sous la peau.
   REMARQUE : Cela peut être accompli en utilisant une suture permanente à travers l’apex de la batterie et le fascia sous-jacent, ou en fermant la graisse sus-jacente avec une suture résorbable.
8. Avant de conclure l’affaire, vérifiez à nouveau l’impédance pour confirmer que l’appareil fonctionne normalement.
9. Si seule une procédure de stimulateur est effectuée, libérez le patient à domicile le jour 1 postopératoire et fixez un rendez-vous de suivi dans 2 semaines à la clinique pour l’évaluation de son stimulateur. Ils peuvent reprendre un régime alimentaire régulier.

3. Pyloroplastie combinée et neurostimulateur gastrique

REMARQUE : Dans les cas où les patients présentent des symptômes si graves qu’une combinaison de pyloroplastie et de mise en place d’un neurostimulateur gastrique est justifiée, la procédure de pyloroplastie est effectuée en premier. Cela peut se faire par une incision par laparotomie ou de manière peu invasive (robotique ou laparoscopique).

1. Après avoir placé les orifices nécessaires, saisissez le ligament falciforme et élevez-le pour exposer le pylore. Le pylore peut être identifié soit visuellement à l’aide de la veine de Mayo, soit par endoscopie.
2. Marquez les parties proximales et distales du pylore avec une électrocautérisation. Utilisez une suture résorbable 2-0 pour créer des sutures de maintien aux positions 12 et 6 heures au-dessus du pylore.
3. Élevez les sutures de hauban et transectez longitudinalement le pylore. Après avoir complètement divisé le pylore, fermez-le transversalement soit en deux couches, soit en une seule couche à l’aide de sutures barbelées appropriées (voir Tableau des matériaux).
4. Effectuez un test d’étanchéité et évaluez la perméabilité avec l’endoscope en place. Une fois la pyloroplastie terminée, procédez à la mise en place du neurostimulateur gastrique comme décrit précédemment (étape 2).
   REMARQUE : Veuillez noter que cette procédure combinée ne doit pas être proposée aux patients post-chirurgicaux, car les résultats avec le neurostimulateur gastrique suggèrent qu’elle est moins efficace dans cette population.

Résultats

Après avoir terminé ces interventions chirurgicales, les patients doivent s’attendre à une diminution de leurs symptômes globaux de nausées et de vomissements. L’évolution de leurs symptômes est suivie à l’aide de l’échelle d’indice cardinal de gastroparésie (GCSI)¹¹. Le taux de réussite technique de la procédure G-POEM est de 100 %, avec un taux annuel de récurrence des symptômes de 13 % ou plus¹¹. La stimulation é...

Discussion

La gastroparésie est une maladie chronique pour laquelle il n’existe actuellement aucun remède. Par conséquent, l’objectif principal du traitement est la gestion des symptômes. Dans les cas où les changements de mode de vie, les ajustements alimentaires et les médicaments ne contrôlent pas efficacement les symptômes, une intervention chirurgicale doit être envisagée. Un traitement chirurgical, tel que la chirurgie pylorique et/ou la mise en place d’un stimulateur gastriqu...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife