Gastroparezi Cerrahi Tedavisi

Özet

Gastroparezi, midenin düzgün bir şekilde boşalmadığı bir durumdur. Başlangıçta yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaçlarla tedavi edilirken, bazı hastalar sonunda cerrahi müdahale gerektirir. Bu çalışma, gastroparezi hastaları ile başa çıkmak için endoskopik, minimal invaziv ve açık cerrahi teknikleri içeren teknik hususlara ve cerrahi yaklaşımlara odaklanmaktadır.

Özet

Gastroparezi ve bağırsak dismotilitesi, tedavisi olmayan, yaşamı değiştiren tanılardır. Bu hasta popülasyonunda yaşam kalitesini iyileştirmek için yaşam tarzı değişiklikleri, farmakolojik ve cerrahi müdahaleler multidisipliner bir şekilde birleştirilir. Yaşam tarzı değişikliklerinden başlayarak, tüketilen gıda türleri ve miktarlarında ayarlamalar yapılır, tıbbi durumlar optimize edilir ve narkotik ağrı kesici ilaçların yanı sıra sigara kullanımı da durdurulur. Birçoğu için bu değişiklikler yeterli değildir ve semptomları kontrol etmek için antiemetik ve promotilite ajanları kullanılır. Son olarak, bu önlemler başarısız olduğunda, hastalar mideye cerrahi değişiklikler, mide stimülatörünün implantasyonu, drenaj tüplerinin yerleştirilmesi ve hatta muhtemelen mide veya safra kesesi de dahil olmak üzere farklı organların tamamen çıkarılmasını içerebilen cerrahiye yönelirler. Kliniğimizde hastalar sadece bir cerrah değil, aynı zamanda bir gastroenterolog, diyetisyen ve psikolog ile de görünmektedir. Bu duruma multidisipliner bir yaklaşıma kuvvetle inanıyoruz. Amaç, hastalara umut vermek ve daha dolu ve mutlu bir yaşam sürmelerine yardımcı olmaktır.

Çalışma öncelikle gastroparezi tanısı alan hastalar için teknik hususları ve cerrahi yaklaşımı ele almaktadır. Ameliyat öncesi hazırlıklardan başlayarak, ameliyat öncesi çalışmayı kapsayan ve cerrahi prosedürde yer alan adımları detaylandırarak tüm süreci ana hatlarıyla belirtir. Gastroparezi hastalarının tedavisinde karşılaşılan en önemli tanısal zorluklardan biri, durumun altında yatan nedeni belirlemektir, çünkü bu bilgi uygun cerrahi müdahaleyi seçmek için kritik öneme sahiptir. Hastanın durumu nedene göre kategorize edildikten sonra, tıbbi ekip hastayla endoskopik prosedürler, minimal invaziv teknikler veya açık cerrahiyi içerebilecek potansiyel tedavi seçenekleri hakkında bir tartışma yapar.

Giriş

Normalde, yiyecekler, gastrointestinal sistem boyunca yer alan Cajal'ın (ICC) interstisyel hücreleri tarafından kontrol edilen midenin koordineli kasılmaları yoluyla mideden bağırsaklara geçer. Gastroparezi, mekanik tıkanıklık olmadığında gecikmiş mide boşalması ile karakterize bir sendromdur ve bulantı, kusma, erken doyma, karın şişkinliği ve karın ağrısı gibi birçok semptomla ilişkilidir¹.

Gastroparezinin en yaygın nedenleri arasında diyabet, idiyopatik faktörler, otoimmün durumlar ve vagus sinirlerindeki bir yaralanmanın pilorospazm ile sonuçlandığı ve midenin normal şekilde boşalma yeteneğini engelleyen cerrahi sonrası durumlar yer alır. Bu tanı, hastaların yaşamlarını derinden etkilemesi, aktivitelerini %67,5 oranında kısıtlaması, işsizlik oranlarını artırması ve yaşam kalitelerini önemli ölçüde azaltması nedeniyle önemlidir ^2,3,4. Gastroparetik hastaların hastaneye yatışlarda %158'lik bir artış ve yatan hasta kalışları için ortalama 32,563 $ maliyet yaşaması ile sağlık sistemleri de etkilenir ^4,5. Bu nedenle, bu hastaların hastaneye yatırılmaları gerekmeden önce ayaktan tedavi ortamında tespit edilmesi ve desteklenmesi çok önemlidir. En önemlisi, diğer birçok kronik hastalık gibi gastroparezi de tedavi edilemediği için bu hastalara umut vermek çok önemlidir. Şu anda sunabileceğimiz en iyi şey, hasta semptomlarının yönetimidir. Bu makale, gastroparezi hastalarının daha tatmin edici bir yaşam sürmelerini sağlayacak cerrahi tedaviye yönelik yaklaşımı ve teknik hususları özetlemeyi amaçlamaktadır.

Belirti -leri
Gastroparezi hastalarının yarısında semptomların nedeni idiyopatik veya bilinmemektedir, geri kalan vakalarda ise semptomları diyabetik, cerrahi sonrası, otoimmün veya nörolojik olarak kategorize edilmektedir⁶. Yaygın semptomlar mide bulantısı, kusma, erken doyma, karın şişkinliği ve karın ağrısıdır. Daha az yaygın semptomlar kan şekeri seviyelerindeki değişiklikleri, iştah kaybını, kilodaki dalgalanmaları (kayıp veya kazanım) ve gastroözofageal reflü hastalığını kapsar⁷. Yaşlı hastalarda bulantı ve kusma yerine daha erken doygunluk ve şişkinlik yaşanarak genç hastalardan farklılıklar görülebilir⁸. Kadın hastaların gastroparezi geliştirme olasılığının dört kat daha fazla olduğunu belirtmekte fayda var⁹.

Teşhis, değerlendirme ve plan
Gastroparezi tanısı için fizik muayene bulgusu yoktur. Gastroparezi tanısını doğrulamak için birden fazla test yapılmalıdır. İlk adım, gecikmiş mide boşalmasından şüphelenilenler için üst gastrointestinal endoskopidir. Endoskopi sonuçlarının negatif olduğu durumlarda, bir sonraki adım mide dismotilitesinin oluşturulmasıdır. Gastroparezi tanısı için altın standart 4 saatlik bir mide boşalması çalışmasıdır. (Daha önce 2 saatlik mide boşaltma çalışmaları öneriliyordu.) Gastroparezi için tanısal olmak için, 4 saatlik mide boşalma çalışmaları, 4 saat^10'da bir gıda bolusunun% >10 tutulduğunu göstermelidir. Bu çalışmalar sadece gastroparezi tanısı için kullanılır ve bu testin sonuçlarına dayanarak ek tanı düşünülmez. Mide boşaltma çalışmasına bir alternatif, ekspiratuar ^13-CO₂ konsantrasyonunun ölçümü (kütle spektrometresi veya kızılötesi spektroskopi ile) ile katı bir öğüne dahil edilmiş oktanoat veya spirulina kullanılarak yapılan 13 C nefes ^testidir11.

Radyasyona maruz kalmayı sınırlama ihtiyacı ortaya çıktığında BT veya MR enterografi gibi, gastroparezi tanısı için hastaları değerlendirirken ince bağırsak takibi (SBFT) olan bir üst gastrointestinal seri (UGI) de gerekli olabilir. Bunlar, psödogastroparezi olarak ortaya çıkabilen distal obstrüksiyonu ekarte etmek ve ince barsak kitleleri ve darlıkları dahil olmak üzere diğer patolojileri ekarte etmek için kullanılır. Gastroparezi hastalarında kablosuz motilite kapsülü veya SITZ belirteç çalışması gibi diğer bağırsak fonksiyonu çalışmaları düşünülebilir. Bunlar, küresel veya distal bağırsak dismotilitesi¹² gibi bağırsaktaki diğer motilite sorunlarını ekarte etmek için yararlıdır.

Hastanın çalışmasını gözden geçirdikten sonra, hastaların daha önce hangi tedavilerden geçtiğini belirlemek önemlidir. Diyet değişiklikleri, tıbbi optimizasyon ve yaşam tarzı değişiklikleri gibi önceki müdahaleler dikkatlice gözden geçirilmelidir. Bu, sigaranın bırakılmasını, narkotik ağrı kesici ilaçların kesilmesini ve anti-emetik ve prokinetik ajanların denenmesini içerir. Hastalar refrakterse veya diyet değişiklikleri, tıbbi optimizasyon ve yaşam tarzı değişiklikleri ile sadece kısmen iyileşmişse, cerrahi müdahale düşünülmelidir. Cerrahi tedavi seçenekleri, bir hastanın sahip olduğu gastroparezi tipine bağlıdır. Örneğin, bir hastada cerrahi sonrası gastroparezi varsa, vagus sinirinde daha önce meydana gelen hasar bu modaliteyi boşa çıkardığı için mide stimülatörü önerilmez. Aksi takdirde, hastalara mide stimülatörü, piloroplasti (operatif veya endoskopik), besleme tüpleri ve hatta subtotal veya total gastrektomi önerilebilir.

Daha önce yapılan diğer cerrahi müdahalelerin de dikkate alınması gerekir. Hastalar, gelecekteki cerrahi ameliyat kararlarını etkileyebilecek beslenme ve resüsitasyon için yerleştirilmiş besleme tüpleri veya diğer cihazlara sahip olabilir. Ek hususlar arasında, pilor kasına dilatasyon veya botulinum toksini enjeksiyonu ile önceki endoskopiler yer alır. Botulinum enjeksiyonu tartışmalı olsa da, hala yaygın olarak uygulanmakta ve yara izi ile ilgili endişeleri artırmaktadır. Bu ekstrapolasyon, miyotomileri daha zor hale getirebilecek submukozal fibrozu gösteren akalazya çalışmalarından gelmektedir¹³. Bizim pratiğimizde, 1 dakika boyunca tam hacimde 20 mm'lik bir balon kullanarak hastanın pilorunun genişletilmesi ile endoskopi yapma eğilimindeyiz. Bu, kalıcı transeksiyon sunmadan önce pilorun gerilmesinin sonuçlarını test etmek için yapılır.

Özetle, cerrahi karar verme, hasta tercihi, hastanın durumunun ciddiyeti ve yukarıda belirtilen faktörlerin bir kombinasyonuna dayanır. Bu prosedürlerin her biri, yaklaşımlarıyla ilişkili benzersiz riskler ve faydalarla birlikte gelir.

Protokol

Bu protokol onay almıştır ve Güney Florida Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu'nun yönergelerine uygundur. Bu yönergeler, tüm yaşam biçimlerine saygının, araştırma yapan biyolojik ve tıbbi bilim adamlarının doğal bir özelliği olduğunu doğrulamaktadır. İşlemlerden önce tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmaya, diyabetik veya idiyopatik kökenli gastropareziden kaynaklanan kronik, inatçı (ilaca dirençli) bulantı ve kusması olan 18 yaş üstü hastalar dahil edildi. Rutin MRG görüntülemesi gereken hastalar çalışma dışı bırakıldı.

1. Oral endoskopik miyotomi başına gastrik (G-POEM)

1. İşlemden önce hastalara sadece 3 gün boyunca sıvı tüketmelerini söyleyin.
2. Hastaları genel anestezi altına yerleştirin (kurumsal olarak onaylanmış protokolleri izleyerek) ve entübasyon yapın.
   NOT: İndüksiyon yöntemi tipik olarak anestezi ekibi tarafından belirlenir, ancak aspirasyon riskini en aza indirmek için hızlı dizi entübasyonu tercih edilir.
3. Sırtüstü veya sol lateral pozisyonda, hastanın ağzına bir ısırma bloğu (Malzeme Tablosuna bakınız) yerleştirin.
4. Piloru değerlendirmek için endoskopu hastanın yemek borusuna ve midesine ilerletin. Midede çok miktarda tutulan gıdanın varlığıyla ilgili endişeler varsa (bu, kasanın tamamlanmasını engelleyebilir) veya başka herhangi bir anormallik gözlenirse, prosedürü iptal etmeyi düşünün.
5. İşleme devam etme kararı verildikten sonra, kapsamı geri çekin ve kapsamın sonuna kadar bir üst sınır belirleyin.
6. Kapsamı pilor öncesi bölgeye doğru ilerletin. Sıvı enjekte etmek ve submukozal bir kabarıklık oluşturmak için endoskopik bir iğne (tescilli yükseltici sıvı veya epinefrin ile karıştırılmış salin, Malzeme Tablosuna bakınız) kullanın. Bu, hastanın pilorundaki daha küçük veya daha büyük eğride yapılabilir.
   NOT: Bu durumda Brown ve ^ark.14 tarafından detaylandırıldığı gibi daha küçük eğri yaklaşımı tercih edilir.
7. Submukozal düzleme giren enine bir mucostomi oluşturmak için endoskopik bıçağı kullanın.
8. Pilor açıkça görünene kadar submukozal düzlemi yükseltin ve bölün. Pilor endoskopik olarak kesildi.
9. Endoskopik bıçak veya pıhtılaşma kavrayıcıları aracılığıyla elektrokoter kullanarak herhangi bir kanamayı kontrol edin.
10. Mucostomiyi endoskopik klipsler veya endoskopik dikiş cihazı gibi diğer kapatma cihazlarıyla kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).
11. Hastaları gözlem için gece boyunca tutun ve onları bir PPI (Proton Pompa İnhibitörü) ve sürahi ile başlatın. Hemen sıvı bir diyete başlayın. Cerrahın takdirine bağlı olarak bir üst gastrointestinal seri gerçekleştirin.
12. Ameliyat sonrası 1. günde hastayı evine taburcu edin. Ameliyattan iki hafta sonra bir takip randevusu planlayın.
13. Hastaya iki gün boyunca sıvı bir diyet izlemesini ve ardından yumuşak bir gıda diyeti yapmasını söyleyin. Takip ziyaretinde, diyetlerini serbestleştirin ve asit baskılayıcı ilaçları bırakın.

2. Gastrik nörostimülatör yerleştirme

NOT: Bu prosedür aynı anda veya pilor müdahalesinden ayrı olarak gerçekleştirilebilir. İşlem günü hasta genel anestezi altına alınır (kurumsal olarak onaylanmış protokollere uyularak) ve entübe edilir.

1. Hastanın karnına sırtüstü pozisyonda, laparotomi veya minimal invaziv port bölgelerinden (robotik veya laparoskopik vakalar için) erişin.
   NOT: Bağlantı noktası yerleşimi Şekil 1'de açıklanmıştır; Bir stimülatör yerleştirilmiyorsa, 12 mm'lik bağlantı noktası 8 mm kalabilir.
2. Karın içine girdikten sonra, piloru tanımlayın ve midenin daha büyük eğrisi boyunca proksimal olarak 10 cm sayın. Daha önce tanımlanan alanda 1 cm aralıklarla işaretler oluşturun.
3. Stimülatör için uçları alın ve bunları mide duvarına yerleştirmek için ekteki iğneyi ( Malzeme Tablosuna bakınız) kullanın. Her iki iğne paralel olarak yerleştirilmeli ve iğne ile alınan doku lümen içine değil midenin kas tabakasından geçmelidir.
4. Midenin lümeninde herhangi bir ihlal olmadığını doğrulamak için kurşun yerleştirildikten sonra endoskopi kullanın.
5. Uçları iki pozisyonda sabitleyin: 2-0 ipek ile ucun giriş noktasında (Malzeme Tablosuna bakınız) rehin boyunca ve iğnenin daire, tampon ve klipslerle dokudan çıktığı distal uçta. Stimülatörü uçlara takın.
6. Cihazın empedansını kontrol etmek için steril bir poşet (ultrason probu kapağı gibi, Malzeme Tablosuna bakın) içinde bulunan klinik programlayıcıyı kullanın. Bu empedans 200 ila 800 ohm arasında olmalıdır.
7. Stimülatörü derinin altındaki cebe sabitleyin.
   NOT: Bu, pilin tepesinden ve alttaki fasya boyunca kalıcı dikiş kullanılarak veya üstteki yağın emilebilir dikişle kapatılmasıyla gerçekleştirilebilir.
8. Kasayı tamamlamadan önce, cihazın normal şekilde çalıştığını doğrulamak için empedansı bir kez daha kontrol edin.
9. Sadece bir stimülatör prosedürü gerçekleştirilirse, hastayı ameliyat sonrası 1. günde eve taburcu edin ve stimülatörlerinin değerlendirilmesi için klinikte 2 hafta içinde bir takip randevusu planlayın. Düzenli bir diyete devam edebilirler.

3. Kombine piloroplasti ve gastrik nörostimülatör

NOT: Hastaların piloroplasti ve gastrik nörostimülatör yerleştirme kombinasyonunun gerekli olduğu kadar şiddetli semptomları olduğu durumlarda, önce piloroplasti işlemi yapılır. Bu, bir laparotomi insizyonu ile veya minimal invaziv olarak (robotik veya laparoskopik) yapılabilir.

1. Gerekli portları yerleştirdikten sonra, falsiform ligamenti kavrayın ve piloru ortaya çıkarmak için yükseltin. Pilor, Mayo damarı kullanılarak görsel olarak veya endoskopik olarak tanımlanabilir.
2. Pilorun proksimal ve distal kısımlarını elektrokoter ile işaretleyin. Pilor üzerinde saat 12 ve 6 pozisyonlarında kalma sütürleri oluşturmak için 2-0 emilebilir sütür kullanın.
3. Kalan dikişleri yükseltin ve piloru uzunlamasına kesin. Pilor tamamen bölündükten sonra, uygun dikenli dikişler kullanarak iki kat veya bir kat halinde enlemesine kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).
4. Bir sızıntı testi yapın ve endoskop yerindeyken açıklığı değerlendirin. Piloroplastinin tamamlanmasının ardından, daha önce tarif edildiği gibi mide nörostimülatörünün yerleştirilmesine devam edin (adım 2).
   NOT: Gastrik nörostimülatör ile elde edilen sonuçlar bu popülasyonda daha az etkili olduğunu gösterdiğinden, bu kombine prosedürün ameliyat sonrası hastalara sunulmaması gerektiğini lütfen unutmayın.

Sonuçlar

Bu cerrahi prosedürleri tamamladıktan sonra, hastalar genel bulantı ve kusma semptomlarında bir azalma beklemelidir. Semptomlarının ilerlemesi Gastroparezi Kardinal İndeks Ölçeği (GCSI)¹¹ kullanılarak izlenir. G-POEM prosedürünün teknik başarı oranı %100'dür ve semptomların yıllık tekrarlama oranı %13 veya daha yüksektir¹¹. Gastrik elektrik stimülasyonu, GCSI bulantı ve kusmada iyileşmeler ile gastroparezi kontrol?...

Tartışmalar

Gastroparezi, şu anda tedavisi olmayan kronik bir hastalıktır. Bu nedenle, tedavinin birincil odak noktası semptomların yönetimidir. Yaşam tarzı değişikliklerinin, diyet düzenlemelerinin ve ilaçların semptomları etkili bir şekilde kontrol etmediği durumlarda cerrahi müdahale düşünülmelidir. Pilor cerrahisi ve/veya mide stimülatörünün yerleştirilmesi gibi cerrahi tedavi, bulantı ve kusma semptomlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Aslında, bu iki müdah...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife