Tratamiento quirúrgico de la gastroparesia

Resumen

La gastroparesia es una afección en la que el estómago no se vacía correctamente. Si bien inicialmente se maneja con modificaciones en el estilo de vida y medicamentos, algunos pacientes eventualmente requieren intervención quirúrgica. Este estudio se centra en las consideraciones técnicas y los abordajes quirúrgicos para el tratamiento de los pacientes con gastroparesia, que incluyen técnicas quirúrgicas endoscópicas, mínimamente invasivas y abiertas.

Resumen

La gastroparesia y la dismotilidad intestinal son diagnósticos que alteran la vida y no tienen cura. Los cambios en el estilo de vida, las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas se combinan de manera multidisciplinaria para mejorar la calidad de vida en esta población de pacientes. Comenzando con cambios en el estilo de vida, se hacen ajustes en los tipos y cantidades de alimentos consumidos, se optimizan las condiciones médicas y se suspende el uso de analgésicos narcóticos, así como el tabaquismo. Para muchos, estos cambios no son suficientes, y se utilizan antieméticos y agentes de promoción para controlar los síntomas. Finalmente, cuando estas medidas fallan, los pacientes recurren a la cirugía, que puede incluir alteraciones quirúrgicas en el estómago, la implantación de un estimulador gástrico, la colocación de tubos de drenaje y, posiblemente, incluso la extirpación completa de diferentes órganos, incluido el estómago o la vesícula biliar. En nuestra clínica, los pacientes no solo ven a un cirujano, sino también a un gastroenterólogo, dietista y psicólogo. Creemos firmemente en un enfoque multidisciplinario de esta condición. El objetivo es brindar esperanza a los pacientes y ayudarlos a vivir vidas más plenas y felices.

El estudio aborda principalmente las consideraciones técnicas y el enfoque quirúrgico para los pacientes diagnosticados con gastroparesia. Describe todo el proceso, desde los preparativos antes de la cirugía, pasando por los estudios preoperatorios y detallando los pasos necesarios para el procedimiento quirúrgico. Uno de los principales retos diagnósticos a los que se enfrenta el tratamiento de los pacientes con gastroparesia es determinar la causa subyacente de la afección, ya que esta información es fundamental para seleccionar la intervención quirúrgica adecuada. Una vez que se ha categorizado la afección del paciente en función de la causa, el equipo médico entabla una conversación con el paciente sobre las posibles opciones de tratamiento, que pueden incluir procedimientos endoscópicos, técnicas mínimamente invasivas o cirugía abierta.

Introducción

Normalmente, los alimentos se mueven a través del estómago hacia los intestinos a través de contracciones coordinadas del estómago, que están controladas por las células intersticiales de Cajal (ICC) ubicadas en todo el tracto gastrointestinal. La gastroparesia es un síndrome caracterizado por un retraso en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica y se asocia a múltiples síntomas, como náuseas, vómitos, saciedad precoz, hinchazón abdominal y dolor abdominal¹.

Las causas más comunes de la gastroparesia incluyen diabetes, factores idiopáticos, afecciones autoinmunes y situaciones posquirúrgicas en las que una lesión en los nervios vagos provoca piloespasmo, inhibiendo la capacidad del estómago para vaciarse normalmente. Este diagnóstico es significativo porque impacta profundamente en la vida de los pacientes, limitando sus actividades en un 67,5%, aumentando las tasas de desempleo y reduciendo significativamente su calidad de vida ^2,3,4. Los sistemas de salud también se ven afectados, ya que los pacientes gastropapédicos experimentan un aumento del 158% en la hospitalización y un costo promedio de $32,563 para las estadías hospitalarias ^4,5. Por lo tanto, es crucial identificar y apoyar a estos pacientes en el entorno ambulatorio antes de que requieran hospitalización. Lo más importante es que es esencial brindar esperanza a estos pacientes, ya que la gastroparesia, como muchas otras enfermedades crónicas, no se puede curar. Lo mejor que podemos ofrecer en este momento es el manejo de los síntomas del paciente. Este artículo tiene como objetivo resumir el enfoque y las consideraciones técnicas para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con gastroparesia, permitiéndoles llevar una vida más plena.

Síntomas
En la mitad de los pacientes con gastroparesia, la causa de los síntomas es idiopática o desconocida, mientras que en el resto de los casos, sus síntomas se categorizan como diabéticos, postquirúrgicos, autoinmunes o neurológicos⁶. Los síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, saciedad temprana, hinchazón abdominal y dolor abdominal. Los síntomas menos comunes incluyen cambios en los niveles de azúcar en la sangre, pérdida de apetito, fluctuaciones en el peso (ya sea pérdida o aumento) y enfermedad por reflujo gastroesofágico⁷. Los pacientes de mayor edad pueden presentar diferencias con los pacientes más jóvenes, experimentando más saciedad e hinchazón precoz en lugar de náuseas y vómitos⁸. Vale la pena señalar que las pacientes femeninas tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar gastroparesia⁹.

Diagnóstico, evaluación y planificación
No hay hallazgos en el examen físico para el diagnóstico de gastroparesia. Se deben realizar múltiples pruebas para confirmar el diagnóstico de gastroparesia. El primer paso es una endoscopia digestiva alta para aquellos con sospecha de retraso en el vaciamiento gástrico. En los casos en los que los resultados de la endoscopia son negativos, el siguiente paso es establecer la dismotilidad gástrica. El estándar de oro para el diagnóstico de la gastroparesia es un estudio de vaciamiento gástrico de 4 h. (Anteriormente, se recomendaban estudios de vaciamiento gástrico de 2 h). Para ser diagnóstico de gastroparesia, los estudios de vaciamiento gástrico a las 4 h deben mostrar una retención del >10% de un bolo alimenticio a las 4 h¹⁰. Estos estudios se utilizan exclusivamente para diagnosticar la gastroparesia y no se consideran diagnósticos adicionales en función de los resultados de esta prueba. Una alternativa al estudio del vaciamiento gástrico es la prueba del aliento a ¹³C utilizando octanoato o espirulina incorporada a una comida sólida, con medición de la concentración espiratoria de 13-CO₂ (por espectrometría de masas o espectroscopia infrarroja)¹¹.

Una serie gastrointestinal superior (UGI, por sus siglas en inglés) con seguimiento del intestino delgado (SBFT, por sus siglas en inglés) también puede ser esencial cuando se evalúa a los pacientes para un diagnóstico de gastroparesia, al igual que la enterografía por TC o RM cuando surge la necesidad de limitar la exposición a la radiación. Se utilizan para descartar la obstrucción distal, que podría presentarse como pseudogastroparesia, y para descartar otras patologías, como masas del intestino delgado y estenosis. Se pueden considerar otros estudios de la función intestinal en pacientes con gastroparesia, como la cápsula de motilidad inalámbrica o un estudio de marcadores SITZ. Son útiles para descartar otros problemas de motilidad en el intestino, como la dismotilidad intestinal global o distal¹².

Después de revisar el análisis del paciente, es importante determinar qué tratamientos previos ya se han sometido los pacientes. Las intervenciones previas, como las modificaciones dietéticas, la optimización médica y los cambios en el estilo de vida, deben revisarse cuidadosamente. Esto incluye dejar de fumar, suspender los analgésicos narcóticos y probar agentes antieméticos y procinéticos. Si los pacientes son refractarios o solo mejoran parcialmente con modificaciones dietéticas, optimización médica y cambios en el estilo de vida, se debe considerar la intervención quirúrgica. Las opciones de tratamiento quirúrgico dependen del tipo de gastroparesia que tenga el paciente. Por ejemplo, si un paciente tiene gastroparesia postquirúrgica, no se le ofrece un estimulador gástrico, ya que el daño previo al nervio vago hace que esta modalidad sea inútil. De lo contrario, se puede ofrecer a los pacientes un estimulador gástrico, una piloroplastia (ya sea quirúrgica o endoscópica), sondas de alimentación o incluso una gastrectomía subtotal o total.

También hay que tener en cuenta otras intervenciones quirúrgicas previas. Es posible que a los pacientes se les hayan colocado sondas de alimentación u otros dispositivos para la nutrición y la reanimación, lo que puede afectar las decisiones quirúrgicas futuras. Las consideraciones adicionales incluyen endoscopias previas con dilatación o inyección de toxina botulínica en el músculo pilórico. Si bien la inyección botulínica es controvertida, todavía se practica ampliamente, lo que genera preocupaciones sobre las cicatrices. Esta extrapolación proviene de estudios de acalasia que muestran fibrosis submucosa, lo que podría dificultar las miotomías¹³. En nuestra consulta, solemos realizar una endoscopia con dilatación del píloro del paciente utilizando un balón de 20 mm a volumen completo durante 1 min. Esto se realiza para probar los resultados del estiramiento del píloro antes de ofrecer una transección permanente.

En resumen, la toma de decisiones quirúrgicas se basa en una combinación de las preferencias del paciente, la gravedad de la afección del paciente y los factores antes mencionados. Cada uno de estos procedimientos conlleva riesgos y beneficios únicos asociados con su enfoque.

Protocolo

Este protocolo ha recibido la aprobación y se adhiere a las directrices de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad del Sur de Florida. Estas directrices afirman que el respeto por todas las formas de vida es una característica inherente de los científicos biológicos y médicos que realizan investigaciones. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de los procedimientos. El estudio incluyó pacientes mayores de 18 años con náuseas y vómitos crónicos intratables (refractarios al fármaco) derivados de gastroparesia de origen diabético o idiopático. Se excluyeron del estudio los pacientes que requerían imágenes de resonancia magnética de rutina.

1. Miotomía gástrica por endoscopia oral (G-POEM)

1. Antes del procedimiento, indique a los pacientes que consuman líquidos exclusivamente durante 3 días.
2. Colocar a los pacientes bajo anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente) y realizar la intubación.
   NOTA: El método de inducción suele ser determinado por el equipo de anestesia, pero se prefiere la intubación de secuencia rápida para minimizar el riesgo de aspiración.
3. En decúbito supino o lateral izquierdo, inserte un bloque de mordida (consulte la Tabla de materiales) en la boca del paciente.
4. Introduzca el endoscopio en el esófago y el estómago del paciente para evaluar el píloro. Si existe preocupación por la presencia de grandes cantidades de alimentos retenidos en el estómago (lo que podría dificultar la finalización del caso) o si se observan otras anomalías, considere abortar el procedimiento.
5. Una vez que se haya tomado la decisión de continuar con la operación, retire el alcance y asegure un límite hasta el final del alcance.
6. Avance el visor a la región prepilórica. Utilice una aguja endoscópica (ya sea líquido elevador patentado o solución salina mezclada con epinefrina, consulte la Tabla de materiales) para inyectar líquido y crear una roncha submucosa. Esto se puede hacer en la curva menor o mayor en el píloro del paciente.
   NOTA: En este caso se prefiere el enfoque de la curva menor, según lo detallado por Brown et ^al.14.
7. Utilice el bisturí endoscópico para crear una mucostomía transversal, entrando en el plano submucoso.
8. Eleva y divide el plano submucoso hasta que el píloro sea claramente visible. Cortar endoscópicamente el píloro.
9. Controle cualquier hemorragia mediante electrocauterización a través del bisturí endoscópico o pinzas de coagulación.
10. Cierre la tumoromia con clips endoscópicos u otros dispositivos de cierre, como un dispositivo de sutura endoscópica (ver Tabla de materiales).
11. Mantenga a los pacientes durante la noche en observación e inícielo con un IBP (inhibidor de la bomba de protones) y carafate. Comience una dieta líquida de inmediato. Realizar una serie del tracto gastrointestinal superior a criterio del cirujano.
12. En el día 1 del postoperatorio, dar de alta al paciente a casa. Programe una cita de seguimiento dos semanas después de la operación.
13. Instruya al paciente para que siga una dieta líquida durante dos días, seguida de una dieta de alimentos blandos. En la visita de seguimiento, liberalice su dieta y suspenda los medicamentos supresores de ácido.

2. Colocación de neuroestimulador gástrico

NOTA: Este procedimiento se puede realizar de forma simultánea o separada de una intervención pilórica. El día del procedimiento, el paciente se coloca bajo anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente) y se le intuba.

1. Acceder al abdomen del paciente en posición supina, ya sea a través de una laparotomía o de puertos mínimamente invasivos (para casos robóticos o laparoscópicos).
   NOTA: La ubicación de los puertos se describe en la Figura 1; Si no se está colocando un estimulador, el puerto de 12 mm puede permanecer en 8 mm.
2. Al entrar en el abdomen, identifique el píloro y cuente 10 cm proximalmente a lo largo de la curva mayor del estómago. Cree marcas a intervalos de 1 cm en el sitio previamente identificado.
3. Obtenga los cables para el estimulador y use la aguja adjunta (consulte la Tabla de materiales) para colocarlos en la pared del estómago. Ambas agujas deben colocarse en paralelo, y el tejido extraído con la aguja debe ser a través de la capa muscular del estómago, no hacia el lumen.
4. Utilice la endoscopia después de la colocación del cable para confirmar que no se ha producido ninguna violación de la luz del estómago.
5. Asegure las derivaciones en dos posiciones: en el punto de entrada de la derivación con seda 2-0 (ver Tabla de Materiales) a través de la prenda y en el extremo distal donde la aguja salió del tejido con el parachoques circular y los clips. Conecte el estimulador a los cables.
6. Utilice el programador clínico, encerrado en una bolsa estéril (como la cubierta de una sonda de ultrasonido, consulte la Tabla de materiales), para verificar la impedancia del dispositivo. Esta impedancia debe estar entre 200 y 800 ohmios.
7. Asegure el estimulador en el bolsillo debajo de la piel.
   NOTA: Esto se puede lograr usando una sutura permanente a través del ápice de la batería y la fascia subyacente, o cerrando la grasa suprayacente con sutura absorbible.
8. Antes de concluir el caso, verifique la impedancia una vez más para confirmar que el dispositivo está funcionando normalmente.
9. Si solo se realiza un procedimiento de estimulador, dar de alta al paciente en casa el día 1 postoperatorio y programar una cita de seguimiento en 2 semanas en la clínica para la evaluación de su estimulador. Pueden reanudar una dieta regular.

3. Pirotroplastia combinada y neuroestimulador gástrico

NOTA: En los casos en que los pacientes tienen síntomas tan graves que se justifica una combinación de piloroplastia y colocación de un neuroestimulador gástrico, primero se realiza el procedimiento de piloroplastia. Esto se puede hacer a través de una incisión de laparotomía o de forma mínimamente invasiva (robótica o laparoscópica).

1. Después de colocar los puertos necesarios, agarre el ligamento falciforme y elévelo para exponer el píloro. El píloro se puede identificar visualmente utilizando la vena de Mayo o endoscópicamente.
2. Marcar las porciones proximal y distal del píloro con electrocauterización. Utilice la sutura absorbible 2-0 para crear suturas de estancia en las posiciones de las 12 y las 6 en punto por encima del píloro.
3. Elevar las suturas de los tirantes y atravesar longitudinalmente el píloro. Después de dividir completamente el píloro, ciérrelo transversalmente en dos capas o en una capa con suturas de púas apropiadas (consulte la tabla de materiales).
4. Realice una prueba de fugas y evalúe la permeabilidad con el endoscopio colocado. Una vez finalizada la piloroplastia, se procede a la colocación del neuroestimulador gástrico como se ha descrito anteriormente (paso 2).
   NOTA: Tenga en cuenta que este procedimiento combinado no debe ofrecerse a pacientes posquirúrgicos, ya que los resultados con el neuroestimulador gástrico sugieren que es menos efectivo en esta población.

Resultados

Después de completar estos procedimientos quirúrgicos, los pacientes deben anticipar una disminución en sus síntomas generales de náuseas y vómitos. El seguimiento de la evolución de los síntomas se realiza mediante la Escala del Índice Cardinal de la Gastroparesia (GCSI)¹¹. La tasa de éxito técnico del procedimiento G-POEM es del 100%, con una tasa de recurrencia anual de los síntomas del 13% o superior¹¹. La estimulación elé...

Discusión

La gastroparesia es una enfermedad crónica para la que actualmente no existe cura. Por lo tanto, el enfoque principal del tratamiento es el manejo de los síntomas. En los casos en que los cambios en el estilo de vida, los ajustes en la dieta y los medicamentos no controlan eficazmente los síntomas, se debe considerar la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico, como la cirugía pilórica y/o la colocación de un estimulador gástrico, puede mejorar significativamente los ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife