Tratamento cirúrgico da gastroparesia

Resumo

A gastroparesia é uma condição na qual o estômago não se esvazia adequadamente. Embora seja inicialmente gerenciado com modificações no estilo de vida e medicamentos, alguns pacientes eventualmente requerem intervenção cirúrgica. Este estudo enfoca as considerações técnicas e abordagens cirúrgicas para lidar com pacientes com gastroparesia, que incluem técnicas cirúrgicas endoscópicas, minimamente invasivas e abertas.

Resumo

Gastroparesia e dismotilidade intestinal são diagnósticos que alteram a vida sem cura. Mudanças no estilo de vida, intervenções farmacológicas e cirúrgicas são combinadas de forma multidisciplinar para melhorar a qualidade de vida dessa população de pacientes. Começando com mudanças no estilo de vida, são feitos ajustes nos tipos e quantidades de alimentos consumidos, as condições médicas são otimizadas e o uso de analgésicos narcóticos, bem como o tabagismo, são interrompidos. Para muitos, essas mudanças não são suficientes, e antieméticos e agentes de promoção são usados para controlar os sintomas. Finalmente, quando essas medidas falham, os pacientes recorrem à cirurgia, que pode incluir alterações cirúrgicas no estômago, implantação de um estimulador gástrico, colocação de tubos de drenagem e, possivelmente, até a remoção completa de diferentes órgãos, incluindo o estômago ou a vesícula biliar. Em nossa clínica, os pacientes não apenas consultam um cirurgião, mas também um gastroenterologista, nutricionista e psicólogo. Acreditamos fortemente em uma abordagem multidisciplinar para essa condição. O objetivo é dar esperança aos pacientes e ajudá-los a viver uma vida mais plena e feliz.

O estudo aborda principalmente considerações técnicas e a abordagem cirúrgica para pacientes diagnosticados com gastroparesia. Ele descreve todo o processo, desde os preparativos antes da cirurgia, abrangendo a investigação pré-operatória e detalhando as etapas envolvidas no procedimento cirúrgico. Um dos principais desafios diagnósticos enfrentados no tratamento de pacientes com gastroparesia é determinar a causa subjacente da condição, pois essas informações são essenciais para selecionar a intervenção cirúrgica apropriada. Uma vez que a condição do paciente tenha sido categorizada com base na causa, a equipe médica se envolve em uma discussão com o paciente sobre possíveis opções de tratamento, que podem incluir procedimentos endoscópicos, técnicas minimamente invasivas ou cirurgia aberta.

Introdução

Normalmente, os alimentos se movem através do estômago para os intestinos por meio de contrações coordenadas do estômago, que são controladas por células intersticiais de Cajal (ICC) localizadas em todo o trato gastrointestinal. A gastroparesia é uma síndrome caracterizada por retardo do esvaziamento gástrico na ausência de obstrução mecânica e está associada a múltiplos sintomas, incluindo náuseas, vômitos, saciedade precoce, distensão abdominal e dor abdominal¹.

As causas mais comuns de gastroparesia incluem diabetes, fatores idiopáticos, condições autoimunes e situações pós-cirúrgicas em que uma lesão nos nervos vagos resulta em piloroespasmo, inibindo a capacidade do estômago de esvaziar normalmente. Esse diagnóstico é significativo porque impacta profundamente a vida dos pacientes, limitando suas atividades em 67,5%, aumentando as taxas de desemprego e reduzindo significativamente sua qualidade de vida ^2,3,4. Os sistemas de saúde também são afetados, com pacientes gastroparéticos experimentando um aumento de 158% na hospitalização e um custo médio de US$ 32.563 para internação ^4,5. Portanto, é crucial identificar e apoiar esses pacientes no ambiente ambulatorial antes que eles necessitem de hospitalização. Mais importante ainda, é essencial dar esperança a esses pacientes, pois a gastroparesia, como muitas outras doenças crônicas, não pode ser curada. O melhor que podemos oferecer neste momento é o gerenciamento dos sintomas do paciente. Este artigo tem como objetivo resumir a abordagem e as considerações técnicas para o tratamento cirúrgico de pacientes com gastroparesia, capacitando-os a levar uma vida mais plena.

Sintomas
Em metade dos pacientes com gastroparesia, a causa dos sintomas é idiopática ou desconhecida, enquanto nos demais casos, seus sintomas são categorizados como diabéticos, pós-cirúrgicos, autoimunes ou neurológicos⁶. Os sintomas comuns incluem náuseas, vômitos, saciedade precoce, inchaço abdominal e dor abdominal. Os sintomas menos comuns incluem alterações nos níveis de açúcar no sangue, perda de apetite, flutuações de peso (perda ou ganho) e doença do refluxo gastroesofágico⁷. Pacientes mais velhos podem apresentar diferenças em relação aos pacientes mais jovens, experimentando saciedade e inchaço mais precoces em vez de náuseas e vômitos⁸. Vale ressaltar que pacientes do sexo feminino têm quatro vezes mais chances de desenvolver gastroparesia9.

Diagnóstico, avaliação e plano
Não há achados no exame físico para o diagnóstico de gastroparesia. Vários testes devem ser realizados para confirmar o diagnóstico de gastroparesia. O primeiro passo é uma endoscopia digestiva alta para aqueles com suspeita de retardo no esvaziamento gástrico. Nos casos em que os resultados da endoscopia são negativos, o próximo passo é estabelecer a dismotilidade gástrica. O padrão-ouro para o diagnóstico de gastroparesia é um estudo de esvaziamento gástrico de 4 horas. (Anteriormente, estudos de esvaziamento gástrico de 2 h eram recomendados.) Para ser diagnóstico de gastroparesia, os estudos de esvaziamento gástrico de 4 h devem mostrar >10% de retenção de um bolo alimentar em 4 h¹⁰. Esses estudos são usados exclusivamente para diagnosticar gastroparesia, e nenhum diagnóstico adicional é considerado com base nos resultados desse teste. Uma alternativa ao estudo do esvaziamento gástrico é o teste respiratório ^{de 13}C usando octanoato ou espirulina incorporado a uma refeição sólida, com medição da concentração expiratória de 13-CO₂ (por espectrometria de massas ou espectroscopia de infravermelho)¹¹.

Uma série do trato gastrointestinal superior (IGU) com acompanhamento do intestino delgado (SBFT) também pode ser essencial na avaliação de pacientes para um diagnóstico de gastroparesia, assim como a enterografia por TC ou RM quando surge a necessidade de limitar a exposição à radiação. Eles são usados para descartar obstrução distal, que pode se apresentar como pseudogastroparesia, e para descartar outras patologias, incluindo massas e estenoses do intestino delgado. Outros estudos da função intestinal podem ser considerados em pacientes com gastroparesia, como cápsula de motilidade sem fio ou um estudo de marcador SITZ. Estes são úteis para descartar outros problemas de motilidade no intestino, como dismotilidade intestinal global ou distal¹².

Depois de revisar a investigação do paciente, é importante determinar quais tratamentos anteriores os pacientes já foram submetidos. Intervenções anteriores, como modificações na dieta, otimização médica e mudanças no estilo de vida, devem ser cuidadosamente revisadas. Isso inclui parar de fumar, interromper analgésicos narcóticos e testes de agentes antieméticos e procinéticos. Se os pacientes forem refratários ou melhorarem apenas parcialmente com modificações na dieta, otimização médica e mudanças no estilo de vida, a intervenção cirúrgica deve ser considerada. As opções de tratamento cirúrgico dependem do tipo de gastroparesia que o paciente tem. Por exemplo, se um paciente tem gastroparesia pós-cirúrgica, não é oferecido um estimulador gástrico, pois danos prévios ao nervo vago tornam essa modalidade inútil. Caso contrário, os pacientes podem receber um estimulador gástrico, piloroplastia (operatória ou endoscópica), tubos de alimentação ou até mesmo uma gastrectomia subtotal ou total.

Outras intervenções cirúrgicas prévias também precisam ser consideradas. Os pacientes podem ter tido tubos de alimentação ou outros dispositivos colocados para nutrição e ressuscitação, o que pode afetar futuras decisões cirúrgicas operatórias. Considerações adicionais incluem endoscopias prévias com dilatação ou injeção de toxina botulínica no músculo pilórico. Embora a injeção botulínica seja controversa, ela ainda é amplamente praticada, levantando preocupações sobre cicatrizes. Essa extrapolação é proveniente de estudos de acalasia que mostram fibrose submucosa, o que poderia dificultar as miotomias¹³. Em nossa prática, tendemos a realizar uma endoscopia com dilatação do piloro do paciente usando um balão de 20 mm no volume máximo por 1 min. Isso é realizado para testar os resultados do alongamento do piloro antes de oferecer transecção permanente.

Em resumo, a tomada de decisão cirúrgica é baseada em uma combinação de preferência do paciente, gravidade da condição do paciente e os fatores acima mencionados. Cada um desses procedimentos vem com riscos e benefícios exclusivos associados à sua abordagem.

Protocolo

Este protocolo recebeu aprovação e segue as diretrizes do Conselho de Revisão Institucional da Universidade do Sul da Flórida. Essas diretrizes afirmam que o respeito por todas as formas de vida é uma característica inerente aos cientistas biológicos e médicos que realizam pesquisas. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes dos procedimentos. Foram incluídos no estudo pacientes com idade superior a 18 anos com náuseas e vômitos crônicos, intratáveis (refratários a medicamentos) decorrentes de gastroparesia de origem diabética ou idiopática. Pacientes que necessitaram de ressonância magnética de rotina foram excluídos do estudo.

1. Miotomia endoscópica gástrica por via oral (G-POEM)

1. Antes do procedimento, instrua os pacientes a consumir líquidos exclusivamente por 3 dias.
2. Coloque os pacientes sob anestesia geral (seguindo os protocolos aprovados institucionalmente) e realize a intubação.
   NOTA: O método de indução é normalmente determinado pela equipe de anestesia, mas a intubação de sequência rápida para minimizar o risco de aspiração é preferida.
3. Na posição supina ou lateral esquerda, insira um bloco de mordida (consulte a Tabela de Materiais) na boca do paciente.
4. Avance o endoscópio para o esôfago e o estômago do paciente para avaliar o piloro. Se houver preocupação com a presença de grandes quantidades de alimentos retidos no estômago (o que pode dificultar a conclusão do caso) ou se forem observadas outras anormalidades, considere abortar o procedimento.
5. Uma vez tomada a decisão de prosseguir com a operação, retire o escopo e garanta um limite até o final do escopo.
6. Avance o escopo para a região pré-pilórica. Utilize uma agulha endoscópica (fluido elevador proprietário ou solução salina misturada com epinefrina, consulte a Tabela de Materiais) para injetar fluido e criar uma pápula submucosa. Isso pode ser feito na curva menor ou maior no piloro do paciente.
   NOTA: A abordagem de curva menor, conforme detalhado por Brown et ^al.14, é preferida neste caso.
7. Use a faca endoscópica para criar uma mucostomia transversal, entrando no plano submucoso.
8. Eleve e divida o plano submucoso até que o piloro esteja claramente visível. Corte endoscopicamente o piloro.
9. Controle qualquer sangramento usando eletrocautério através da faca endoscópica ou pinças de coagulação.
10. Feche a mucostomia com clipes endoscópicos ou outros dispositivos de fechamento, como um dispositivo de sutura endoscópica (consulte a Tabela de Materiais).
11. Mantenha os pacientes durante a noite para observação e inicie-os com um IBP (Inibidor da Bomba de Prótons) e carafate. Comece uma dieta líquida imediatamente. Realize uma série gastrointestinal superior a critério do cirurgião.
12. No 1º dia de pós-operatório, dê alta ao paciente para casa. Agende uma consulta de acompanhamento duas semanas após a cirurgia.
13. Instrua o paciente a seguir uma dieta líquida por dois dias, seguida de uma dieta de alimentos leves. Na consulta de acompanhamento, liberalize sua dieta e interrompa os medicamentos de supressão ácida.

2. Colocação de neuroestimulador gástrico

NOTA: Este procedimento pode ser realizado simultaneamente ou separadamente de uma intervenção pilórica. No dia do procedimento, o paciente é colocado sob anestesia geral (seguindo protocolos aprovados institucionalmente) e intubado.

1. Acesse o abdômen do paciente em decúbito dorsal, seja por laparotomia ou locais de porta minimamente invasivos (para casos robóticos ou laparoscópicos).
   NOTA: O posicionamento da porta é descrito na Figura 1; Se um estimulador não estiver sendo colocado, a porta de 12 mm pode permanecer com 8 mm.
2. Ao entrar no abdômen, identifique o piloro e conte 10 cm proximalmente ao longo da curva maior do estômago. Crie marcas em intervalos de 1 cm no local previamente identificado.
3. Obtenha os eletrodos para o estimulador e use a agulha anexada (consulte a Tabela de Materiais) para colocá-los na parede do estômago. Ambas as agulhas devem ser colocadas em paralelo, e o tecido retirado com a agulha deve ser através da camada muscular do estômago, não no lúmen.
4. Utilize a endoscopia após a colocação do eletrodo para confirmar que não ocorreu nenhuma violação do lúmen do estômago.
5. Prenda os eletrodos em duas posições: no ponto de entrada do eletrodo com seda 2-0 (ver Tabela de Materiais) através do penhor e na extremidade distal onde a agulha saiu do tecido com o pára-choques circular e clipes. Conecte o estimulador aos cabos.
6. Use o programador clínico, fechado em uma bolsa estéril (como uma tampa de sonda de ultrassom, consulte a Tabela de Materiais), para verificar a impedância do dispositivo. Essa impedância deve ficar entre 200 e 800 ohms.
7. Prenda o estimulador no bolso sob a pele.
   NOTA: Isso pode ser feito usando sutura permanente através do ápice da bateria e da fáscia subjacente, ou fechando a gordura sobrejacente com sutura absorvível.
8. Antes de concluir o caso, verifique a impedância mais uma vez para confirmar se o dispositivo está funcionando normalmente.
9. Se apenas um procedimento de estimulador for realizado, dê alta ao paciente no dia 1 de pós-operatório e agende uma consulta de acompanhamento em 2 semanas na clínica para avaliação do estimulador. Eles podem retomar uma dieta regular.

3. Piloroplastia combinada e neuroestimulador gástrico

NOTA: Nos casos em que os pacientes apresentam sintomas tão graves que uma combinação de piloroplastia e colocação de neuroestimulador gástrico é necessária, o procedimento de piloroplastia é realizado primeiro. Isso pode ser feito por meio de uma incisão de laparotomia ou minimamente invasiva (robótica ou laparoscópica).

1. Depois de colocar as portas necessárias, segure o ligamento falciforme e eleve-o para expor o piloro. O piloro pode ser identificado visualmente usando a veia de Mayo ou endoscopicamente.
2. Marque as porções proximal e distal do piloro com eletrocautério. Use sutura absorvível 2-0 para criar suturas de suporte nas posições de 12 e 6 horas acima do piloro.
3. Eleve as suturas de permanência e atravesse longitudinalmente o piloro. Depois de dividir completamente o piloro, feche-o transversalmente em duas camadas ou uma camada usando suturas farpadas apropriadas (ver Tabela de Materiais).
4. Realize um teste de vazamento e avalie a permeabilidade com o endoscópio no lugar. Após a conclusão da piloroplastia, proceda à colocação do neuroestimulador gástrico conforme descrito anteriormente (passo 2).
   NOTA: Observe que este procedimento combinado não deve ser oferecido a pacientes pós-cirúrgicos, pois os resultados com o neuroestimulador gástrico sugerem que é menos eficaz nessa população.

Resultados

Após a conclusão desses procedimentos cirúrgicos, os pacientes devem antecipar uma diminuição nos sintomas gerais de náuseas e vômitos. A evolução de seus sintomas é rastreada por meio da Escala de Índice Cardinal de Gastroparesia (GCSI)¹¹. A taxa de sucesso técnico do procedimento G-POEM é de 100%, com uma taxa de recorrência anual de sintomas de 13% ou mais¹¹. A estimulação elétrica gástrica também é eficaz no controle...

Discussão

A gastroparesia é uma doença crônica para a qual atualmente não há cura. Portanto, o foco principal do tratamento é o manejo dos sintomas. Nos casos em que mudanças no estilo de vida, ajustes na dieta e medicamentos não controlam efetivamente os sintomas, a intervenção cirúrgica deve ser considerada. O tratamento cirúrgico, como cirurgia pilórica e/ou a colocação de um estimulador gástrico, pode melhorar significativamente os sintomas de náuseas e vômitos. De fato, quan...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		For closure of pyloroplasty
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mouth piece for use in endoscopy
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injection needle for creation of wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	For control of bleeding
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Through the scope knife used for mucostomy
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leads for device
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implantable device
HybridKnife	Erbe	20150-260 and -261	Alternative endoscopic knife