نقطة رعاية المعدة بالموجات فوق الصوتية عند البالغين: الحصول على الصور وتفسيرها

Summary

يقدم هذا البروتوكول طريقتين للحصول على الصور في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم نصائح لتفسير هذه المعلومات للمساعدة في اتخاذ القرارات الطبية.

Abstract

على مدى العقدين الماضيين ، ظهرت الموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) كأداة سريعة وغير جراحية بجانب السرير لمعالجة الاستفسارات السريرية المتعلقة بمحتوى المعدة. يتعلق أحد المخاوف الناشئة بالمرضى الذين على وشك الخضوع للتخدير و / أو التنبيب الرغامي: ارتفاع خطر الشفط من محتويات معدة المريض. يشكل شفط محتويات المعدة إلى الرئتين مضاعفات خطيرة قد تهدد الحياة. يحدث هذا بشكل متكرر عندما تعتبر المعدة "ممتلئة" ويمكن أن تتأثر بالتقنيات المستخدمة لإدارة مجرى الهواء ، مما يجعل من الممكن الوقاية منها. للتخفيف من مخاطر الشفط شبه الإجرائي ، طور تخصصان طبيان متميزان (التخدير وطب الرعاية الحرجة) بشكل مستقل تقنيات لاستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى احتياطات "المعدة الكاملة". بسبب هذه التخصصات المنفصلة ، يظل عمل كل مجموعة غير مألوف نسبيا خارج مجال تخصصها. تقدم هذه المقالة وصفا لكلتا التقنيتين للموجات فوق الصوتية في المعدة. علاوة على ذلك ، يشرح كيف يمكن لهذه الأساليب أن تكمل بعضها البعض عندما يقصر أحدها. فيما يتعلق بالحصول على الصور ، تغطي المقالة الموضوعات التالية: المؤشرات وموانع الاستعمال ، واختيار المسبار المناسب ، وتحديد مواقع المريض ، واستكشاف الأخطاء وإصلاحها. تتعمق المقالة أيضا في تفسير الصور ، مع استكمال أمثلة على الصور. بالإضافة إلى ذلك ، يوضح كيف يمكن استخدام إحدى التقنيتين لتقدير حجم سائل المعدة. أخيرا ، يناقش المقال بإيجاز اتخاذ القرارات الطبية بناء على نتائج هذا الفحص.

Introduction

الطموح الرئوي لمحتويات المعدة يمكن أن يسبب التهاب رئوي والتهاب رئوي وحتى الموت¹. وقد تبين أن الحجم الأكبر ، ووجود الجسيمات ، والحموضة العالية للنضح تزيد من شدة هذا السيناريو. تساعد العديد من العوامل في توجيه الطبيب في تقييم مخاطر الشفط ، بما في ذلك الأمراض المرضية المصاحبة التي قد تبطئ أوقات إفراغ المعدة ، وانسداد الجهاز الهضمي الميكانيكي ، وتوقيت آخر تناول عن طريق الفم. تاريخيا ، يعتمد الأخير فقط على تقييم تاريخ المريض ، والذي يمكن أن يكون غير موثوق به وغير دقيق. بالإضافة إلى ذلك ، فقد ثبت أن الحكم السريري ضعيف إلى عادل في تشخيص المعدة^{الكاملة 2}.

في عام 2011 ، نشرت فرقة عمل خاصة عينتها الجمعية الأمريكية للتخدير (ASA) لأول مرة المبادئ التوجيهية للصيام قبل الجراحة ، وتم تحديثها في عام 2017 ^3,4. على الرغم من أن إرشادات صيام ASA مفيدة ، إلا أنها تعتمد على السكان وليست مصممة لحالات سريرية محددة ، وتوصي بمزيد من الاهتمام للمرضى الذين يعانون من أمراض متغيرة ، مثل تأخر إفراغ المعدة أو انسداد الأمعاء. علاوة على ذلك ، تعتمد هذه الإرشادات على المريض الذي هو مؤرخ دقيق ويمكنه أن يتذكر بشكل صحيح آخر تناول عن طريق الفم. أخيرا ، قد لا تكون فترات الصيام الموصى بها في الإرشادات كافية لضمان معدة فارغة في الحالات العاجلة أو الطارئة.

لمعالجة الثغرات في إرشادات الصيام المنشورة وتحديد المرضى المعرضين لخطر الشفط ، تم تطوير بروتوكولات التصوير بالموجات فوق الصوتية التشخيصية في نقطة الرعاية (POCUS) للمعدة والتحقق من صحتها من قبل مجموعتين منفصلتين من المؤلفين: مجموعة واحدة تتكون من أطباء وحدة العناية المركزة (ICU) ، والأخرى من أطباء التخدير. ركزت مجموعة وحدة العناية المركزة⁵ على المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويحتاجون إلى تنبيب رغامي عاجل وطورت طريقة لفحص هؤلاء المرضى بحثا عن انتفاخ المعدة الإجمالي من خلال تقييم المعدة من خلال الربع العلوي الأيسر (LUQ). في LUQ ، استخدم المؤلفون الطحال كنافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية لتصور جسم المعدة في المستويات الإكليلية والمستعرضة للكشف عن العلامات النوعية لانتفاخ المعدة. عندما تم تحديد انتفاخ المعدة الإجمالي ، اتخذ المؤلفون احتياطات خاصة في مجرى الهواء لتقليل فرصة الشفط (على سبيل المثال ، عن طريق وضع أنبوب أنفي معدي لتخفيف ضغط المعدة [إن لم يكن بطلانه] قبل تحريض التخدير العام والتنبيب الرغامي). بشكل منفصل ، طورت مجموعة من أطباء التخدير الذين ركزوا على المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة تقنية لفحص محتويات المعدة التي لا يمكن توقعها في المرضى الصائمين بشكل صحيح مع إفراغ المعدة الطبيعي⁶. تتضمن هذه التقنية وضع مسبار الموجات فوق الصوتية في مستوى سهمي في الشرسوفي لتصور غار المعدة. تسمح هذه التقنية بالكشف النوعي عن محتويات المعدة عالية الخطورة ، وفي حالات السوائل الصافية ، التقدير الكمي لحجم سائل المعدة.

من خلال الجمع بين هذين البروتوكولين في نهج هجين ، ستلتزم هذه المخطوطة بإطار I-AIM لتصنيف الخطوات الرئيسية في التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة: المؤشرات ، والاستحواذ ، وتفسير الصور ، واتخاذ القرارات الطبية⁷. ومع ذلك ، نظرا لأن هذه المجموعة الخاصة تركز على تفسير صور POCUS التشخيصية ، فإن هذه المخطوطة ستغطي لفترة وجيزة فقط تفسير الصور وستؤجل إلى حد كبير مناقشة اتخاذ القرارات الطبية ، لأن هذا يقع خارج نطاق هذه المجموعة.

مؤشرات
الموجات فوق الصوتية في المعدة لديها أربعة مؤشرات محتملة على الأقل. أولا ، يشار إلى الموجات فوق الصوتية في المعدة للكشف عن محتويات المعدة عالية الخطورة قبل التنبيب أو التخدير الإجرائي في الحالات التي يكون فيها حجم معدة المريض و / أو محتوياته إما غير معروفة أو يكون التاريخ حول حجم / محتويات المعدة غير موثوق. في هذا الإعداد ، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية في المعدة لتحديد احتمالية الشفط الرئوي وضبط رعاية المريض لتقليل هذا الخطر. ثانيا ، استخدم بعض أخصائيي العناية المركزة الموجات فوق الصوتية في المعدة لقياس الأحجام المتبقية في المعدة (GRV) في المرضى الذين يتلقون التغذية المعوية⁸. في هذه الحالة ، يمكن أن يساعد تقييم غار المعدة في تشخيص عدم تحمل التغذية المعوية وبالتالي تقليل خطر الالتهاب الرئوي الشفطي. في الآونة الأخيرة ، تم تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية في المعدة كأداة لقياس منطقة المقطع العرضي الغار وأظهر ارتباطا قويا مع GRV في مرضى وحدة العناية^{المركزة 9}. ثالثا ، تم استخدام POCUS في المعدة لتقييم تأخر وظيفة الأمعاء والعلوص بعد الجراحة في المرضى بعد العمليات الجراحية¹⁰. رابعا ، في مرضى الأطفال ، تم استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة لتشخيص ابتلاع الأجسام الغريبة والأمراض مثل تضيق البواب¹¹. بالنسبة لتطبيقات الأطفال الأخرى للموجات فوق الصوتية في المعدة ، تتم إحالة القراء إلى مصادر أخرى. سيركز ما تبقى من هذه المقالة على الموجات فوق الصوتية في المعدة لدى البالغين¹¹.

هناك عدد قليل جدا من موانع الموجات فوق الصوتية في المعدة لأن الاختبار هو اختبار غير جراحي يشكل ضررا مباشرا ضئيلا للمرضى. موانع المطلقة الرئيسية هي رفض المريض. تشمل موانع الاستعمال النسبية أيا مما يلي: (1) الضمادات / الجروح في منطقة نوافذ المسح المعتادة. (2) ضيق الوقت لمحاولة الفحص بسبب التدهور السريع لحالة الدورة الدموية أو السريرية للمريض ؛ و (3) احتمال مرتفع جدا أو منخفض جدا قبل الاختبار لمعدة ممتلئة. لحسن الحظ ، يمكن في بعض الأحيان معالجة وجود ضمادات / جروح متداخلة عن طريق اختيار نافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية بديلة. على سبيل المثال ، إذا تم إعاقة نهج البطن الأمامي ، يمكن للمرء أن يحاول رؤية الجانب الأيسر والعكس صحيح. يمكن أيضا إدارة ضيق الوقت من خلال الممارسة المتعمدة ، حيث أظهرت الدراسات أنه يمكن إجراء الموجات فوق الصوتية في المعدة على وجه السرعة في أيدي الخبراء¹². أخيرا ، هناك حالات يكون فيها احتمال امتلاء المعدة قبل الاختبار إما منخفضا جدا (على سبيل المثال ، مريض سليم صام بشكل صحيح لإجراء عملية جراحية) أو مرتفع جدا (على سبيل المثال ، مريض يعاني من انسداد معوي معروف وثابت). في مثل هذه الحالات ، يتم بطلان الموجات فوق الصوتية في المعدة نسبيا لأن الاختبار - مثل جميع الاختبارات التشخيصية - غير كامل ولديه القدرة على توليد نتائج إيجابية وسلبية خاطئة يمكن أن تقود المرضى في اتجاه غير مناسب.

اقتناء
للاستحواذ ، يوصى بالبدء بالنهج السهمي تحت الكسيفويد لتصور غار المعدة. يمثل الغار موقعا تشريحيا مثاليا لقياس محتويات المعدة نظرا لموقعه المتسق والسطحي. وهو يشكل الجزء الأكثر اعتمادا من المعدة ويمكن التعرف عليه بسرعة في معظم المرضى⁶. بالإضافة إلى ذلك ، يتوسع غار المعدة بطريقة خطية مع زيادة محتوياته ، مما يجعله هدفا مناسبا لتقييم محتويات المعدة نوعيا واقتراح التقسيم الطبقي لمخاطر الشفط^{المعدي 6}. إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى النافذة السهمية الأمامية (على سبيل المثال ، بسبب الجروح / الضمادات) أو توفر بيانات غير محددة ، فقد توفر النافذة الجانبية اليسرى بيانات نوعية مفيدة فيما يتعلق بمحتويات المعدة للمريض.

فيما يتعلق بتفسير الصور واتخاذ القرارات الطبية ، تستعرض المخطوطة مجموعة من النتائج المحتملة وتشرح كيف يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية في المعدة بشكل تعاوني في مجموعات مختلفة من المرضى. أخيرا ، سيتم وصف المزالق والقيود الشائعة لهذه الأساليب.

Protocol

كانت جميع الإجراءات التي أجريت في هذه الدراسة التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية و / أو الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. يمكن إجراء الاختبارات إما باستخدام مصفوفة قطاعية (يشار إليها أحيانا بالعامية باسم "مصفوفة مرحلية") أو محول طاقة منحني منخفض التردد بناء على تفضيل أخصائيي التصوير بالموجات فوق الصوتية. بالنسبة للأشكال والمسح الضوئي ، تم استخدام مسبار منحني للمناظر السهمية الأمامية ، بينما تم استخدام مسبار مصفوفة قطاعية لمسح جسم المعدة. يتم توفير التفاصيل التجارية للتحقيقات في جدول المواد.

1. وجهات نظر غار المعدة السهمي تحت الكيسي (ويعرف أيضا باسم "وجهات النظر تحت البكسي")

1. عرض ضعيف
   1. وضع المريض: ضع المريض في وضع ضعيف. إذا كان المريض غير قادر على تحمل الاستلقاء الكامل ، فإن ما يصل إلى 30 درجة من الرأس هو بديل مقبول.
   2. اختيار المسبار: حدد أي مسبار منخفض التردد (على سبيل المثال ، مصفوفة منحنية أو قطاعية) (انظر جدول المواد).
   3. اختيار الوضع: اضبط الإعداد المسبق على وضع البطن.
   4. وضع المسبار
      1. ضع المسبار على المنطقة تحت الخنجري للمريض في المستوى السهمي (الشكل 1).
      2. توجيه علامة التحقيق في اتجاه cephalad.
   5. تحسين الصورة
      1. قم بتحريك المسبار من يسار المريض إلى يمينه حتى يتمكن المرء من تصور الهياكل التالية على الشاشة: (1) الكبد على الجانب الأيسر من الشاشة. (2) الشريان الأورطي النابض في المحور الطويل العميق في الصورة ؛ و (2) غار المعدة فقط الذيلية والعميقة إلى حافة الكبد السطحية (الشكل 2).
      2. تأكد من وضع الشريان الأورطي البطني على الحافة الأعمق للصورة. إذا شوهد الوريد الأجوف السفلي (IVC) بدلا من ذلك ، فقم بتصحيح زاوية شعاع الموجات فوق الصوتية إذا كانت الزاوية بعيدة جدا نحو يمين المريض. في هذه الحالة ، تصور المعدة على مستوى البواب بدلا من الغار. إذا حدث ذلك ، فاضبط عن طريق التحريك لليسار حتى يصبح الشريان الأورطي مرئيا. هذا هو الوضع المناسب لتحليل غار المعدة (الشكل 3).
         ملاحظة: إذا كانت المعدة فقط مرئية على مستوى IVC وليس الشريان الأورطي ، فإن بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية النوعية لا تزال ذات قيمة ، ولكن تذكر أن هذا العرض له حساسية أقل للكشف عن المعدة "عالية الخطورة". في مثل هذه الحالات ، من المحتمل أن يقلل تقييم الحجم من حجم المعدة (الشكل 3).
      3. تحديد البروبريا العضلية (طبقة جدار المعدة السميكة) لضمان التركيز على المعدة. يمكن التعرف على الأمعاء الكبيرة المتوسعة بشكل خاطئ على أنها غار المعدة (الشكل 4).
         ملاحظة: قد يكون البنكرياس مرئيا خلف غار المعدة (الشكل 2).
   6. الحصول على الصور: انقر فوق اكتساب لحفظ مقطع فيديو من هذا العرض بالموجات فوق الصوتية.
2. عرض الاستلقاء الجانبي الأيمن
   1. وضع المريض: ضع المريض في الاستلقاء الجانبي الأيمن (الشكل 5).
   2. اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
   3. اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
   4. موضع المسبار: اتبع الخطوة 1.1.4.
   5. تحسين الصورة: اتبع الخطوة 1.1.5.
   6. الحصول على الصور: اتبع الخطوة 1.1.6.
   7. التقدير الكمي لحجم المعدة
      1. إذا بدا أن غار المعدة يحتوي على سوائل صافية فقط ، فقم بتحديد حجم المعدة الكلي عن طريق الحصول على صورة لغار المعدة كما هو موضح أعلاه ، مع وجود المريض في وضع RLD (راجع الخطوة 1.2.5).
      2. عندما يتم الحصول على عرض لغار المعدة أثناء توسعه الأقصى ، قم بتجميد الصورة.
      3. قم بتنشيط أداة التتبع وتتبع منطقة المقطع العرضي لغار المعدة على طول الطبقة الخارجية مفرطة الصدى للجدار الذي يمثل المصل (الشكل 6).
         ملاحظة: من غير المحتمل أن تتوافق المنطقة الغارية التي تزيد عن 10 سم²مع الحجم الأساسي الطبيعي وتشير إلى "امتلاء المعدة".
      4. انقر فوق حفظ.
      5. قم بتقدير حجم سائل المعدة باستخدام الصيغة التالية¹³: حجم المعدة (مل) = 27 + 14.6 ACSA (في RLD) سم² - 1.28 × العمر (سنوات).
         ملاحظة: تم التحقق من صحة هذه الصيغة للسوائل الصافية في الغار. تم التحقق من صحة هذه الصيغة أيضا في دراسة منفصلة للأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة¹⁴.

2. الربع العلوي الأيسر (LUQ) مناظر جسم المعدة

1. إذا كانت طرق عرض subxiphoid غير كافية أو يتعذر الوصول إليها ، فتابع تقييم طرق عرض الربع العلوي الأيسر (الخطوة 2.2 والخطوة 2.3).
2. عرض الجسم المعدي التاجي LUQ
   1. وضع المريض: اتبع الخطوة 1.1.1.
   2. اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
   3. اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
   4. دقق في تحديد المواقع
      1. ضع المسبار على الخط الإبطي الأوسط الأيسر في المستوى الطولي مع توجيه علامة الاتجاه نحو رأس المريض (الشكل 7).
         ملاحظة: مع توجيه علامة المسبار في هذا الاتجاه ، سيظهر التجويف الصدري على الجانب الأيسر من الماسح الضوئي بالموجات فوق الصوتية وسيكون الجانب الأيمن هو تجويف البطن.
   5. تحسين الصورة
      1. التعرف على الطحال والحجاب الحاجز الأيسر. يتم التعرف على الطحال من خلال شكل المحفظة المستدير. يظهر الحجاب الحاجز الأيسر كخط مفرط الصدى ، متفوق على الطحال ، ويتحرك مع الدورة التنفسية الطبيعية.
      2. بمجرد تحديد الطحال ، مروحة الخلفية لتحديد الكلى ، والتي ستظهر كهيكل مستطيل أدنى وخلفي للطحال.
         ملاحظة: يوفر الطحال نافذة صوتية أقل من الكبد على البطن الأيمن
      3. بمجرد تحديد هذه المعالم ، قم بزاوية الترجام في الاتجاه الأمامي للحصول على رؤية لجسم المعدة (الشكل 7).
         ملاحظة: من المحتمل أن تتغير الهياكل التشريحية مع تحرك الحجاب الحاجز. إذا كان ذلك ممكنا ، فكر في مطالبة المريض بحبس أنفاسه لفترة وجيزة أثناء إجراء الفحوصات.
   6. احصل على الصور باتباع الخطوة 1.1.6.
3. LUQ عرض الجسم المعدي المستعرض الأمامي
   1. وضع المريض: اتبع الخطوة 1.1.1.
   2. اختيار التحقيق: اتبع الخطوة 1.1.2.
   3. اختيار الوضع: اتبع الخطوة 1.1.3.
   4. دقق في تحديد المواقع
      1. ضع المسبار على السطح الأمامي لبطن المريض عند خط منتصف الترقوة تقريبا ، فقط ذيلية إلى الأضلاع (الشكل 8). من أجل تقييم جسم المعدة بشكل كامل ، قد يكون من الضروري تدوير المسبار في اتجاه عقارب الساعة إلى منظر مائل.
   5. تحسين الصورة: مروحة المسبار من الجمجمة إلى الذيلية حتى يتم رؤية جسم المعدة في عمق الطحال.
   6. الحصول على الصور folllowing الخطوة 1.1.6.

النتائج

لضمان التصور الدقيق لغار المعدة ، من الضروري التحقيق بعمق كاف لتحديد الشريان الأورطي. بدلا من ذلك ، يؤدي اكتشاف IVC إلى وضع الفحص على مستوى البواب المعدي ، مما يتسبب في تقليل النتائج من محتوى المعدة الحقيقي. في حين أن الفائدة التشخيصية لا تزال لمستوى البواب المعدي ، إلا أنها أقل وضوحا في الت?...

Discussion

كما ذكرنا سابقا ، فإن الغرض الأساسي من الموجات فوق الصوتية في المعدة هو تقييم محتويات المعدة وتقييم المخاطر قبل إدارة مجرى الهواء أو التخدير الإجرائي. يحدد البروتوكول المقدم طريقتين رئيسيتين لالتقاط صور لغار المعدة والجسم ، مما يساعد في تقييم المخاطر هذا. بالإضافة إلى ذلك ، تساعد مراجعة ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08