Yetişkinlerde Gastrik Bakım Noktası Ultrasonu: Görüntü Elde Etme ve Yorumlama

Özet

Bu protokol mide ultrasonografisinde görüntü elde etmek için iki yöntem sunar. Ek olarak, tıbbi karar vermeye yardımcı olmak için bu bilgileri yorumlamak için ipuçları verilmiştir.

Özet

Son yirmi yılda, tanısal bakım noktası ultrasonu (POCUS), mide içeriği ile ilgili klinik araştırmaları ele almak için hızlı ve invaziv olmayan bir yatak başı aracı olarak ortaya çıkmıştır. Ortaya çıkan bir endişe, sedasyon ve/veya endotrakeal entübasyon uygulanacak hastalarla ilgilidir: hastanın mide içeriğinden aspirasyon riskinin artması. Mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonu ciddi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyon oluşturur. Bu, mide "dolu" olarak kabul edildiğinde daha sık görülür ve hava yolu yönetimi için kullanılan tekniklerden etkilenebilir ve bu da onu potansiyel olarak önlenebilir hale getirir. Peri-prosedürel aspirasyon riskini azaltmak için, iki farklı tıbbi uzmanlık (anesteziyoloji ve yoğun bakım tıbbı), "tam mide" önlemleri gerektiren hastaları tanımlamak için ultrasonografiden yararlanmak için bağımsız olarak teknikler geliştirmiştir. Bu ayrı uzmanlıklar nedeniyle, her grubun çalışmaları kendi alanı dışında nispeten yabancı kalmaktadır. Bu makale, mide ultrasonu için her iki tekniğin açıklamalarını sunmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımlardan biri yetersiz kaldığında birbirini nasıl tamamlayabileceğini açıklar. Görüntü elde etme ile ilgili olarak, makale aşağıdaki konuları kapsar: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, uygun prob seçimi, hasta konumlandırma ve sorun giderme. Makale ayrıca örnek resimlerle birlikte görüntü yorumlamasını da araştırıyor. Ek olarak, mide sıvısı hacmini tahmin etmek için iki teknikten birinin nasıl kullanılabileceğini gösterir. Son olarak, makale bu muayenenin bulgularına dayanarak tıbbi karar vermeyi kısaca tartışmaktadır.

Giriş

Mide içeriğinin pulmoner aspirasyonu pnömoni, zatürre ve hatta ölüme neden olabilir¹. Daha yüksek hacim, partikül madde varlığı ve daha yüksek aspirat asitliğinin bu senaryonun şiddetini arttırdığı gösterilmiştir. Mide boşalma sürelerini yavaşlatabilecek komorbid hastalıklar, mekanik gastrointestinal tıkanıklık ve son oral alımın zamanlaması dahil olmak üzere çok sayıda faktör bir klinisyene aspirasyon riskini değerlendirmede rehberlik eder. Tarihsel olarak, ikincisi yalnızca hastanın geçmişinin güvenilmez ve yanlış olabilen bir değerlendirmesine dayanır. Ek olarak, klinisyen kararının tok bir mide teşhisinde adil olduğu gösterilmiştir².

2011 yılında, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından atanan özel bir görev gücü ilk olarak ameliyat öncesi oruç kılavuzlarını yayınladı ve bunlar 2017'de güncellendi ^3,4. ASA oruç kılavuzları yararlı olsa da, popülasyona dayalıdır ve belirli klinik durumlara göre uyarlanmamıştır ve gecikmiş mide boşalması veya bağırsak tıkanıklığı gibi değişmiş patolojisi olan hastalar için daha fazla dikkate alınmasını önerir. Ayrıca, bu kılavuzlar, doğru bir tarihçi olan ve son oral alımlarını doğru bir şekilde hatırlayabilen bir hastaya dayanmaktadır. Son olarak, kılavuzların önerdiği açlık aralıkları, acil veya acil durumlarda aç karnına izin vermek için yeterli olmayabilir.

Yayınlanmış oruç kılavuzlarındaki boşlukları ele almak ve yüksek aspirasyon riski taşıyan hastaları belirlemek için, midenin tanısal bakım noktası ultrason (POCUS) görüntüleme protokolleri iki ayrı yazar grubu tarafından geliştirilmiş ve onaylanmıştır: bir grup yoğun bakım ünitesi (YBÜ) doktorlarından ve diğeri anestezistlerden oluşur. YBÜ grubu⁵ , acil endotrakeal entübasyon gerektiren kritik hastalara odaklandı ve mideyi sol üst kadrandan (LUQ) değerlendirerek bu hastaları brüt gastrik distansiyon açısından taramak için bir yöntem geliştirdi. LUQ'da yazarlar, gastrik distansiyonun kalitatif belirtilerini taramak için gastrik gövdeyi koronal ve enine düzlemlerde görselleştirmek için dalağı sonografik bir pencere olarak kullandılar. Brüt gastrik distansiyon tespit edildiğinde, yazarlar aspirasyon olasılığını en aza indirmek için özel hava yolu önlemleri aldılar (ör., genel anestezi ve endotrakeal entübasyon indüksiyonundan önce gastrik dekompresyon için bir nazogastrik tüp yerleştirerek [kontrendike değilse]. Ayrı olarak, perioperatif hastalara odaklanan bir grup anestezist, normal mide boşalması olan uygun şekilde aç hastalarda beklenmeyen mide içeriğini taramak için bir teknik geliştirdi⁶. Bu teknik, gastrik antrumu görselleştirmek için ultrason probunu epigastriumda sagital bir düzleme yerleştirmeyi içerir. Teknik, hem yüksek riskli mide içeriğinin kalitatif tespitine hem de berrak sıvı vakalarında mide sıvısı hacminin kantitatif tahminine izin verir.

Bu iki protokolü hibrit bir yaklaşımda birleştirerek, bu makale gastrik ultrasonografideki temel adımları kategorize etmek için I-AIM çerçevesine uyacaktır: endikasyonlar, elde etme, görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme⁷. Bununla birlikte, bu Özel Koleksiyon tanısal POCUS görüntü yorumlamasına odaklandığından, bu makale görüntü yorumlamasını yalnızca kısaca kapsayacak ve bu Koleksiyonun kapsamı dışında kaldığı için tıbbi karar verme tartışmasını büyük ölçüde erteleyecektir.

Endikasyon -ları
Gastrik ultrasonun en az dört olası endikasyonu vardır. İlk olarak, mide ultrasonu, hastanın mide hacminin ve/veya içeriğinin bilinmediği veya mide hacmi/içeriği ile ilgili öykünün güvenilmez olduğu durumlarda entübasyon veya prosedürel sedasyondan önce yüksek riskli mide içeriğini taramak için endikedir. Bu ortamda, pulmoner aspirasyon olasılığını risk sınıflandırması yapmak ve bu riski en aza indirmek için hastanın bakımını ayarlamak için gastrik ultrason muayenesi yapılır. İkincisi, bazı yoğun bakım uzmanları, enteral beslenme alan hastalarda gastrik rezidüel hacimleri (GRV) ölçmek için gastrik ultrason kullanmışlardır⁸. Bu durumda, gastrik antrumun değerlendirilmesi, enteral yem intoleransı tanısına yardımcı olabilir ve daha sonra aspirasyon pnömonisi riskini azaltabilir. Son zamanlarda gastrik ultrasonografi antral kesit alanını ölçmek için bir araç olarak değerlendirilmiş ve yoğun bakım hastalarında GRV ile güçlü bir korelasyon göstermiştir⁹. Üçüncüsü, gastrik POCUS, cerrahi prosedürleri takiben hastalarda gecikmiş bağırsak fonksiyonunu ve postoperatif ileusu değerlendirmek için kullanılmıştır¹⁰. Dördüncüsü, pediatrik hastalarda, yabancı cisim yutulmasını ve pilor stenozu gibi patolojileri teşhis etmek için mide ultrasonu kullanılmıştır¹¹. Gastrik ultrasonun diğer pediatrik uygulamaları için okuyucular başka kaynaklara yönlendirilir. Bu makalenin geri kalanı yetişkinlerde gastrik ultrasona odaklanacaktır¹¹.

Gastrik ultrason için çok az kontrendikasyon vardır, çünkü muayene hastalara ihmal edilebilir doğrudan zarar veren non-invaziv bir testtir. Ana mutlak kontrendikasyon hasta reddidir. Göreceli kontrendikasyonlar aşağıdakilerden herhangi birini içerir: (1) normal tarama pencereleri alanındaki pansumanlar / yaralar; (2) bir hastanın hemodinamik veya klinik durumunun hızlı bir şekilde bozulması nedeniyle muayeneye başlamak için zaman eksikliği; ve (3) dolu bir midenin çok yüksek veya çok düşük ön test olasılığı. Neyse ki, araya giren pansumanların / yaraların varlığı bazen alternatif bir sonografik pencere seçilerek ele alınabilir. Örneğin, ön karın yaklaşımı engellenirse, sol lateral görünüm denenebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Çalışmalar, mide ultrasonunun uzman ellerde hızlı bir şekilde yapılabileceğini gösterdiğinden, kasıtlı uygulama yoluyla zaman sıkıntısı da yönetilebilir¹². Son olarak, dolu bir midenin ön test olasılığının ya çok düşük (örneğin, ameliyat için uygun şekilde aç tutulan sağlıklı bir hasta) ya da çok yüksek (örneğin, bilinen, sabit bir bağırsak tıkanıklığı ile başvuran bir hasta) olduğu durumlar vardır. Bu gibi durumlarda, gastrik ultrason nispeten kontrendikedir, çünkü test - tüm tanı testleri gibi - kusurludur ve hastaları uygunsuz bir yöne yönlendirebilecek yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar üretme potansiyeline sahiptir.

Edinim
Edinme için, gastrik antrumu görselleştirmek için subksifoid sagital yaklaşımla başlanması önerilir. Antrum, tutarlı ve yüzeysel konumu nedeniyle mide içeriğini ölçmek için optimal bir anatomik konumu temsil eder. Midenin en bağımlı kısmını oluşturur ve çoğu hastada hızlı bir şekilde tanımlanabilir⁶. Ek olarak, gastrik antrum, içeriği arttıkça doğrusal bir şekilde genişler, bu da onu mide içeriğini kalitatif olarak değerlendirmek ve gastrik aspirasyonun bir risk sınıflandırmasını önermek için uygun bir hedef haline getirir⁶. Anterior sagital pencereye erişilemiyorsa (örneğin, yaralar/pansumanlar nedeniyle) veya belirsiz veriler sağlıyorsa, sol yan pencere hastanın mide içeriği ile ilgili yararlı nitel veriler sunabilir.

Görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme ile ilgili olarak, makale bir dizi potansiyel sonucu gözden geçirmekte ve gastrik ultrasonun farklı hasta popülasyonlarında işbirliği içinde nasıl kullanılabileceğini açıklamaktadır. Son olarak, bu yöntemlerin yaygın tuzakları ve sınırlamaları açıklanacaktır.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren bu çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler, kurumsal ve/veya ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Bildirgesi ve daha sonra yapılan değişikliklere veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundur. Sınavlar, sonografi uzmanlarının tercihine bağlı olarak bir sektör dizisi (bazen halk dilinde "aşamalı dizi" olarak anılır) veya düşük frekanslı eğrisel bir dönüştürücü kullanılarak gerçekleştirilebilir. Şekiller ve taramalar için anterior sagital görünümler için eğrisel bir prob kullanılırken, gastrik vücut taramaları için bir sektör dizisi probu kullanıldı. Probların ticari detayları Malzeme Tablosunda verilmiştir.

1. Subksifoid sagital gastrik antrum görünümleri ("Subksifoid Görünümler" olarak da bilinir)

1. Sırtüstü görünüm
   1. Hasta pozisyonu: Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Hasta tamamen sırtüstü durmaya tahammül edemiyorsa, 30 dereceye kadar baş yukarı kabul edilebilir bir alternatiftir.
   2. Prob seçimi: herhangi bir düşük frekanslı probu seçin (örneğin, eğrisel veya sektör dizisi) (Malzeme Tablosuna bakın).
   3. Mod seçimi: ön ayarı karın moduna ayarlayın.
   4. Prob yerleşimi
      1. Probu hastanın sagital düzlemdeki subksifoid bölgesine yerleştirin (Şekil 1).
      2. Prob işaretleyicisini sefalad yönünde yönlendirin.
   5. Görüntü optimizasyonu
      1. Ekranda aşağıdaki yapılar görselleştirilene kadar probu hastanın solundan sağa doğru havalandırın: (1) ekranın sol tarafında karaciğer; (2) görüntünün derinliklerinde uzun eksende pulsatil aort; ve (2) gastrik antrum sadece kaudal ve yüzeysel karaciğer kenarına kadar derindir (Şekil 2).
      2. Abdominal aortun görüntünün daha derin kenarına yerleştirildiğinden emin olun. Bunun yerine inferior vena kava (IVC) görülürse, hastanın sağına doğru çok fazla açı varsa ultrason ışın açısını düzeltin. Bu durumda, mideyi antrumdan ziyade pilor seviyesinde görselleştirin. Böyle bir durumda, aort görünür hale gelene kadar sola doğru havalandırarak ayarlayın. Bu, gastrik antrumu analiz etmek için uygun pozisyondur (Şekil 3).
         NOT: IVC seviyesinde aort değil de sadece mide görülebiliyorsa, kalitatif sonografik veriler hala değerlidir, ancak bu görünümün "yüksek riskli" bir mideyi tespit etmek için daha düşük hassasiyete sahip olduğunu unutmayın. Bu gibi durumlarda, bir hacim değerlendirmesi muhtemelen mide hacmini hafife alacaktır (Şekil 3).
      3. Mideye odaklanmayı sağlamak için muskularis propria'yı (hipoekoik, en kalın mide duvarı tabakası) tanımlayın. Geniş, genişlemiş barsak gastrik antrum olarak yanlış tanımlanabilir (Şekil 4).
         NOT: Pankreas gastrik antrumun posteriorunda görülebilir (Şekil 2).
   6. Görüntü alımı: Bu sonografik görünümün bir video klibini kaydetmek için Al'a tıklayın.
2. Sağ lateral dekübit görünümü
   1. Hasta pozisyonu: Hastayı sağ lateral dekübite yerleştirin (Şekil 5).
   2. Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
   3. Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
   4. Prob yerleştirme: adım 1.1.4'ü izleyin.
   5. Görüntü optimizasyonu: 1.1.5 adımını izleyin.
   6. Görüntü alma: 1.1.6 adımını izleyin.
   7. Mide hacminin kantitatif tahmini
      1. Gastrik antrum sadece berrak sıvılar içeriyor gibi görünüyorsa, hasta RLD pozisyonundayken yukarıda tarif edildiği gibi gastrik antrumun bir görüntüsünü elde ederek toplam gastrik hacmi ölçün (bkz. adım 1.2.5).
      2. Maksimum genişlemesi sırasında gastrik antrumun bir görünümü elde edildiğinde, görüntüyü dondurun.
      3. İzleme aracını etkinleştirin ve mide antrumunun enine kesit alanını, serozayı temsil eden duvarın dış hiperekoik tabakası boyunca izleyin (Şekil 6).
         NOT: 10^cm2'denbüyük bir antral alan, normal başlangıç hacmi ile tutarlı değildir, olası değildir ve "dolu bir mide" olduğunu gösterir.
      4. Kaydet'e tıklayın.
      5. Aşağıdaki formül^13'ü kullanarak mide sıvısı hacmini tahmin edin: mide hacmi (mL) = 27 + 14.6 ACSA (RLD'de)^cm2 - 1.28 x yaş (yıl).
         NOT: Bu formül antrumdaki berrak sıvılar için doğrulanmıştır. Bu formül, morbid obez bireyler üzerinde yapılan ayrı bir çalışmada da doğrulanmıştır¹⁴.

2. Sol üst kadran (LUQ) gastrik vücut görünümleri

1. Subksifoid görünümler yetersiz veya erişilemiyorsa, sol üst kadran görünümlerini değerlendirmeye devam edin (adım 2.2 ve adım 2.3).
2. LUQ koronal gastrik vücut görünümü
   1. Hasta konumlandırma: adım 1.1.1'i izleyin.
   2. Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
   3. Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
   4. Prob konumlandırma
      1. Probu, oryantasyon işareti hastanın kafasına bakacak şekilde uzunlamasına düzlemde sol orta aksiller çizgiye yerleştirin (Şekil 7).
         NOT: Prob işaretleyici bu yöne yönlendirildiğinde, ultrason tarayıcısının sol tarafında göğüs boşluğu görünecek ve sağ taraf karın boşluğu olacaktır.
   5. Görüntü optimizasyonu
      1. Dalak ve sol hemidiyaframı tanımlayın. Dalak, yuvarlatılmış kapsül şekli ile tanımlanır. Sol hemidiyafram, dalağın üstünde, hiperekoik bir çizgi olarak görünür ve normal solunum döngüsü ile hareket eder.
      2. Dalak tanımlandıktan sonra, dalağın alt ve arka tarafındaki dikdörtgen yapı olarak görünecek olan böbreği tanımlamak için arkaya doğru yelpazeleyin.
         NOT: Dalak, karaciğerin sağ karında yaptığından daha az akustik bir pencere sunar
      3. Bu yer işaretleri belirlendikten sonra, mide gövdesinin bir görüntüsünü elde etmek için dönüştürücüyü öne doğru eğin (Şekil 7).
         NOT: Diyafram hareket ettikçe anatomik yapılar muhtemelen değişecektir. Mümkünse, taramalar yapılırken hastadan kısa bir süre nefesini tutmasını istemeyi düşünün.
   6. Adım 1.1.6'yı izleyerek görüntüleri alın.
3. LUQ anterior transvers gastrik vücut görünümü
   1. Hasta konumlandırma: adım 1.1.1'i izleyin.
   2. Prob seçimi: 1.1.2 adımını izleyin.
   3. Mod seçimi: 1.1.3 adımını izleyin.
   4. Prob konumlandırma
      1. Probu hastanın karnının ön yüzeyine, yaklaşık olarak orta klaviküler çizgide, sadece kaburgalara kaudal olarak yerleştirin (Şekil 8). Mide gövdesini tam olarak değerlendirmek için, probu eğik bir görünüme kadar saat yönünde döndürmek gerekebilir.
   5. Görüntü optimizasyonu: Mide gövdesi dalağın derinliklerinde görülene kadar probu kraniyalden kaudal'a havalandırın.
   6. Adım 1.1.6'dan sonraki görüntüleri alın.

Sonuçlar

Gastrik antrumun doğru bir şekilde görüntülenmesini sağlamak için, aortu tanımlayacak kadar derin araştırmak gerekir. Bunun yerine IVC'yi tespit etmek, taramayı mide pilor seviyesine yerleştirir ve bulguların gerçek mide içeriğini hafife almasına neden olur. Gastrik pilor seviyesi için tanısal yararlılık devam ederken, gastrik antral görünüme kıyasla yorumlanması daha az kolaydır (Şekil 3). Bu nedenle, büyük damarları taramak ve gastrik antrum ile pilor arasın...

Tartışmalar

Daha önce de belirtildiği gibi, gastrik ultrasonun birincil amacı, mide içeriğini değerlendirmek ve hava yolu yönetimi veya prosedürel sedasyondan önce riski değerlendirmektir. Sağlanan protokol, bu risk değerlendirmesine yardımcı olarak gastrik antrum ve vücudun görüntülerini yakalamak için iki ana yöntemi özetlemektedir. Ek olarak, temsili sonuçlar bölümünün gözden geçirilmesi, gastrik sonografi uzmanlarının görüntü yorumlama becerilerini geliştirmelerine yardımcı olur. Tıbbi karar ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08