成人における胃のポイントオブケア超音波検査:画像の取得と解釈

要約

このプロトコルは胃の超音波検査のイメージ獲得のための2つの方法をもたらす。さらに、この情報を解釈して医学的意思決定を支援するためのヒントも提供されています。

要約

過去20年間で、診断ポイントオブケア超音波(POCUS)は、胃内容物に関連する臨床的問い合わせに対処するための迅速で非侵襲的なベッドサイドツールとして登場しました。鎮静および/または気管内挿管を受けようとしている患者に関する新たな懸念の1つは、患者の胃内容物からの誤嚥のリスクの上昇です。胃内容物を肺に吸引すると、重篤で生命を脅かす可能性のある合併症を引き起こします。これは、胃が「満腹」と見なされる場合に発生し、気道管理に採用されている技術によって影響を受ける可能性があるため、予防できる可能性があります。周術期誤嚥のリスクを軽減するために、2つの異なる医療専門分野(麻酔科と救命救急医学)が独立して開発しました 超音波検査を利用して「満腹」の予防措置を必要とする患者を特定する技術。これらの別々の専門性のために、各グループの仕事は、それぞれの分野以外では比較的馴染みのないままです。この記事では、胃超音波検査の両方の技術について説明します。さらに、これらのアプローチの 1 つが不十分な場合に、これらのアプローチが互いに補完し合う方法について説明します。画像取得に関しては、適応症と禁忌、適切なプローブの選択、患者のポジショニング、トラブルシューティングのトピックを取り上げています。また、この記事では、画像の解釈についても掘り下げ、サンプル画像を紹介します。さらに、2つの手法のうちの1つを使用して胃液量を推定する方法を示します。最後に、本稿では、この検査結果に基づく医学的意思決定について簡単に論じる。

概要

胃内容物の肺誤嚥は、肺炎、肺炎、^{さらには死を引き起こす可能性があります}1。体積が多く、粒子状物質の存在、および吸引液の酸性度が高いと、このシナリオの重症度が高まることが示されています。胃内容排出時間を遅らせる可能性のある併存疾患、機械的胃腸閉塞、最後の経口摂取のタイミングなど、多くの要因が誤嚥のリスクを評価する際に臨床医を導くのに役立ちます。歴史的に、後者は患者の病歴の評価のみに依存しており、信頼性が低く不正確である可能性があります。さらに、臨床医の判断は、満腹の診断において公平に貧弱であることが示され^{ています2。}

2011年、米国麻酔学会(ASA)によって任命された特別タスクフォースが術前断食のガイドラインを最初に発表し、これらは2017年に更新されました^3,4。ASA断食ガイドラインは有用であるが、それらは集団ベースであり、特定の臨床状況に合わせて調整されておらず、胃内容排出の遅延や腸閉塞などの病理学の変化のある患者に対してさらなる検討を推奨している。さらに、これらのガイドラインは、正確な歴史家であり、最後の経口摂取を正しく思い出すことができる患者に依存しています。最後に、ガイドラインで推奨されている絶食間隔は、緊急または緊急時に空腹を確保するのに十分ではない可能性があります。

公表されている絶食ガイドラインのギャップに対処し、誤嚥のリスクが高い患者を特定するために、胃の診断ポイントオブケア超音波(POCUS)画像プロトコルが開発され、検証されています 集中治療室(ICU)の医師で構成されるグループと麻酔科医で構成されるグループの2つの別々の著者グループ。ICUグループ⁵ は、緊急の気管内挿管を必要とする重症患者に焦点を当て、左上象限(LUQ)を介して胃を評価することにより、これらの患者の肉眼的胃膨満についてスクリーニングする方法を開発しました。LUQでは、脾臓を超音波検査窓として用いて、冠状面と横面の胃体を視覚化し、胃膨満の定性徴候をスクリーニングした。肉眼的胃膨満が同定された場合、著者らは誤嚥の可能性を最小限に抑えるために特別な気道予防策を講じた(例えば、全身麻酔導入および気管内挿管の前に胃減圧用の経鼻胃管留置[禁忌とされない場合])。これとは別に、周術期患者に焦点を当てた麻酔科医のグループは、胃内容物が正常な状態で適切に絶食した患者では期待できない胃内容物をスクリーニングする技術^{を開発しました6。}この技術では、超音波プローブを上腹部の矢状面に配置して、胃の前庭部を視覚化します。この技術により、リスクの高い胃内容物の定性的な検出と、透明な液体の場合には胃液量の定量的推定の両方が可能になります。

これら 2 つのプロトコルをハイブリッド アプローチに組み合わせることにより、この原稿は I-AIM フレームワークに準拠して、胃超音波検査の主要なステップを分類します: 適応症、取得、画像解釈、および医学的意思決定⁷。ただし、この特別コレクションは診断的POCUS画像解釈に焦点を当てているため、この原稿では画像解釈について簡単に取り上げるにとどめ、医学的意思決定の議論は本コレクションの範囲外であるため、主に延期します。

徴候
胃超音波検査には、少なくとも4つの適応症があります。まず、胃超音波検査は、患者の胃容積および/または内容物が不明であるか、胃容積/内容物に関する病歴が信頼できない場合に、挿管または処置的鎮静の前にリスクの高い胃内容物をスクリーニングすることが示されます。この設定では、胃超音波検査を実施して、肺誤嚥の可能性をリスク層別化し、このリスクを最小限に抑えるように患者のケアを調整します。第二に、一部の集中治療医は、経^{腸栄養を受けている}患者の胃残存量(GRV)を測定するために胃超音波を使用しています8。この場合、胃前庭部を評価することは、経腸栄養不耐症の診断に役立ち、その後の誤嚥性肺炎のリスクを減らすことができます。近年、胃超音波検査は、洞断面積を測定するツールとして評価され、ICU患者におけるGRVと強い相関関係が示されている⁹。第三に、胃POCUSは、外科的処置後の患者の腸機能の遅延と術後のイレウスを評価するために使用されています¹⁰。第四に、小児患者では、異物摂取や幽門狭窄症などの病状を診断するために胃超音波が利用されています¹¹。胃超音波検査の他の小児科用途については、読者は他の情報源を参照される。この記事の残りの部分では、成人の胃超音波に焦点を当てます¹¹。

胃超音波検査は非侵襲的な検査であり、患者への直接的な害はほとんどないため、禁忌はほとんどありません。主な絶対禁忌は患者の拒否です。相対的な禁忌には、次のいずれかが含まれます:(1)通常のスキャンウィンドウの領域にある包帯/創傷。(2)患者の血行動態または臨床状態の急速な悪化による検査を試みる時間の不足。(3)満腹の検査前の確率が非常に高いまたは非常に低い。幸いなことに、介在する包帯/創傷の存在は、代替の超音波検査ウィンドウを選択することで対処できる場合があります。たとえば、前腹部へのアプローチが妨げられている場合は、左横方向のビューを試みることができ、その逆も同様です。時間の不足は、胃の超音波検査が専門家の手で迅速に実行できることが研究で示されているため、意図的な練習によっても管理できます¹²。最後に、検査前の満腹確率が非常に低い場合(例:健康な患者が手術のために適切に絶食している)または非常に高い場合(例:既知の固定された腸閉塞を呈している患者)があります。このような場合、胃超音波検査は、すべての診断検査と同様に不完全であり、患者を不適切な方向に導く可能性のある偽陽性および偽陰性の結果を生成する可能性があるため、比較的禁忌です。

取得
取得のためには、胃前庭部を視覚化するために剣状下矢状アプローチから始めることをお勧めします。前庭部は、その一貫した表面的な位置により、胃内容物を測定するのに最適な解剖学的位置を表しています。それは胃の最も依存的な部分を構成し、ほとんどの患者ですぐに識別することができます⁶。さらに、胃前庭部は内容物が増加するにつれて直線的に拡張するため、胃内容物を定性的に評価し、胃吸引のリスク層別化を示唆するのに適したターゲット^{になります6。}前矢状窓にアクセスできない場合(例:.、創傷/包帯のため)、または不確定なデータを提供する場合、左外側窓は患者の胃内容物に関する有用な定性的データを提供する可能性があります。.

画像の解釈と医学的意思決定に関して、この論文では、さまざまな潜在的な結果をレビューし、異なる患者集団で胃超音波を共同で使用する方法を説明しています。最後に、これらの方法の一般的な落とし穴と制限について説明します。

プロトコル

この研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改訂または同等の倫理基準に従っていました。検査は、超音波検査技師の好みに応じて、セクターアレイ(俗に「フェーズドアレイ」と呼ばれることもあります)または低周波曲線トランスデューサのいずれかを使用して実施できます。図とスキャンでは、前方矢状面図に曲線プローブを使用し、胃体スキャンにセクターアレイプローブを使用しました。プローブの商品詳細は、 材料表に記載されています。

1.剣状下矢状胃前庭ビュー(別名「剣状下ビュー」)

1. 仰臥位
   1. 患者のポジショニング:患者を仰臥位にします。患者が完全に仰臥位になることに耐えられない場合は、最大30度のヘッドアップが許容可能な代替手段です。
   2. プローブの選択:任意の低周波プローブ(曲線配列やセクターアレイなど)を選択します( 材料表を参照)。
   3. モード選択:プリセットを腹部モードに設定します。
   4. プローブの配置
      1. 矢状面の患者の剣状下領域にプローブを配置します(図1)。
      2. プローブマーカーを頭蓋の方向に向けます。
   5. 画像の最適化
      1. 画面上で次の構造を視覚化できるようになるまで、プローブを患者の左から右に扇ぎます:(1)画面の左側にある肝臓。(2)画像の長軸深部の拍動性大動脈。(2)胃前庭部は、ちょうど尾側で表在性肝縁まで深い(図2)。
      2. 腹部大動脈が画像のより深い端にあることを確認します。代わりに下大静脈(IVC)が見られる場合は、患者の右側に角度が大きすぎる場合は、超音波ビーム角度を修正します。この場合、前庭部ではなく幽門レベルで胃を視覚化します。その場合は、大動脈が見えるまで左に扇いで調整します。これは、胃前庭部を分析するのに適した位置です(図3)。
         注:IVCレベルで胃のみが表示され、大動脈が見えない場合でも、定性的な超音波データは依然として貴重ですが、このビューは「高リスク」の胃を検出するための感度が低いことに注意してください。このような場合、容積評価はおそらく胃容積を過小評価するでしょう(図3)。
      3. 固有筋(低エコー、最も厚い胃壁層)を特定して、胃に焦点を合わせます。大きく拡張した腸は、胃前庭部と誤認される可能性があります(図4)。
         注:膵臓は胃前庭部の後方に見える場合があります(図2)。
   6. 画像取得: [取得 ]をクリックして、この超音波ビューのビデオクリップを保存します。
2. 右外側褥瘡図
   1. 患者のポジショニング:患者を右外側褥瘡の位置に置きます(図5)。
   2. プローブの選択:手順1.1.2に従います。
   3. モードの選択:手順1.1.3に従います。
   4. プローブの配置:手順1.1.4に従います。
   5. 画像の最適化:手順1.1.5に従います。
   6. 画像取得:手順1.1.6に従います。
   7. 胃容積の定量的推定
      1. 胃前庭部に透明な液体しか含まれていないように見える場合は、患者をRLD位置にして、上記のように胃前庭部の画像を取得して、胃の総容積を定量化します(ステップ1.2.5を参照)。
      2. 最大拡張中に胃前庭部のビューが得られたら、画像を凍結します。
      3. トレースツールをアクティブにし、漿膜を表す壁の外側の高エコー層に沿って胃前庭部の断面積をトレースします(図6)。
         注:10 cm²を超える前庭領域は、通常のベースライン容積と一致する可能性は低く、「満腹」を示唆しています。
      4. 「 保存」をクリックします。
      5. 次の式¹³を使用して胃液量を推定します:胃容積(mL)= 27 + 14.6 ACSA(RLD単位)cm² − 1.28 x年齢(年)。
         注:このフォーミュラは、前庭部の透明な液体について検証されています。この式は、病的肥満の個人を対象とした別の研究でも検証されました¹⁴。

2.左上象限(LUQ)胃体の図

1. 剣状体下ビューが不十分またはアクセスできない場合は、左上の象限ビューの評価に進みます(ステップ2.2およびステップ2.3)。
2. LUQ冠状胃ボディビュー
   1. 患者のポジショニング:ステップ1.1.1に従います。
   2. プローブの選択:手順1.1.2に従います。
   3. モードの選択:手順1.1.3に従います。
   4. プローブの位置決め
      1. 縦平面の左中央腋窩線にプローブを配置し、方向マーカーを患者の頭に向けます(図7)。
         注意: プローブマーカーをこの方向に向けると、胸腔は超音波スキャナーの左側に表示され、右側は腹腔になります。
   5. 画像の最適化
      1. 脾臓と左半隔膜を特定します。脾臓は、その丸みを帯びた被膜の形状によって識別されます。左半中隔膜は、脾臓よりも優れた高エコー線として現れ、正常な呼吸周期で動きます。
      2. 脾臓が特定されたら、後方に扇状に扇状に扇状に腎臓を特定すると、腎臓は脾臓よりも下方および後方の長方形の構造として現れます。
         注:脾臓は、右腹部の肝臓よりも音響窓が少なくなります
      3. これらのランドマークが特定されたら、トランスデューサーを前方に傾けて、胃体の図を取得します(図7)。
         注:解剖学的構造は、横隔膜が動くにつれて変化する可能性があります。可能であれば、スキャンが行われている間、患者に短時間息を止めるように依頼することを検討してください。
   6. 手順1.1.6に従って画像を取得します。
3. LUQ前方横胃ボディビュー
   1. 患者のポジショニング:ステップ1.1.1に従います。
   2. プローブの選択:手順1.1.2に従います。
   3. モードの選択:手順1.1.3に従います。
   4. プローブの位置決め
      1. プローブを患者の腹部の前面、鎖骨中央線のほぼ中央、肋骨のすぐ尾側に置きます(図8)。胃体を完全に評価するには、プローブを時計回りに回転させて斜めに表示する必要がある場合があります。
   5. 画像の最適化:胃体が脾臓の奥深くに見えるまで、プローブを頭蓋から尾側に扇ぎます。
   6. ステップ1.1.6で画像を取得する。

結果

胃前庭部を正確に可視化するには、大動脈を特定するのに十分な深さをプローブする必要があります。IVCを検出すると、代わりにスキャンが胃幽門レベルに配置され、所見が本物の胃の内容物を過小評価する原因となります。胃幽門レベルに対する診断の有用性は残っていますが、胃幽門ビューと比較して解釈が容易ではありません(図3)。したがって、重要なタスクは?...

ディスカッション

前述したように、胃超音波検査の主な目的は、気道管理または処置的鎮静の前に胃内容物を評価し、リスクを評価することです。提供されるプロトコルは、胃前庭部と身体の画像をキャプチャする2つの主要な方法を概説し、このリスク評価を支援します。さらに、代表的な結果セクションを確認することは、胃超音波検査技師が画像解釈スキルを開発するのに役立ちます。医学的意思決定の...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08