Échographie au point de service gastrique chez l’adulte : acquisition et interprétation d’images

Résumé

Ce protocole introduit deux méthodes d’acquisition d’images en échographie gastrique. De plus, des conseils sont fournis pour interpréter ces informations afin d’aider à la prise de décision médicale.

Résumé

Au cours des deux dernières décennies, l’échographie diagnostique au point de service (POCUS) est devenue un outil rapide et non invasif au chevet du patient pour répondre aux demandes cliniques liées au contenu gastrique. Une préoccupation émergente concerne les patients sur le point de subir une sédation et/ou une intubation endotrachéale : le risque élevé d’aspiration du contenu de l’estomac du patient. L’aspiration du contenu gastrique dans les poumons constitue une complication grave et potentiellement mortelle. Cela se produit plus fréquemment lorsque l’estomac est considéré comme « plein » et peut être affecté par les techniques employées pour la gestion des voies respiratoires, ce qui le rend potentiellement évitable. Afin d’atténuer le risque d’aspiration péri-opératoire, deux spécialités médicales distinctes (l’anesthésiologie et la médecine des soins intensifs) ont développé indépendamment des techniques permettant d’utiliser l’échographie pour identifier les patients nécessitant des précautions à prendre pour l’estomac plein. En raison de ces spécialités distinctes, le travail de chaque groupe reste relativement peu familier en dehors de son domaine respectif. Cet article présente des descriptions des deux techniques d’échographie gastrique. De plus, il explique comment ces approches peuvent se compléter lorsque l’une d’entre elles échoue. En ce qui concerne l’acquisition d’images, l’article aborde les sujets suivants : indications et contre-indications, sélection de la sonde appropriée, positionnement du patient et dépannage. L’article se penche également sur l’interprétation des images, avec des exemples d’images. De plus, il montre comment l’une des deux techniques peut être utilisée pour estimer le volume de liquide gastrique. Enfin, l’article traite brièvement de la prise de décision médicale à partir des résultats de cet examen.

Introduction

L’aspiration pulmonaire du contenu gastrique peut provoquer une pneumonie, une pneumonie et même la mort¹. Il a été démontré qu’un volume plus élevé, la présence de particules et une acidité plus élevée de l’aspiration augmentent la gravité de ce scénario. De nombreux facteurs aident à guider un clinicien dans l’évaluation du risque d’aspiration, y compris les maladies comorbides qui peuvent ralentir les temps de vidange gastrique, l’obstruction gastro-intestinale mécanique et le moment de la dernière prise orale. Historiquement, cette dernière repose uniquement sur une évaluation de l’anamnèse du patient, qui peut s’avérer peu fiable et inexacte. De plus, il a été démontré que le jugement du clinicien est médiocre à passable pour diagnostiquer un estomac plein².

En 2011, un groupe de travail spécial nommé par l’American Society of Anesthesiology (ASA) a publié pour la première fois les lignes directrices pour le jeûne préopératoire, et celles-ci ont été mises à jour en 2017 ^3,4. Bien que les lignes directrices sur le jeûne de l’AAS soient utiles, elles sont basées sur la population et ne sont pas adaptées à des situations cliniques spécifiques, et elles recommandent une prise en compte plus approfondie des patients présentant une pathologie altérée, telle qu’un retard de vidange gastrique ou une occlusion intestinale. De plus, ces lignes directrices reposent sur un patient qui est un historien précis et qui peut se souvenir correctement de sa dernière prise orale. Enfin, les intervalles de jeûne recommandés dans les lignes directrices peuvent ne pas être suffisants pour assurer un estomac vide dans les situations d’urgence ou d’urgence.

Afin de combler les lacunes dans les lignes directrices publiées sur le jeûne et d’identifier les patients présentant un risque élevé d’aspiration, des protocoles d’imagerie par ultrasons diagnostiques de l’estomac au point de service (POCUS) ont été développés et validés par deux groupes d’auteurs distincts : un groupe composé de médecins de l’unité de soins intensifs (USI) et l’autre d’anesthésistes. Le groupe⁵ de l’unité de soins intensifs s’est concentré sur les patients gravement malades nécessitant une intubation endotrachéale urgente et a mis au point une méthode pour dépister la distension gastrique macroscopique de ces patients en évaluant l’estomac à travers le quadrant supérieur gauche (LUQ). Dans le LUQ, les auteurs ont utilisé la rate comme fenêtre échographique pour visualiser le corps gastrique dans les plans coronal et transverse afin de dépister les signes qualitatifs de distension gastrique. Lorsqu’une distension gastrique macroscopique a été identifiée, les auteurs ont pris des précautions particulières pour minimiser le risque d’aspiration (par exemple, en plaçant une sonde nasogastrique pour la décompression gastrique [si elle n’est pas contre-indiquée] avant l’induction de l’anesthésie générale et de l’intubation endotrachéale). Par ailleurs, un groupe d’anesthésistes axés sur les patients périopératoires a mis au point une technique de dépistage du contenu de l’estomac qui ne serait pas attendue chez les patients correctement à jeun avec une vidange gastrique normale⁶. Cette technique consiste à placer la sonde à ultrasons dans un plan sagittal de l’épigastre pour visualiser l’antre gastrique. La technique permet à la fois la détection qualitative du contenu stomacal à haut risque et, dans le cas d’un liquide clair, l’estimation quantitative du volume de liquide gastrique.

En combinant ces deux protocoles dans une approche hybride, ce manuscrit respectera le cadre I-AIM pour catégoriser les étapes clés de l’échographie gastrique : indications, acquisition, interprétation des images et prise de décision médicale⁷. Cependant, étant donné que cette collection spéciale est axée sur l’interprétation diagnostique des images POCUS, ce manuscrit ne couvrira que brièvement l’interprétation des images et reportera en grande partie la discussion sur la prise de décision médicale, car cela n’entre pas dans le cadre de cette collection.

Indications
L’échographie gastrique a au moins quatre indications possibles. Tout d’abord, l’échographie gastrique est indiquée pour dépister le contenu de l’estomac à haut risque avant l’intubation ou la sédation procédurale dans les situations où le volume et/ou le contenu de l’estomac du patient sont inconnus ou les antécédents concernant le volume/le contenu gastrique ne sont pas fiables. Dans ce contexte, l’échographie gastrique est effectuée pour stratifier le risque d’aspiration pulmonaire et ajuster les soins du patient afin de minimiser ce risque. Deuxièmement, certains intensivistes ont utilisé l’échographie gastrique pour mesurer les volumes résiduels gastriques (GRV) chez les patients recevant une alimentation entérale⁸. Dans ce cas, l’évaluation de l’antre gastrique peut aider au diagnostic de l’intolérance entérale à l’alimentation et par la suite réduire le risque de pneumonie par aspiration. Récemment, l’échographie gastrique a été évaluée en tant qu’outil de mesure de la section transversale antrale et a montré une forte corrélation avec le GRV chez les patients en soins intensifs⁹. Troisièmement, le POCUS gastrique a été utilisé pour évaluer le retard de la fonction intestinale et l’iléus postopératoire chez les patients après des interventions chirurgicales¹⁰. Quatrièmement, chez les patients pédiatriques, l’échographie gastrique a été utilisée pour diagnostiquer l’ingestion de corps étrangers et des pathologies telles que la sténose du pylore¹¹. Pour d’autres applications pédiatriques de l’échographie gastrique, les lecteurs sont renvoyés à d’autres sources. Le reste de cet article se concentrera sur l’échographie gastrique chez l’adulte¹¹.

Il y a très peu de contre-indications à l’échographie gastrique car l’examen est un test non invasif qui présente des dommages directs négligeables pour les patients. La principale contre-indication absolue est le refus du patient. Les contre-indications relatives comprennent l’un des éléments suivants : (1) pansements/plaies dans la zone des fenêtres de balayage habituelles ; 2° un manque de temps pour tenter l’examen en raison d’une détérioration rapide de l’état hémodynamique ou clinique d’un patient ; et (3) une probabilité très élevée ou très faible d’avoir l’estomac plein avant le test. Heureusement, la présence de pansements ou de plaies intermédiaires peut parfois être traitée en choisissant une autre fenêtre échographique. Par exemple, si l’approche abdominale antérieure est obstruée, on peut tenter une vue latérale gauche et vice versa. Un manque de temps peut également être géré par une pratique délibérée, car des études ont montré que l’échographie gastrique peut être effectuée rapidement entre des mains expertes¹². Enfin, il y a des cas où la probabilité d’un estomac plein avant le test est soit très faible (par exemple, un patient en bonne santé correctement jeûné pour une intervention chirurgicale), soit très élevée (par exemple, un patient présentant une occlusion intestinale connue et fixe). Dans de tels cas, l’échographie gastrique est relativement contre-indiquée car le test - comme tous les tests diagnostiques - est imparfait et a le potentiel de générer des résultats faussement positifs et faux négatifs qui peuvent conduire les patients dans une direction inappropriée.

Acquisition
Pour l’acquisition, il est recommandé de commencer par l’approche sagittale sous-xiphoïde pour visualiser l’antre gastrique. L’antre représente un emplacement anatomique optimal pour mesurer le contenu gastrique en raison de sa localisation constante et superficielle. Il constitue la partie la plus dépendante de l’estomac et peut être rapidement identifié chez la plupart des patients⁶. De plus, l’antre gastrique se dilate de manière linéaire au fur et à mesure que son contenu augmente, ce qui en fait une cible appropriée pour évaluer qualitativement le contenu de l’estomac et suggérer une stratification du risque de l’aspiration gastrique⁶. Si la fenêtre sagittale antérieure n’est pas accessible (par exemple, en raison de plaies/pansements) ou fournit des données indéterminées, la fenêtre latérale gauche peut offrir des données qualitatives utiles concernant le contenu gastrique d’un patient.

En ce qui concerne l’interprétation des images et la prise de décision médicale, le manuscrit passe en revue une gamme de résultats potentiels et explique comment l’échographie gastrique peut être utilisée en collaboration dans des populations de patients distinctes. Enfin, les pièges et les limites courants de ces méthodes seront décrits.

Protocole

Toutes les procédures effectuées dans le cadre de cette étude impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Les examens peuvent être effectués à l’aide d’un réseau de secteurs (parfois appelé familièrement « réseau phasé ») ou d’un transducteur curviligne à basse fréquence selon les préférences des échographistes. Pour les figures et les scans, une sonde curviligne a été utilisée pour les vues sagittales antérieures, tandis qu’une sonde à réseau sectoriel a été utilisée pour les scans du corps gastrique. Les détails commerciaux des sondes sont fournis dans le tableau des matériaux.

1. Vues de l’antre gastrique sagittal subxiphoïde (alias « Vues sous-xiphoïdes »)

1. Vue en décubitus dorsal
   1. Positionnement du patient : placez le patient en décubitus dorsal. Si le patient est incapable de tolérer d’être complètement couché sur le dos, jusqu’à 30 degrés tête en l’air est une alternative acceptable.
   2. Sélection de la sonde : sélectionnez n’importe quelle sonde basse fréquence (par exemple, réseau curviligne ou sectoriel) (voir le tableau des matériaux).
   3. Sélection du mode : réglez le préréglage sur le mode abdominal.
   4. Placement de la sonde
      1. Placez la sonde sur la région sous-xiphoïde du patient dans le plan sagittal (Figure 1).
      2. Orientez le marqueur de la sonde dans une direction céphalade.
   5. Optimisation de l’image
      1. Ventilez la sonde de gauche à droite du patient jusqu’à ce que l’on puisse visualiser les structures suivantes à l’écran : (1) le foie sur le côté gauche de l’écran ; (2) aorte pulsatile dans le grand axe profond de l’image ; et (2) l’antre gastrique juste caudal et profond jusqu’au bord superficiel du foie (Figure 2).
      2. Assurez-vous que l’aorte abdominale est positionnée sur le bord le plus profond de l’image. Si la veine cave inférieure (IVC) est vue à la place, corrigez l’angle du faisceau d’ultrasons s’il est trop incliné vers la droite du patient. Dans ce cas, visualisez l’estomac au niveau du pylore plutôt que de l’antre. Si cela se produit, ajustez en éventant vers la gauche jusqu’à ce que l’aorte devienne visible. C’est la position appropriée pour analyser l’antre gastrique (Figure 3).
         REMARQUE : Si seul l’estomac est visible au niveau de l’IVC et non l’aorte, les données échographiques qualitatives sont toujours précieuses, mais rappelez-vous que cette vue a une sensibilité plus faible pour détecter un estomac « à haut risque ». Dans de tels cas, une évaluation du volume sous-estimera probablement le volume gastrique (Figure 3).
      3. Identifiez la muscularis propria (couche hypoéchogène de la paroi gastrique la plus épaisse) pour vous assurer de la concentration sur l’estomac. Le gros intestin dilaté peut être confondu avec l’antre gastrique (figure 4).
         REMARQUE : Le pancréas peut être visible en arrière de l’antre gastrique (Figure 2).
   6. Acquisition d’images : cliquez sur Acquérir pour enregistrer un clip vidéo de cette vue échographique.
2. Vue latérale droite des escarres
   1. Positionnement du patient : positionner le patient dans le décubitus latéral droit (Figure 5).
   2. Sélection de la sonde : suivez l’étape 1.1.2.
   3. Sélection du mode : suivez l’étape 1.1.3.
   4. Placement de la sonde : suivez l’étape 1.1.4.
   5. Optimisation de l’image : suivez l’étape 1.1.5.
   6. Acquisition d’images : suivez l’étape 1.1.6.
   7. Estimation quantitative du volume gastrique
      1. Si l’antre gastrique semble ne contenir que des liquides clairs, quantifier le volume gastrique total en obtenant une image de l’antre gastrique comme décrit ci-dessus, avec le patient en position RLD (voir étape 1.2.5).
      2. Lorsqu’une vue de l’antre gastrique est obtenue lors de son expansion maximale, figer l’image.
      3. Activez l’outil Trace ( Trace ) et tracez la section transversale de l’antre gastrique le long de la couche hyperéchogène externe de la paroi représentant la séreuse (Figure 6).
         REMARQUE : Il est peu probable qu’une zone antrale supérieure à 10 cm²corresponde au volume de base normal et suggère un « estomac plein ».
      4. Cliquez sur Enregistrer.
      5. Estimez le volume de liquide gastrique à l’aide de la formule suivante¹³ : volume de l’estomac (mL) = 27 + 14,6 ACSA (en RLD) cm² − 1,28 x âge (années).
         REMARQUE : Cette formule a été validée pour les liquides clairs dans l’antre. Cette formule a également été validée dans une étude distincte portant sur des personnes souffrant d’obésité morbide¹⁴.

2. Vues du corps gastrique du quadrant supérieur gauche (LUQ)

1. Si les vues sous-xiphoïdes sont inadéquates ou inaccessibles, procédez à l’évaluation des vues du quadrant supérieur gauche (étapes 2.2 et 2.3).
2. Vue du corps gastrique coronal LUQ
   1. Positionnement du patient : suivre l’étape 1.1.1.
   2. Sélection de la sonde : suivez l’étape 1.1.2.
   3. Sélection du mode : suivez l’étape 1.1.3.
   4. Positionnement de la sonde
      1. Placez la sonde sur la ligne médio-axillaire gauche dans le plan longitudinal avec le marqueur d’orientation pointé vers la tête du patient (Figure 7).
         REMARQUE : Avec le marqueur de sonde orienté dans cette direction, la cavité thoracique apparaîtra sur le côté gauche de l’échographe et le côté droit sera la cavité abdominale.
   5. Optimisation de l’image
      1. Identifiez la rate et l’hémidiaphragme gauche. La rate est identifiée par sa forme capsulaire arrondie. L’hémidiaphragme gauche se présente sous la forme d’une ligne hyperéchographique, supérieure à la rate, et se déplace avec le cycle respiratoire normal.
      2. Une fois la rate identifiée, ventilez vers l’arrière pour identifier le rein, qui apparaîtra comme la structure oblongue inférieure et postérieure à la rate.
         REMARQUE : La rate offre moins de fenêtre acoustique que le foie de l’abdomen droit
      3. Une fois ces points de repère identifiés, inclinez le transducteur dans une direction antérieure pour obtenir une vue du corps gastrique (Figure 7).
         REMARQUE : Les structures anatomiques se déplaceront probablement lorsque le diaphragme se déplacera. Si possible, envisagez de demander au patient de retenir brièvement sa respiration pendant que les examens sont effectués.
   6. Acquérez les images en suivant l’étape 1.1.6.
3. Vue du corps gastrique transverse antérieur LUQ
   1. Positionnement du patient : suivre l’étape 1.1.1.
   2. Sélection de la sonde : suivez l’étape 1.1.2.
   3. Sélection du mode : suivez l’étape 1.1.3.
   4. Positionnement de la sonde
      1. Placez la sonde sur la face antérieure de l’abdomen du patient, à peu près à la ligne claviculaire médiane, juste à côté des côtes (Figure 8). Afin d’évaluer pleinement le corps gastrique, il peut être nécessaire de faire pivoter la sonde dans le sens des aiguilles d’une montre pour obtenir une vue oblique.
   5. Optimisation de l’image : ventiler la sonde crânienne à caudale jusqu’à ce que le corps gastrique soit visible profondément dans la rate.
   6. Acquérir des images à l’étape 1.1.6.

Résultats

Pour assurer une visualisation précise de l’antre gastrique, il est nécessaire de sonder suffisamment profondément pour identifier l’aorte. La détection de l’IVC place plutôt la scintigraphie au niveau du pylore gastrique, ce qui entraîne une sous-estimation du contenu gastrique réel. Bien que l’utilité diagnostique reste pour le niveau du pylore gastrique, elle est moins simple à interpréter par rapport à la vue antrale gastrique (Figure 3). Par conséquent, une tâche cr...

Discussion

Comme indiqué précédemment, l’objectif principal de l’échographie gastrique est d’évaluer le contenu gastrique et d’évaluer le risque avant la gestion des voies respiratoires ou la sédation procédurale. Le protocole fourni décrit deux méthodes principales pour capturer des images de l’antre gastrique et du corps, ce qui facilite cette évaluation des risques. De plus, l’examen de la section des résultats représentatifs aide les échographistes gastriques à développer leurs compétences en interp...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08