УЗИ желудка у взрослых: получение и интерпретация изображений

Резюме

Этот протокол вводит два метода получения изображений при ультразвуковом исследовании желудка. Кроме того, предоставляются советы по интерпретации этой информации, чтобы помочь в принятии медицинских решений.

Аннотация

За последние два десятилетия диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) стало быстрым и неинвазивным прикроватным инструментом для решения клинических вопросов, связанных с желудочным содержимым. Одна из новых проблем, связанных с пациентами, которым предстоит седация и/или эндотрахеальная интубация, связана с повышенным риском аспирации содержимого желудка пациента. Аспирация желудочного содержимого в легкие представляет собой серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение. Это происходит чаще, когда желудок считается «полным», и может быть затронуто методами, используемыми для управления дыхательными путями, что делает его потенциально предотвратимым. Чтобы снизить риск перипроцедурной аспирации, две различные медицинские специальности (анестезиология и реаниматология) независимо друг от друга разработали методы использования ультразвука для выявления пациентов, нуждающихся в мерах предосторожности «полного желудка». Из-за этих отдельных специальностей работа каждой группы остается относительно незнакомой за пределами соответствующей области. В данной статье представлены описания обеих методик УЗИ желудка. Кроме того, объясняется, как эти подходы могут дополнять друг друга, если один из них не дотягивает. Что касается получения изображений, в статье рассматриваются следующие темы: показания и противопоказания, выбор подходящего датчика, позиционирование пациента и поиск и устранение неисправностей. В статье также подробно рассматривается интерпретация изображений, дополненная примерами изображений. Кроме того, он демонстрирует, как один из двух методов может быть использован для оценки объема желудочной жидкости. Наконец, в статье кратко рассматривается принятие врачебных решений на основе результатов этого обследования.

Введение

Легочная аспирация желудочного содержимого может вызвать пневмонит, пневмонию и даже смерть¹. Было показано, что больший объем, присутствие твердых частиц и более высокая кислотность аспирата увеличивают тяжесть этого сценария. Многочисленные факторы помогают клиницисту оценить риск аспирации, включая сопутствующие заболевания, которые могут замедлить опорожнение желудка, механическую желудочно-кишечную непроходимость и время последнего перорального приема. Исторически сложилось так, что последний опирается исключительно на оценку анамнеза пациента, которая может быть недостоверной и неточной. Кроме того, было показано, что клиницистическое суждение было неудовлетворительным при диагностике полного желудка².

В 2011 году специальная целевая группа, назначенная Американским обществом анестезиологов (ASA), впервые опубликовала рекомендации по предоперационному голоданию, которые были обновлены в 2017 году. Несмотря на то, что рекомендации ASA по голоданию полезны, они основаны на популяции и не адаптированы к конкретным клиническим ситуациям, и они рекомендуют дальнейшее обследование для пациентов с измененной патологией, такой как задержка опорожнения желудка или кишечная непроходимость. Кроме того, эти рекомендации полагаются на пациента, который является точным анамнезом и может правильно вспомнить свой последний пероральный прием. Наконец, рекомендуемые в рекомендациях интервалы голодания могут быть недостаточными для обеспечения пустого желудка в экстренных или экстренных ситуациях.

Для устранения пробелов в опубликованных рекомендациях по голоданию и выявления пациентов с высоким риском аспирации были разработаны и утверждены протоколы ультразвуковой визуализации желудка в месте оказания медицинской помощи (POCUS) двумя отдельными группами авторов: одна группа, состоящая из врачей отделения интенсивной терапии (ОИТ), а другая — анестезиологов. Группа⁵ ОРИТ сосредоточилась на критически больных пациентах, нуждающихся в срочной эндотрахеальной интубации, и разработала метод скрининга этих пациентов на предмет грубого вздутия желудка путем оценки желудка через левый верхний квадрант (LUQ). В исследовании LUQ авторы использовали селезенку в качестве сонографического окна для визуализации тела желудка в корональной и поперечной плоскостях для скрининга качественных признаков вздутия желудка. При выявлении грубого вздутия желудка авторы принимали специальные меры предосторожности в дыхательных путях, чтобы свести к минимуму вероятность аспирации (например, путем установки назогастрального зонда для декомпрессии желудка [если нет противопоказаний] перед индукцией общей анестезии и эндотрахеальной интубацией). Отдельно группа анестезиологов, сосредоточенная на периоперационных пациентах, разработала методику скрининга содержимого желудка, которую нельзя было бы ожидать у пациентов с нормальным опорожнением желудка^{натощак 6}. Этот метод включает в себя размещение ультразвукового датчика в сагиттальной плоскости в эпигастрии для визуализации антрального канала желудка. Методика позволяет как качественно определить содержимое желудка высокого риска, так и, в случае прозрачной жидкости, количественно оценить объем желудочной жидкости.

Объединив эти два протокола в гибридный подход, данная рукопись будет соответствовать концепции I-AIM, чтобы классифицировать ключевые этапы УЗИ желудка: показания, получение, интерпретация изображений и принятие медицинских решений⁷. Однако, поскольку данная специальная коллекция посвящена диагностической интерпретации изображений POCUS, данная рукопись лишь вкратце расскажет об интерпретации изображений и в значительной степени отложит обсуждение принятия медицинских решений, поскольку это выходит за рамки данного сборника.

Показания
УЗИ желудка имеет, по крайней мере, четыре возможных показания. Во-первых, УЗИ желудка показано для скрининга содержимого желудка высокого риска перед интубацией или процедурной седацией в ситуациях, когда объем и/или содержимое желудка пациента либо неизвестны, либо анамнез об объеме/содержимом желудка ненадежен. В этих условиях ультразвуковое исследование желудка проводится для стратификации риска легочной аспирации и корректировки ухода за пациентом таким образом, чтобы свести этот риск к минимуму. Во-вторых, некоторые реаниматологи использовали УЗИ желудка для измерения остаточного объема желудка (ГРВ) у пациентов, получающих энтеральное питание⁸. В этом случае оценка антрального состояния желудка может помочь в диагностике кишечной непереносимости корма и, следовательно, снизить риск аспирационной пневмонии. В последнее время УЗИ желудка оценивается как инструмент для измерения площади поперечного сечения антрального среза и показало сильную корреляцию с ГРВ у пациентов ОРИТ⁹. В-третьих, желудочный POCUS используется для оценки задержки функции кишечника и послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов после хирургических процедур¹⁰. В-четвертых, у детей УЗИ желудка используется для диагностики проглатывания инородного тела и таких патологий, как стеноз привратника^. Для других педиатрических применений УЗИ желудка читатели отсылаются к другим источникам. Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена УЗИ желудка у взрослых¹¹.

Противопоказаний к УЗИ желудка очень мало, потому что исследование является неинвазивным исследованием, которое представляет незначительный прямой вред для пациентов. Основным абсолютным противопоказанием является отказ пациента. Относительные противопоказания включают в себя любое из следующего: (1) перевязки/раны в области обычных сканирующих окон; (2) нехватка времени для проведения обследования из-за быстрого ухудшения гемодинамического или клинического статуса пациента; и (3) очень высокая или очень низкая вероятность полного желудка перед тестом. К счастью, наличие промежуточных повязок/ран иногда можно устранить, выбрав альтернативное окно УЗИ. Например, если передний брюшной доступ затруднен, можно попробовать левый боковой вид и наоборот. С нехваткой времени также можно справиться с помощью целенаправленной практики, поскольку исследования показали, что УЗИ желудка может быть выполнено оперативно в руках специалиста¹². Наконец, бывают случаи, когда вероятность переполнения желудка перед тестом либо очень низкая (например, здоровый пациент должным образом голодает перед операцией), либо очень высокая (например, у пациента с известной фиксированной кишечной непроходимостью). В таких случаях УЗИ желудка относительно противопоказано, потому что тест, как и все диагностические тесты, несовершенен и может генерировать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, которые могут направить пациентов в неправильном направлении.

Приобретение
Для получения рекомендуется начать с субксифоидного сагиттального доступа для визуализации антрального отдела желудка. Антрум представляет собой оптимальное анатомическое место для измерения содержимого желудка благодаря его последовательному и поверхностному расположению. Он представляет собой наиболее зависимую часть желудка и может быть быстро идентифицирован у большинства пациентов⁶. Кроме того, антральный отдел желудка расширяется линейно по мере увеличения его содержимого, что делает его подходящей мишенью для качественной оценки содержимого желудка и позволяет предположить стратификацию риска желудочной аспирации⁶. Если переднее сагиттальное окно недоступно (например, из-за ран/перевязок) или дает неопределенные данные, левое боковое окно может дать полезные качественные данные о содержимом желудка пациента.

Что касается интерпретации изображений и принятия медицинских решений, в рукописи рассматривается ряд потенциальных результатов и объясняется, как УЗИ желудка может быть совместно использовано в различных группах пациентов. Наконец, будут описаны общие подводные камни и ограничения этих методов.

протокол

Все процедуры, выполненные в этом исследовании с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Исследования могут проводиться либо с использованием секторной решетки (иногда в просторечии называемой «фазированной решеткой»), либо низкочастотного криволинейного преобразователя в зависимости от предпочтений сонографиста. Для рисунков и сканов использовался криволинейный датчик для передней сагиттальной проекции, в то время как секторный датчик использовался для сканирования тела желудка. Коммерческие сведения о зондах приведены в таблице материалов.

1. Субксифоидные сагиттальные виды желудочного антрума (также известные как «Субксифоидные виды»)

1. Вид лежа на спине
   1. Положение пациента: поместите пациента в положение лежа на спине. Если пациент не может переносить полностью лежачее положение, приемлемой альтернативой является положение головы до 30 градусов.
   2. Выбор преобразователя: выберите любой низкочастотный преобразователь (например, криволинейный или секторный массив) (см. Таблицу материалов).
   3. Выбор режима: установите пресет на брюшной режим.
   4. Размещение зонда
      1. Поместите зонд на подмечечную область пациента в сагиттальной плоскости (рис. 1).
      2. Ориентируйте маркер щупа в направлении головоломки.
   5. Оптимизация изображений
      1. Двигайте зондом слева направо до тех пор, пока не увидите на экране следующие структуры: (1) печень в левой части экрана; (2) пульсирующая аорта по длинной оси в глубине изображения; и (2) желудочный антрум только каудальным и глубоким до поверхностного края печени (Рисунок 2).
      2. Убедитесь, что брюшная аорта расположена у более глубокого края изображения. Если вместо этого видна нижняя полая вена (НПВ), скорректируйте угол ультразвукового луча, если он расположен слишком далеко вправо от пациента. В этом случае визуализируйте желудок на уровне пилоруса, а не антрума. Если это произошло, отрегулируйте, размахивая веером влево, пока аорта не станет видимой. Это подходящее положение для анализа антрального состояния желудка (рис. 3).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Если на уровне НПВ виден только желудок, а не аорта, качественные данные УЗИ по-прежнему ценны, но помните, что этот вид имеет меньшую чувствительность для обнаружения желудка «высокого риска». В таких случаях оценка объема, вероятно, приведет к недооценке объема желудка (рис. 3).
      3. Определите muscularis propria (гипоэхогенный, самый толстый слой стенки желудка), чтобы сосредоточиться на желудке. Большая, расширенная кишка может быть ошибочно идентифицирована как желудочный антрум (рисунок 4).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Поджелудочная железа может быть видна сзади от антрального отдела желудка (Рисунок 2).
   6. Получение изображения: нажмите « Получить », чтобы сохранить видеоклип с этим сонографическим видом.
2. Вид пролежня справа сбоку
   1. Позиционирование пациента: расположите пациента в правом боковом пролежне (Рисунок 5).
   2. Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
   3. Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
   4. Размещение зонда: выполните шаг 1.1.4.
   5. Оптимизация изображений: выполните шаг 1.1.5.
   6. Получение изображения: выполните шаг 1.1.6.
   7. Количественная оценка объема желудка
      1. Если кажется, что желудочный антрум содержит только прозрачную жидкость, количественно определите общий объем желудка, получив изображение желудочного антруса, как описано выше, с пациентом в положении RLD (см. шаг 1.2.5).
      2. Когда будет получено изображение антрального отростка желудка во время его максимального расширения, зафиксируйте изображение.
      3. Активируйте инструмент «Трассировка » и обведите область поперечного сечения антрального отдела желудка вдоль наружного гиперэхогенного слоя стенки, представляющей серозу (рис. 6).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Антральная область более 10 см²вряд ли соответствует нормальному исходному объему и предполагает «полный желудок».
      4. Нажмите «Сохранить».
      5. Оцените объем желудочной жидкости по следующей формуле¹³: объем желудка (мл) = 27 + 14,6 ACSA (в RLD)^см2 − 1,28 х возраст (лет).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Эта формула была проверена для прозрачных жидкостей в антруме. Эта формула также была подтверждена в отдельном исследовании лиц с морбидным ожирением¹⁴.

2. Вид тела желудка в левом верхнем квадранте (LUQ)

1. Если подксифоидные виды недостаточны или недоступны, перейдите к оценке видов левого верхнего квадранта (шаги 2.2 и 2.3).
2. Вид тела коронального желудочного канала LUQ
   1. Позиционирование пациента: выполните шаг 1.1.1.
   2. Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
   3. Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
   4. Позиционирование датчика
      1. Поместите зонд на левую среднюю подмышечную линию в продольной плоскости маркером ориентации в сторону головы пациента (рис. 7).
         ПРИМЕЧАНИЕ: При ориентации зондового маркера в этом направлении грудная полость появится с левой стороны ультразвукового сканера, а правая сторона будет брюшной полостью.
   5. Оптимизация изображений
      1. Определите селезенку и левое полушарие. Селезенка идентифицируется по округлой капсульной форме. Левое полушарие выглядит как гиперэхогенная линия, расположенная выше селезенки, и движется в соответствии с нормальным дыхательным циклом.
      2. После того, как селезенка идентифицирована, разверните ее кзади, чтобы определить почку, которая будет выглядеть как продолговатая структура, расположенная ниже и позади селезенки.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Селезенка имеет меньше акустического окна, чем печень на правой брюшной полости
      3. После того, как эти ориентиры определены, наклоните датчик в переднем направлении, чтобы получить изображение тела желудка (рис. 7).
         ПРИМЕЧАНИЕ: Анатомические структуры, скорее всего, будут смещаться при движении диафрагмы. Если возможно, попросите пациента ненадолго задержать дыхание во время сканирования.
   6. Получите изображения, выполнив шаг 1.1.6.
3. LUQ передний поперечный вид тела желудка
   1. Позиционирование пациента: выполните шаг 1.1.1.
   2. Выбор зонда: выполните шаг 1.1.2.
   3. Выбор режима: выполните шаг 1.1.3.
   4. Позиционирование датчика
      1. Поместите зонд на переднюю поверхность брюшной полости пациента примерно на средней ключичной линии, чуть ближе к ребрам (Рисунок 8). Для того, чтобы полностью оценить тело желудка, может потребоваться повернуть датчик по часовой стрелке в наклонном направлении.
   5. Оптимизация изображения: развейте зонд от краниального к каудальному до тех пор, пока тело желудка не будет видно глубоко в селезенке.
   6. Получите изображения после шага 1.1.6.

Результаты

Чтобы обеспечить точную визуализацию желудочного антрума, необходимо прощупать достаточно глубоко, чтобы идентифицировать аорту. Вместо этого при обнаружении НПВ сканирование проводится на уровне желудочного привратника, что приводит к недооценке истинного содержимого желудка. Нес...

Обсуждение

Как указывалось ранее, основной целью УЗИ желудка является оценка содержимого желудка и оценка риска перед проведением проходимости дыхательных путей или процедурной седацией. В представленном протоколе описаны два основных метода получения изображений антрального отдела желудка и...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08