אולטרסאונד של נקודת טיפול קיבה במבוגרים: רכישת תמונה ופענוח

Summary

פרוטוקול זה מציג שתי שיטות לרכישת תמונה באולטרה-סאונד קיבה. בנוסף, ניתנים טיפים לפירוש מידע זה כדי לסייע בקבלת החלטות רפואיות.

Abstract

במהלך שני העשורים האחרונים, אולטרסאונד אבחוני של נקודת טיפול (POCUS) התגלה ככלי מהיר ולא פולשני ליד המיטה לטיפול בפניות קליניות הקשורות לתוכן קיבה. אחד החששות המתעוררים נוגע לחולים העומדים לעבור טשטוש ו/או אינטובציה אנדוטרכאלית: הסיכון המוגבר לשאיפה מתכולת הקיבה של החולה. שאיפת תוכן קיבה לריאות מהווה סיבוך רציני ועלול לסכן חיים. זה קורה בתדירות גבוהה יותר כאשר הקיבה נחשבת "מלאה" ויכולה להיות מושפעת מהטכניקות המשמשות לניהול דרכי הנשימה, מה שהופך אותה לניתנת למניעה. כדי להפחית את הסיכון לשאיפה פרי-פרוצדורלית, שתי התמחויות רפואיות נפרדות (הרדמה ורפואת טיפול נמרץ) פיתחו באופן עצמאי טכניקות לשימוש באולטרה-סאונד לזיהוי חולים הזקוקים לאמצעי זהירות של "בטן מלאה". בשל התמחויות נפרדות אלה, עבודתה של כל קבוצה נותרה יחסית לא מוכרת מחוץ לתחומה. מאמר זה מציג תיאורים של שתי הטכניקות עבור אולטרסאונד קיבה. יתר על כן, הוא מסביר כיצד גישות אלה יכולות להשלים זו את זו כאשר אחת מהן נופלת. לגבי רכישת תמונה, המאמר מכסה את הנושאים הבאים: אינדיקציות והתוויות נגד, בחירת הבדיקה המתאימה, מיקום המטופל ופתרון בעיות. המאמר מתעמק גם בפרשנות תמונות, כולל תמונות לדוגמה. בנוסף, הוא מדגים כיצד ניתן להשתמש באחת משתי הטכניקות כדי להעריך את נפח נוזל הקיבה. לבסוף, המאמר דן בקצרה בקבלת החלטות רפואיות על סמך ממצאי בדיקה זו.

Introduction

שאיפה ריאתית של תוכן קיבה עלולה לגרום לדלקת ריאות, דלקת ריאות ואפילו למוות¹. נפח גבוה יותר, נוכחות של חומר חלקיקי וחומציות גבוהה יותר של שאיפה הוכחו כמגבירים את חומרת תרחיש זה. גורמים רבים מסייעים להנחות את המטפל בהערכת הסיכון לשאיפה, כולל מחלות נלוות שעלולות להאט את זמני ריקון הקיבה, חסימה מכנית של מערכת העיכול ועיתוי הצריכה האוראלית האחרונה. מבחינה היסטורית, האחרון מסתמך אך ורק על הערכה של ההיסטוריה של המטופל, אשר יכול להיות אמין ולא מדויק. בנוסף, שיקול הדעת הקליני הוכח כגרוע עד הוגן באבחון קיבה מלאה².

בשנת 2011, כוח משימה מיוחד שמונה על ידי האגודה האמריקאית להרדמה (ASA) פרסם לראשונה את ההנחיות לצום לפני הניתוח, ואלה עודכנו בשנת 2017 ^3,4. למרות שהנחיות הצום של ASA מועילות, הן מבוססות אוכלוסייה ואינן מותאמות למצבים קליניים ספציפיים, והן ממליצות על שיקול נוסף לחולים עם פתולוגיה שונה, כגון ריקון קיבה מושהה או חסימת מעיים. יתר על כן, הנחיות אלה מסתמכות על מטופל שהוא היסטוריון מדויק ויכול לזכור נכונה את הצריכה האוראלית האחרונה שלהם. לבסוף, ייתכן שמרווחי הצום המומלצים של ההנחיות לא יספיקו כדי להבטיח בטן ריקה במצבים דחופים או חירום.

כדי להתמודד עם פערים בהנחיות הצום שפורסמו ולזהות חולים בסיכון גבוה לשאיפה, פרוטוקולי הדמיה של אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתי (POCUS) של הקיבה פותחו ואומתו על ידי שתי קבוצות מחברים נפרדות: קבוצה אחת המורכבת מרופאי יחידות טיפול נמרץ, והשנייה של רופאים מרדימים. קבוצת טיפול נמרץ⁵ התמקדה בחולים במצב קריטי הזקוקים לאינטובציה אנדוטרכאלית דחופה ופיתחה שיטה לסינון חולים אלה להתנפחות קיבה גסה על ידי הערכת הקיבה דרך הרביע העליון השמאלי (LUQ). ב- LUQ, המחברים השתמשו בטחול כחלון סונוגרפי כדי לדמיין את גוף הקיבה במישור העטרה והרוחב כדי לסנן סימנים איכותיים של התנפחות קיבה. כאשר זוהתה התנפחות קיבה גסה, המחברים נקטו אמצעי זהירות מיוחדים בדרכי הנשימה כדי למזער את הסיכוי לשאיפה (למשל, על ידי הנחת צינור nasogastric עבור לחץ קיבה [אם לא התווית] לפני השראת הרדמה כללית ואינטובציה אנדוטרכאלית). בנפרד, קבוצה של מרדימים שהתמקדה בחולים פרי-ניתוחיים פיתחה טכניקה לבדיקת תוכן קיבה שלא ניתן היה לצפות לה בחולים שצמו כראוי עם ריקון קיבה תקין⁶. טכניקה זו כוללת הצבת הבדיקה אולטרסאונד במישור sagittal ב epigastrium כדי לדמיין את אנטרום קיבה. הטכניקה מאפשרת הן זיהוי איכותי של תוכן קיבה בסיכון גבוה, ובמקרים של נוזל צלול, הערכה כמותית של נפח נוזל הקיבה.

על ידי שילוב שני פרוטוקולים אלה לגישה היברידית, כתב יד זה יציית למסגרת I-AIM כדי לסווג את השלבים העיקריים באולטרה-סאונד קיבה: אינדיקציות, רכישה, פענוח תמונה וקבלת החלטות רפואיות⁷. עם זאת, מכיוון שאוסף מיוחד זה מתמקד בפענוח תמונות POCUS אבחנתיות, כתב יד זה יכסה רק בקצרה פרשנות תמונות וידחה במידה רבה את הדיון בקבלת החלטות רפואיות, מכיוון שהדבר חורג מתחום אוסף זה.

אינדיקציות
אולטרסאונד קיבה יש לפחות ארבע אינדיקציות אפשריות. ראשית, אולטרסאונד קיבה מצוין כדי לסנן תוכן קיבה בסיכון גבוה לפני אינטובציה או טשטוש פרוצדורלי במצבים בהם נפח הקיבה של המטופל ו / או התוכן אינם ידועים או ההיסטוריה על נפח / תוכן קיבה אינה אמינה. במסגרת זו, בדיקת אולטרסאונד קיבה מבוצעת כדי לרבד את הסיכון של הסבירות של שאיפה ריאתית ולהתאים את הטיפול של המטופל כדי למזער את הסיכון הזה. שנית, חלק מהרופאים הנמרצים השתמשו באולטרסאונד קיבה כדי למדוד נפחים שיוריים בקיבה (GRV) בחולים שקיבלו הזנה אנטרלית⁸. במקרה זה, הערכת אנטרום קיבה יכול לסייע באבחון של אי סבילות הזנה אנטרלית ולאחר מכן להפחית את הסיכון לדלקת ריאות שאיפה. לאחרונה, אולטרה-סאונד קיבה הוערך ככלי למדידת שטח חתך אנטראלי והראה מתאם חזק עם GRV בחולים בטיפול נמרץ⁹. שלישית, POCUS קיבה שימש להערכת תפקוד מעיים מעוכב ואילאוס לאחר הניתוח בחולים לאחר הליכים כירורגיים¹⁰. רביעית, בחולים ילדים, אולטרסאונד קיבה שימש לאבחון בליעה של גופים זרים ופתולוגיות כגון היצרות פילורית¹¹. עבור יישומים אחרים בילדים של אולטרסאונד קיבה, הקוראים מופנים למקורות אחרים. שאר המאמר יתמקד באולטרסאונד קיבה במבוגרים¹¹.

יש מעט מאוד התוויות נגד אולטרסאונד קיבה כי הבדיקה היא בדיקה לא פולשנית המהווה נזק ישיר זניח לחולים. התווית נגד מוחלטת העיקרית היא סירוב המטופל. התוויות נגד יחסיות כוללות כל אחד מאלה: (1) תחבושות/פצעים באזור חלונות הסריקה הרגילים; (2) חוסר זמן לנסות את הבדיקה עקב הידרדרות מהירה במצבו ההמודינמי או הקליני של המטופל; (3) הסתברות גבוהה מאוד או נמוכה מאוד לפני הבדיקה לקיבה מלאה. למרבה המזל, לעיתים ניתן לטפל בנוכחות של תחבושות/פצעים מתערבים על ידי בחירת חלון סונוגרפי חלופי. לדוגמה, אם הגישה הבטנית הקדמית חסומה, ניתן לנסות מבט צדדי שמאלי ולהיפך. מחסור בזמן יכול להיות מנוהל גם באמצעות תרגול מכוון, כמו מחקרים הראו כי אולטרסאונד קיבה יכול להתבצע במהירות בידיים מומחיות¹². לבסוף, ישנם מקרים בהם ההסתברות לקיבה מלאה לפני הבדיקה נמוכה מאוד (למשל, חולה בריא שצם כראוי לניתוח) או גבוהה מאוד (למשל, מטופל המציג חסימת מעיים ידועה וקבועה). במקרים כאלה, אולטרסאונד קיבה הוא התווית יחסית כי הבדיקה - כמו כל בדיקות האבחון - הוא מושלם ויש לו פוטנציאל לייצר תוצאות חיוביות כוזבות שליליות כוזבות שיכולות להוביל חולים לכיוון לא הולם.

רכישה
לרכישה, מומלץ להתחיל עם הגישה subxiphoid sagittal לדמיין את אנטרום קיבה. האנטרום מייצג מיקום אנטומי אופטימלי למדידת תוכן קיבה בשל מיקומו העקבי והשטחי. הוא מהווה את החלק התלוי ביותר של הקיבה וניתן לזהות אותו במהירות ברוב החולים⁶. בנוסף, אנטרום הקיבה מתרחב באופן ליניארי ככל שתכולתו גדלה, מה שהופך אותו למטרה מתאימה להערכה איכותית של תוכן הקיבה ומציע ריבוד סיכון של שאיפת קיבה⁶. אם חלון הקשת הקדמי אינו נגיש (למשל, עקב פצעים/חבישות) או מספק נתונים לא מוגדרים, החלון הצדדי השמאלי עשוי להציע נתונים איכותיים שימושיים לגבי תכולת הקיבה של המטופל.

בנוגע לפענוח תמונות וקבלת החלטות רפואיות, כתב היד סוקר מגוון של תוצאות אפשריות ומסביר כיצד ניתן להשתמש באולטרסאונד קיבה בשיתוף פעולה באוכלוסיות חולים שונות. לבסוף, יתוארו המלכודות והמגבלות הנפוצות של שיטות אלה.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקר זה שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הבחינות יכולות להתבצע באמצעות מערך סקטוריאלי (המכונה לעתים "מערך פאזות") או מתמר עקלקל בתדר נמוך בהתבסס על העדפת הסונוגרפים. עבור הנתונים והסריקות, בדיקה עקלקלה שימשה עבור המבט הסגיטלי הקדמי, בעוד בדיקה מערך סקטוריאלי שימש עבור סריקות גוף קיבה. הפרטים המסחריים של הגשושיות מופיעים בטבלת החומרים.

1. Subxiphoid sagittal קיבה antrum views (aka "Subxiphoid Views")

1. נוף שוכב
   1. מיקום המטופל: מקם את המטופל במצב שכיבה. אם המטופל אינו מסוגל לסבול את היותו שכיבה מלאה, עד 30 מעלות ראש למעלה היא חלופה מקובלת.
   2. בחירת בדיקה: בחר כל בדיקה בתדר נמוך (לדוגמה, מערך עקלתוני או סקטוריאלי) (ראה טבלת חומרים).
   3. בחירת מצב: הגדירו את הקביעה המוגדרת מראש למצב בטן.
   4. מיקום בדיקה
      1. מקמו את הבדיקה באזור התת-קסיפואיד של המטופל במישור הקשת (איור 1).
      2. כיוון סמן הגשושית לכיוון צפלדה.
   5. אופטימיזציה של תמונות
      1. מאוורר את הגשושית משמאל לימין של המטופל עד שניתן לדמיין את המבנים הבאים על המסך: (1) כבד בצד שמאל של המסך; (2) אבי העורקים הפעימתי בציר הארוך בעומק התמונה; ו-(2) אנטרום קיבה רק קאודלי ועמוק עד לקצה הכבד השטחי (איור 2).
      2. ודאו שאבי העורקים הבטני ממוקם בקצה העמוק יותר של התמונה. אם רואים את הווריד הנבוב התחתון (IVC) במקום, תקן את זווית קרן האולטרסאונד אם זווית רחוקה מדי לכיוון ימין המטופל. במקרה זה, דמיינו את הבטן ברמת הפילורוס ולא את האנטרום. אם זה קורה, התאימו על ידי מאוורר שמאלה עד שאבי העורקים הופך גלוי. זוהי המיקום המתאים לנתח את אנטרום הקיבה (איור 3).
         הערה: אם רק הקיבה נראית ברמת IVC ולא אבי העורקים, הנתונים הסונוגרפיים האיכותיים עדיין בעלי ערך, אך זכרו כי לדעה זו יש רגישות נמוכה יותר לאיתור קיבה "בסיכון גבוה". במקרים כאלה, הערכת נפח כנראה תזלזל בנפח הקיבה (איור 3).
      3. זהה את muscularis propria (hypoechoic, שכבת דופן קיבה עבה ביותר) כדי להבטיח התמקדות על הבטן. מעי גדול ומורחב יכול להיות מזוהה בטעות כאנטרום קיבה (איור 4).
         הערה: הלבלב עשוי להיות גלוי אחורי לאנטרום הקיבה (איור 2).
   6. רכישת תמונה: לחץ על רכוש כדי לשמור סרטון וידאו של תצוגה סונוגרפית זו.
2. מבט דקוביטוס לטרלי ימני
   1. מיקום המטופל: מקם את המטופל בדקוביטוס הצידי הימני (איור 5).
   2. בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
   3. בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
   4. מיקום בדיקה: בצע את שלב 1.1.4.
   5. מיטוב תמונה: בצע את שלב 1.1.5.
   6. רכישת תמונה: בצע את שלב 1.1.6.
   7. הערכה כמותית של נפח קיבה
      1. אם נראה כי אנטרום הקיבה מכיל רק נוזלים צלולים, כמת את נפח הקיבה הכולל על ידי קבלת תמונה של אנטרום הקיבה כמתואר לעיל, כאשר המטופל במצב RLD (עיין בשלב 1.2.5).
      2. כאשר תצוגה של אנטרום קיבה מתקבל במהלך הרחבה מקסימלית שלה, להקפיא את התמונה.
      3. הפעילו את כלי העקיבה ועקבו אחר אזור החתך של אנטרום הקיבה לאורך השכבה ההיפראקואית החיצונית של הדופן המייצגת את הסרוסה.
         הערה: שטח אנטראלי גדול מ-10 ס"מ²אינו תואם ככל הנראה את נפח קו הבסיס הרגיל ומצביע על "בטן מלאה".
      4. לחץ על שמור.
      5. הערך את נפח נוזל הקיבה באמצעות הנוסחה הבאה¹³: נפח קיבה (mL) = 27 + 14.6 ACSA (ב- RLD) ס"מ² - 1.28 x גיל (שנים).
         הערה: נוסחה זו אומתה עבור נוזלים צלולים באנטרום. נוסחה זו אומתה גם במחקר נפרד של אנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית¹⁴.

2. מבט על גוף הקיבה ברביע העליון השמאלי (LUQ)

1. אם התצוגות הסובקסיפואידיות אינן מספקות או אינן נגישות, המשך להעריך את תצוגות הרביע העליון השמאלי (שלב 2.2 ושלב 2.3).
2. LUQ coronal קיבה מבט גוף
   1. מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
   2. בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
   3. בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
   4. מיקום בדיקה
      1. הניחו את הגשושית על קו אמצע בית השחי השמאלי במישור האורך כאשר סמן הכיוון מכוון לכיוון ראשו של המטופל (איור 7).
         הערה: כאשר סמן הבדיקה מכוון לכיוון זה, חלל בית החזה יופיע בצד שמאל של סורק האולטרסאונד והצד הימני יהיה חלל הבטן.
   5. אופטימיזציה של תמונות
      1. זהה את הטחול ואת חצי הסרעפת השמאלית. הטחול מזוהה על ידי צורתו הקופסית המעוגלת. ההמידיאפרגמה השמאלית מופיעה כקו היפראקואי, עדיף על הטחול, ונעה עם מחזור הנשימה הרגיל.
      2. לאחר זיהוי הטחול, מניפה אחורית כדי לזהות את הכליה, אשר תופיע כמבנה המלבני נחות ואחורי לטחול.
         הערה: הטחול מציע פחות חלון אקוסטי מאשר הכבד על הבטן הימנית
      3. ברגע שציוני הדרך האלה מזוהים, סובבו את המתמר לכיוון הקדמי כדי לקבל מבט על גוף הקיבה (איור 7).
         הערה: סביר להניח שהמבנים האנטומיים ישתנו ככל שהסרעפת תנוע. במידת האפשר, שקול לבקש מהמטופל לעצור את נשימתו לזמן קצר בזמן ביצוע הסריקות.
   6. רכוש את התמונות לאחר שלב 1.1.6.
3. LUQ מבט גוף קיבה רוחבי קדמי
   1. מיקום המטופל: בצע את שלב 1.1.1.
   2. בחירת בדיקה: בצע את שלב 1.1.2.
   3. בחירת מצב: בצע את שלב 1.1.3.
   4. מיקום בדיקה
      1. הניחו את הבדיקה על המשטח הקדמי של בטנו של המטופל בערך בקו האמצעי, רק קאודלי לצלעות (איור 8). על מנת להעריך באופן מלא את גוף הקיבה, ייתכן שיהיה צורך לסובב את הבדיקה בכיוון השעון לתצוגה אלכסונית.
   5. אופטימיזציה של תמונה: מאוורר את הגשושית גולגולתית לקאודלית עד שגוף הקיבה נראה עמוק לתוך הטחול.
   6. רכוש תמונות בשלב 1.1.6.

תוצאות

כדי להבטיח הדמיה מדויקת של אנטרום קיבה, יש צורך לחקור עמוק מספיק כדי לזהות את אבי העורקים. זיהוי IVC במקום זאת מציב את הסריקה ברמת פילורוס הקיבה, מה שגורם לממצאים לזלזל בתוכן קיבה אמיתי. בעוד שהתועלת האבחנתית נשארת עבור רמת פילורוס הקיבה, פחות פשוט לפרש אותה בהשוואה לתצוגה האנטרלית של הקיבה (...

Discussion

כאמור, המטרה העיקרית של אולטרסאונד קיבה היא להעריך את תוכן הקיבה ולהעריך את הסיכון לפני ניהול דרכי הנשימה או טשטוש פרוצדורלי. הפרוטוקול שסופק מתאר שתי שיטות עיקריות ללכידת תמונות של אנטרום הקיבה והגוף, ומסייע בהערכת סיכון זו. בנוסף, סקירת סעיף התוצאות המייצגות מסייעת לסונוגרפים בקיבה לפת...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08