Magen-Point-of-Care-Ultraschall bei Erwachsenen: Bildaufnahme und -interpretation

Zusammenfassung

Dieses Protokoll stellt zwei Methoden zur Bildaufnahme in der Magensonographie vor. Darüber hinaus werden Tipps zur Interpretation dieser Informationen gegeben, um die medizinische Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Zusammenfassung

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich der diagnostische Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) zu einem schnellen und nicht-invasiven Instrument am Krankenbett entwickelt, um klinische Anfragen im Zusammenhang mit dem Mageninhalt zu beantworten. Ein wachsendes Problem betrifft Patienten, die sich einer Sedierung und/oder endotrachealen Intubation unterziehen müssen: das erhöhte Risiko einer Aspiration durch den Mageninhalt des Patienten. Das Einsaugen von Mageninhalt in die Lunge stellt eine schwerwiegende und potenziell lebensbedrohliche Komplikation dar. Dies tritt häufiger auf, wenn der Magen als "voll" angesehen wird, und kann durch die für das Atemwegsmanagement eingesetzten Techniken beeinflusst werden, so dass es möglicherweise vermeidbar ist. Um das Risiko einer periprozeduralen Aspiration zu mindern, haben zwei verschiedene medizinische Fachgebiete (Anästhesiologie und Intensivmedizin) unabhängig voneinander Techniken entwickelt, um Ultraschall zur Identifizierung von Patienten einzusetzen, die Vorsichtsmaßnahmen für den "vollen Magen" benötigen. Aufgrund dieser unterschiedlichen Fachgebiete bleibt die Arbeit jeder Gruppe außerhalb ihres jeweiligen Fachgebiets relativ unbekannt. In diesem Artikel werden beide Techniken für den Magenultraschall beschrieben. Darüber hinaus wird erläutert, wie sich diese Ansätze ergänzen können, wenn einer von ihnen zu kurz greift. In Bezug auf die Bildaufnahme behandelt der Artikel die folgenden Themen: Indikationen und Kontraindikationen, Auswahl der geeigneten Sonde, Patientenpositionierung und Fehlerbehebung. Der Artikel befasst sich auch mit der Bildinterpretation, komplett mit Beispielbildern. Darüber hinaus wird gezeigt, wie eine der beiden Techniken zur Schätzung des Magenflüssigkeitsvolumens eingesetzt werden kann. Abschließend wird in dem Artikel kurz auf die medizinische Entscheidungsfindung auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Untersuchung eingegangen.

Einleitung

Die pulmonale Aspiration von Mageninhalt kann zu Pneumonitis, Lungenentzündung und sogar zum Tod führen¹. Es hat sich gezeigt, dass ein höheres Volumen, das Vorhandensein von Feinstaub und ein höherer Säuregehalt des Aspirats den Schweregrad dieses Szenarios erhöhen. Zahlreiche Faktoren helfen einem Arzt bei der Beurteilung des Aspirationsrisikos, darunter komorbide Erkrankungen, die die Magenentleerungszeiten verlangsamen können, mechanische gastrointestinale Obstruktion und der Zeitpunkt der letzten oralen Einnahme. Historisch gesehen stützt sich Letzteres ausschließlich auf eine Beurteilung der Krankengeschichte des Patienten, die unzuverlässig und ungenau sein kann. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass das Urteilsvermögen von Ärzten bei der Diagnose eines vollen Magens schlecht bis mittelmäßig ist².

Im Jahr 2011 veröffentlichte eine von der American Society of Anesthesiology (ASA) eingesetzte spezielle Arbeitsgruppe erstmals die Richtlinien für das präoperative Fasten, die 2017 aktualisiert wurden ^3,4. Obwohl die ASA-Fastenrichtlinien hilfreich sind, sind sie populationsbasiert und nicht auf bestimmte klinische Situationen zugeschnitten, und sie empfehlen weitere Überlegungen für Patienten mit veränderter Pathologie, wie z. B. verzögerter Magenentleerung oder Darmverschluss. Darüber hinaus stützen sich diese Leitlinien auf einen Patienten, der ein genauer Historiker ist und sich korrekt an seine letzte orale Einnahme erinnern kann. Schließlich reichen die in den Leitlinien empfohlenen Fastenintervalle möglicherweise nicht aus, um in dringenden oder Notfallsituationen einen leeren Magen zu gewährleisten.

Um Lücken in den veröffentlichten Fastenrichtlinien zu schließen und Patienten mit hohem Risiko für eine Aspiration zu identifizieren, wurden diagnostische Point-of-Care-Ultraschallprotokolle (POCUS) des Magens entwickelt und von zwei verschiedenen Autorengruppen validiert: eine Gruppe besteht aus Ärzten auf Intensivstationen und die andere aus Anästhesisten. Die Intensivgruppe⁵ konzentrierte sich auf kritisch kranke Patienten, die eine dringende endotracheale Intubation benötigten, und entwickelte eine Methode, um diese Patienten auf eine schwere Magendehnung zu untersuchen, indem der Magen durch den linken oberen Quadranten (LUQ) untersucht wurde. In der LUQ nutzten die Autoren die Milz als sonographisches Fenster, um den Magenkörper in der koronalen und transversalen Ebene zu visualisieren und nach qualitativen Anzeichen einer Magendehnung zu suchen. Wenn eine starke Magendehnung festgestellt wurde, trafen die Autoren besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Atemwege, um die Wahrscheinlichkeit einer Aspiration zu minimieren (z. B. durch das Legen einer Magensonde zur Magendekompression [falls nicht kontraindiziert] vor der Einleitung einer Vollnarkose und endotrachealen Intubation). Unabhängig davon entwickelte eine Gruppe von Anästhesisten, die sich auf perioperative Patienten konzentrierten, eine Technik zum Screening des Mageninhalts, die bei ordnungsgemäß nüchternen Patienten mit normaler Magenentleerung nicht zu erwarten wäre⁶. Bei dieser Technik wird die Ultraschallsonde in einer sagittalen Ebene im Epigastrium platziert, um das Magenantrum sichtbar zu machen. Die Technik ermöglicht sowohl den qualitativen Nachweis von Hochrisiko-Mageninhalten als auch die quantitative Abschätzung des Magenflüssigkeitsvolumens bei klarer Flüssigkeit.

Durch die Kombination dieser beiden Protokolle zu einem hybriden Ansatz wird sich dieses Manuskript an den I-AIM-Rahmen halten, um die wichtigsten Schritte in der Magensonographie zu kategorisieren: Indikationen, Aufnahme, Bildinterpretation und medizinische Entscheidungsfindung⁷. Da sich diese Sondersammlung jedoch auf die diagnostische POCUS-Bildinterpretation konzentriert, wird dieses Manuskript die Bildinterpretation nur kurz behandeln und die Diskussion der medizinischen Entscheidungsfindung weitgehend zurückstellen, da dies außerhalb des Rahmens dieser Sammlung liegt.

Angaben
Der Magenultraschall hat mindestens vier mögliche Indikationen. Erstens ist Magenultraschall indiziert, um vor der Intubation oder der Kurzsedierung auf Hochrisiko-Mageninhalt zu untersuchen, wenn das Magenvolumen und/oder der Mageninhalt des Patienten entweder unbekannt sind oder die Anamnese über das Magenvolumen/den Mageninhalt unzuverlässig ist. In diesem Rahmen wird die Magenultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit einer Lungenaspiration zu stratifizieren und die Versorgung des Patienten so anzupassen, dass dieses Risiko minimiert wird. Zweitens haben einige Intensivmediziner Magenultraschall verwendet, um das Magenrestvolumen (GRV) bei Patienten zu messen, die enteral ernährt wurden⁸. In diesem Fall kann die Beurteilung des Magenantrums bei der Diagnose einer enteralen Futterunverträglichkeit helfen und in der Folge das Risiko einer Aspirationspneumonie verringern. In jüngster Zeit wurde die Magensonographie als Instrument zur Messung der antralen Querschnittsfläche evaluiert und hat eine starke Korrelation mit GRV bei Intensivpatienten gezeigt⁹. Drittens wurde der Magen-POCUS verwendet, um die verzögerte Darmfunktion und den postoperativen Ileus bei Patienten nach chirurgischen Eingriffen zu beurteilen¹⁰. Viertens wurde bei pädiatrischen Patienten der Magenultraschall eingesetzt, um die Aufnahme von Fremdkörpern und Pathologien wie die Pylorusstenose zu diagnostizieren¹¹. Für andere pädiatrische Anwendungen des Magenultraschalls werden die Leser auf andere Quellen verwiesen. Der Rest dieses Artikels konzentriert sich auf den Magenultraschall bei Erwachsenen¹¹.

Es gibt nur sehr wenige Kontraindikationen für Magenultraschall, da es sich bei der Untersuchung um einen nicht-invasiven Test handelt, der den Patienten nur einen vernachlässigbaren direkten Schaden zufügt. Die wichtigste absolute Kontraindikation ist die Ablehnung des Patienten. Zu den relativen Kontraindikationen gehören: (1) Verbände/Wunden im Bereich der üblichen Scanfenster; (2) Zeitmangel für die Untersuchung aufgrund einer raschen Verschlechterung des hämodynamischen oder klinischen Zustands eines Patienten; und (3) eine sehr hohe oder sehr niedrige Vortestwahrscheinlichkeit für einen vollen Magen. Glücklicherweise kann das Vorhandensein von dazwischenliegenden Verbänden/Wunden manchmal durch die Wahl eines alternativen sonographischen Fensters behoben werden. Wenn zum Beispiel der vordere Bauchzugang verstopft ist, kann man eine linke Seitenansicht versuchen und umgekehrt. Zeitmangel kann auch durch bewusstes Üben bewältigt werden, denn Studien haben gezeigt, dass Magenultraschall in fachkundigen Händen zügig durchgeführt werden kann¹². Schließlich gibt es Fälle, in denen die Wahrscheinlichkeit eines vollen Magens vor dem Test entweder sehr gering (z. B. ein gesunder Patient, der für die Operation richtig nüchtern ist) oder sehr hoch ist (z. B. ein Patient mit einem bekannten, fixierten Darmverschluss). In solchen Fällen ist der Magenultraschall relativ kontraindiziert, da der Test - wie alle diagnostischen Tests - unvollkommen ist und das Potenzial hat, falsch positive und falsch negative Ergebnisse zu erzeugen, die Patienten in eine unangemessene Richtung führen können.

Erwerb
Für die Akquisition wird empfohlen, mit dem subxiphoiden sagittalen Ansatz zu beginnen, um das Magenantrum zu visualisieren. Das Antrum stellt aufgrund seiner konsistenten und oberflächlichen Lage eine optimale anatomische Lage zur Messung des Mageninhalts dar. Er stellt den am stärksten abhängigen Teil des Magens dar und kann bei den meisten Patienten schnell identifiziert werden⁶. Darüber hinaus dehnt sich das Magenantrum linear aus, wenn sein Inhalt zunimmt, was es zu einem geeigneten Ziel für die qualitative Beurteilung des Mageninhalts macht und eine Risikostratifizierung der Magenaspiration nahelegt⁶. Wenn das vordere sagittale Fenster nicht zugänglich ist (z. B. aufgrund von Wunden/Verbänden) oder unbestimmte Daten liefert, kann das linke laterale Fenster nützliche qualitative Daten über den Mageninhalt eines Patienten liefern.

In Bezug auf die Bildinterpretation und die medizinische Entscheidungsfindung gibt das Manuskript einen Überblick über eine Reihe potenzieller Ergebnisse und erklärt, wie Magenultraschall bei unterschiedlichen Patientenpopulationen kollaborativ eingesetzt werden kann. Abschließend werden die häufigsten Fallstricke und Einschränkungen dieser Methoden beschrieben.

Protokoll

Alle Verfahren, die in dieser Studie mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses und der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Die Untersuchungen können je nach Präferenz des Sonographen entweder mit einem Sektor-Array (manchmal umgangssprachlich als "Phased Array" bezeichnet) oder einem niederfrequenten krummlinigen Schallkopf durchgeführt werden. Für die Abbildungen und Scans wurde eine krummlinige Sonde für die anterioren sagittalen Ansichten verwendet, während für die Magenkörperscans eine Sektor-Array-Sonde verwendet wurde. Die kommerziellen Details der Sonden sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Subxiphoide sagittale Magenantrumansichten (auch bekannt als "subxiphoide Ansichten")

1. Blick in Rückenlage
   1. Patientenpositionierung: Bringen Sie den Patienten in Rückenlage. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, vollständig in Rückenlage zu liegen, ist ein Kopf-up von bis zu 30 Grad eine akzeptable Alternative.
   2. Tastkopfauswahl: Wählen Sie eine beliebige niederfrequente Sonde (z. B. eine krummlinige Sonde oder eine Sektoranordnung) aus (siehe Materialtabelle).
   3. Modusauswahl: Stellen Sie die Voreinstellung auf den Bauchmodus ein.
   4. Platzierung der Sonde
      1. Platzieren Sie die Sonde auf der subxiphoiden Region des Patienten in der Sagittalebene (Abbildung 1).
      2. Richten Sie die Sondenmarkierung in eine cephaladische Richtung aus.
   5. Bildoptimierung
      1. Fächern Sie die Sonde von links nach rechts auf, bis Sie die folgenden Strukturen auf dem Bildschirm visualisieren können: (1) Leber auf der linken Seite des Bildschirms; (2) pulsierende Aorta in der Längsachse tief im Bild; und (2) Magenantrum nur kaudal und tief bis zum oberflächlichen Leberrand (Abbildung 2).
      2. Stellen Sie sicher, dass die Bauchschlagader am tieferen Bildrand positioniert ist. Wenn stattdessen die untere Hohlvene (IVC) zu sehen ist, korrigieren Sie den Ultraschallstrahlwinkel, wenn er zu weit nach rechts des Patienten geneigt ist. Stellen Sie sich in diesem Fall den Magen auf der Höhe des Pylorus und nicht des Antrums vor. In diesem Fall passen Sie die Aorta an, indem Sie sie nach links fächern, bis die Aorta sichtbar wird. Dies ist die geeignete Position, um das Magenantrum zu analysieren (Abbildung 3).
         HINWEIS: Wenn auf der IVC-Ebene nur der Magen und nicht die Aorta sichtbar ist, sind die qualitativen sonographischen Daten immer noch wertvoll, aber denken Sie daran, dass diese Ansicht eine geringere Empfindlichkeit für die Erkennung eines "Hochrisiko"-Magens hat. In solchen Fällen wird das Magenvolumen bei einer Volumenbestimmung wahrscheinlich unterschätzt (Abbildung 3).
      3. Identifizieren Sie die Muscularis propria (echoarm, dickste Magenwandschicht), um sicherzustellen, dass Sie sich auf den Magen konzentrieren. Ein großer, dilatierter Darm kann fälschlicherweise als Magenantrum identifiziert werden (Abbildung 4).
         HINWEIS: Die Bauchspeicheldrüse kann hinter dem Magenantrum sichtbar sein (Abbildung 2).
   6. Bildaufnahme: Klicken Sie auf Aufnehmen , um einen Videoclip dieser sonographischen Ansicht zu speichern.
2. Rechte laterale Dekubitusansicht
   1. Patientenpositionierung: Lagerung des Patienten im rechten lateralen Dekubitus (Abbildung 5).
   2. Sondenauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.2.
   3. Modusauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.3.
   4. Platzierung der Sonde: Befolgen Sie Schritt 1.1.4.
   5. Bildoptimierung: Befolgen Sie Schritt 1.1.5.
   6. Bildaufnahme: Befolgen Sie Schritt 1.1.6.
   7. Quantitative Abschätzung des Magenvolumens
      1. Wenn das Magenantrum nur klare Flüssigkeiten zu enthalten scheint, ist das Gesamtmagenvolumen zu quantifizieren, indem Sie ein Bild des Magenantrums wie oben beschrieben erhalten, wobei sich der Patient in der RLD-Position befindet (siehe Schritt 1.2.5).
      2. Wenn eine Ansicht des Magenantrums während seiner maximalen Ausdehnung erhalten wird, frieren Sie das Bild ein.
      3. Aktivieren Sie das Werkzeug Nachzeichnen und zeichnen Sie den Querschnitt des Magenantrums entlang der äußeren echoreichen Schicht der Wand nach, die die Serosa darstellt (Abbildung 6).
         HINWEIS: Eine Antralfläche von mehr als 10^cm2ist unwahrscheinlich, dass sie mit dem normalen Ausgangsvolumen übereinstimmt und auf einen "vollen Magen" hindeutet.
      4. Klicken Sie auf Speichern.
      5. Schätzen Sie das Magenflüssigkeitsvolumen mit der folgenden Formel¹³: Magenvolumen (ml) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm² − 1,28 x Alter (Jahre).
         HINWEIS: Diese Formel wurde für klare Flüssigkeiten im Antrum validiert. Diese Formel wurde auch in einer separaten Studie mit krankhaft adipösen Personen validiert¹⁴.

2. Ansichten des linken oberen Quadranten (LUQ) des Magenkörpers

1. Wenn subxiphoide Ansichten unzureichend oder nicht zugänglich sind, fahren Sie mit der Auswertung der Ansichten des linken oberen Quadranten fort (Schritt 2.2 und Schritt 2.3).
2. LUQ koronale Magenkörperansicht
   1. Patientenpositionierung: Befolgen Sie Schritt 1.1.1.
   2. Sondenauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.2.
   3. Modusauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.3.
   4. Positionierung der Sonde
      1. Platzieren Sie die Sonde auf der linken mittleren Achsellinie in der Längsebene, wobei die Orientierungsmarkierung in Richtung des Kopfes des Patienten zeigt (Abbildung 7).
         HINWEIS: Wenn die Sondenmarkierung in diese Richtung ausgerichtet ist, erscheint die Brusthöhle auf der linken Seite des Ultraschallgeräts und die rechte Seite die Bauchhöhle.
   5. Bildoptimierung
      1. Identifizieren Sie die Milz und das linke Hemidiaphragma. Die Milz ist an ihrer abgerundeten Kapselform zu erkennen. Das linke Hemidiaphragma erscheint als echoarme Linie, die der Milz überlegen ist und sich mit dem normalen Atemzyklus bewegt.
      2. Sobald die Milz identifiziert ist, fächern Sie sich nach hinten auf, um die Niere zu identifizieren, die als längliche Struktur unterhalb und hinter der Milz erscheint.
         HINWEIS: Die Milz bietet weniger akustisches Fenster als die Leber im rechten Bauch
      3. Sobald diese Landmarken identifiziert sind, neigen Sie den Schallkopf nach vorne, um einen Blick auf den Magenkörper zu erhalten (Abbildung 7).
         HINWEIS: Die anatomischen Strukturen verschieben sich wahrscheinlich, wenn sich das Zwerchfell bewegt. Wenn möglich, sollten Sie den Patienten bitten, während der Scans kurz den Atem anzuhalten.
   6. Erfassen Sie die Bilder gemäß Schritt 1.1.6.
3. LUQ anteriore transversale Magenkörperansicht
   1. Patientenpositionierung: Befolgen Sie Schritt 1.1.1.
   2. Sondenauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.2.
   3. Modusauswahl: Befolgen Sie Schritt 1.1.3.
   4. Positionierung der Sonde
      1. Platzieren Sie die Sonde auf der vorderen Oberfläche des Abdomens des Patienten, etwa in der Mitte des Schlüsselbeins, direkt kaudal zu den Rippen (Abbildung 8). Um den Magenkörper vollständig beurteilen zu können, kann es notwendig sein, die Sonde im Uhrzeigersinn in eine schräge Ansicht zu drehen.
   5. Bildoptimierung: Fächern Sie die Sonde kranial-kaudal auf, bis der Magenkörper tief in der Milz zu sehen ist.
   6. Erfassen Sie Bilder nach Schritt 1.1.6.

Ergebnisse

Um eine genaue Visualisierung des Magenantrums zu gewährleisten, ist es notwendig, tief genug zu sondieren, um die Aorta zu identifizieren. Durch den Nachweis des IVC wird der Scan stattdessen auf die Ebene des Magenpylorus verlegt, was dazu führt, dass die Befunde den tatsächlichen Mageninhalt unterschätzen. Während der diagnostische Nutzen für den Magenpylorusspiegel bestehen bleibt, ist er im Vergleich zur Magenantralansicht weniger einfach zu interpretieren (Abbildung 3). Daher ist...

Diskussion

Wie bereits erwähnt, besteht der Hauptzweck des Magenultraschalls darin, den Mageninhalt zu beurteilen und das Risiko vor dem Atemwegsmanagement oder der Kurzsedierung zu bewerten. Das bereitgestellte Protokoll beschreibt zwei Hauptmethoden zur Aufnahme von Bildern des Magenantrums und des Magenkörpers, die bei dieser Risikobewertung helfen. Darüber hinaus hilft die Durchsicht des Abschnitts mit den repräsentativen Ergebnissen den Magensonographen bei der Entwicklung von Bildinterpretationsfähigkeiten. Während eine...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08