Ecografia gastrica point of care negli adulti: acquisizione e interpretazione delle immagini

Riepilogo

Questo protocollo introduce due metodi per l'acquisizione delle immagini nell'ecografia gastrica. Inoltre, vengono forniti suggerimenti per l'interpretazione di queste informazioni per aiutare nel processo decisionale medico.

Abstract

Negli ultimi due decenni, l'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS) è emersa come uno strumento rapido e non invasivo per affrontare le richieste cliniche relative al contenuto gastrico. Una preoccupazione emergente riguarda i pazienti in procinto di sottoporsi a sedazione e/o intubazione endotracheale: l'elevato rischio di aspirazione dal contenuto dello stomaco del paziente. L'aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni rappresenta una complicanza grave e potenzialmente pericolosa per la vita. Ciò si verifica più frequentemente quando lo stomaco è considerato "pieno" e può essere influenzato dalle tecniche impiegate per la gestione delle vie aeree, rendendolo potenzialmente prevenibile. Per mitigare il rischio di aspirazione peri-procedurale, due distinte specialità mediche (anestesiologia e medicina di terapia intensiva) hanno sviluppato in modo indipendente tecniche per utilizzare l'ecografia per identificare i pazienti che richiedono precauzioni per lo "stomaco pieno". A causa di queste specialità separate, il lavoro di ciascun gruppo rimane relativamente sconosciuto al di fuori del rispettivo campo. Questo articolo presenta le descrizioni di entrambe le tecniche per l'ecografia gastrica. Inoltre, spiega come questi approcci possano completarsi a vicenda quando uno di essi non è all'altezza. Per quanto riguarda l'acquisizione delle immagini, l'articolo tratta i seguenti argomenti: indicazioni e controindicazioni, scelta della sonda appropriata, posizionamento del paziente e risoluzione dei problemi. L'articolo approfondisce anche l'interpretazione delle immagini, con tanto di immagini di esempio. Inoltre, dimostra come una delle due tecniche possa essere impiegata per stimare il volume del liquido gastrico. Infine, l'articolo discute brevemente il processo decisionale medico basato sui risultati di questo esame.

Introduzione

L'aspirazione polmonare del contenuto gastrico può causare polmonite, polmonite e persino la morte¹. È stato dimostrato che un volume più elevato, la presenza di particolato e una maggiore acidità dell'aspirato aumentano la gravità di questo scenario. Numerosi fattori aiutano a guidare un medico nella valutazione del rischio di aspirazione, comprese le malattie in comorbidità che possono rallentare i tempi di svuotamento gastrico, l'ostruzione gastrointestinale meccanica e la tempistica dell'ultima assunzione orale. Storicamente, quest'ultimo si basa esclusivamente su una valutazione dell'anamnesi del paziente, che può essere inaffidabile e imprecisa. Inoltre, è stato dimostrato che il giudizio del medico è da scarso a discreto nel diagnosticare uno stomaco pieno².

Nel 2011, una speciale task force nominata dall'American Society of Anesthesiology (ASA) ha pubblicato per la prima volta le linee guida per il digiuno preoperatorio, che sono state aggiornate nel 2017 ^3,4. Sebbene le linee guida per il digiuno ASA siano utili, sono basate sulla popolazione e non su misura per situazioni cliniche specifiche e raccomandano un'ulteriore considerazione per i pazienti con patologia alterata, come lo svuotamento gastrico ritardato o l'ostruzione intestinale. Inoltre, queste linee guida si basano su un paziente che è uno storico accurato e può ricordare correttamente la sua ultima assunzione orale. Infine, gli intervalli di digiuno raccomandati dalle linee guida potrebbero non essere sufficienti per garantire uno stomaco vuoto in situazioni urgenti o di emergenza.

Per colmare le lacune nelle linee guida pubblicate sul digiuno e identificare i pazienti ad alto rischio di aspirazione, sono stati sviluppati protocolli di imaging ecografico diagnostico point-of-care (POCUS) dello stomaco e convalidati da due gruppi di autori separati: un gruppo composto da medici dell'unità di terapia intensiva (ICU) e l'altro da anestesisti. Il gruppo⁵ di terapia intensiva si è concentrato sui pazienti in condizioni critiche che richiedono un'intubazione endotracheale urgente e ha sviluppato un metodo per lo screening di questi pazienti per la distensione gastrica grossolana valutando lo stomaco attraverso il quadrante superiore sinistro (LUQ). Nel LUQ, gli autori hanno utilizzato la milza come finestra ecografica per visualizzare il corpo gastrico nei piani coronale e trasverso per lo screening dei segni qualitativi di distensione gastrica. Quando è stata identificata la distensione gastrica grossolana, gli autori hanno preso speciali precauzioni per ridurre al minimo la possibilità di aspirazione (ad esempio, posizionando un sondino nasogastrico per la decompressione gastrica [se non controindicato] prima dell'induzione dell'anestesia generale e dell'intubazione endotracheale). Separatamente, un gruppo di anestesisti focalizzati su pazienti perioperatori ha sviluppato una tecnica per lo screening del contenuto dello stomaco che non ci si aspetterebbe in pazienti correttamente a digiuno con svuotamento gastrico^{normale 6}. Questa tecnica prevede il posizionamento della sonda ecografica su un piano sagittale nell'epigastrio per visualizzare l'antro gastrico. La tecnica consente sia la rilevazione qualitativa del contenuto dello stomaco ad alto rischio sia, in caso di liquido limpido, la stima quantitativa del volume del liquido gastrico.

Combinando questi due protocolli in un approccio ibrido, questo manoscritto rispetterà il quadro I-AIM per classificare i passaggi chiave dell'ecografia gastrica: indicazioni, acquisizione, interpretazione delle immagini e processo decisionale medico⁷. Tuttavia, poiché questa Collezione Speciale è focalizzata sull'interpretazione diagnostica delle immagini POCUS, questo manoscritto tratterà solo brevemente l'interpretazione delle immagini e rinvierà in gran parte la discussione del processo decisionale medico, in quanto questo non rientra nell'ambito di questa Collezione.

Indicazioni
L'ecografia gastrica ha almeno quattro possibili indicazioni. In primo luogo, l'ecografia gastrica è indicata per lo screening del contenuto dello stomaco ad alto rischio prima dell'intubazione o della sedazione procedurale in situazioni in cui il volume e/o il contenuto dello stomaco del paziente sono sconosciuti o l'anamnesi sul volume/contenuto gastrico non è affidabile. In questo contesto, l'esame ecografico gastrico viene eseguito per stratificare il rischio di aspirazione polmonare e regolare la cura del paziente per ridurre al minimo questo rischio. In secondo luogo, alcuni intensivisti hanno utilizzato l'ecografia gastrica per misurare i volumi gastrici residui (GRV) nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale⁸. In questo caso, la valutazione dell'antro gastrico può aiutare nella diagnosi di intolleranza enterale al mangime e successivamente ridurre il rischio di polmonite da aspirazione. Recentemente, l'ecografia gastrica è stata valutata come strumento per misurare l'area della sezione trasversale antrale e ha mostrato una forte correlazione con GRV nei pazienti in terapia intensiva⁹. In terzo luogo, il POCUS gastrico è stato utilizzato per valutare la funzione intestinale ritardata e l'ileo post-operatorio nei pazienti a seguito di procedure chirurgiche¹⁰. In quarto luogo, nei pazienti pediatrici, l'ecografia gastrica è stata utilizzata per diagnosticare l'ingestione di corpi estranei e patologie come la stenosi pilorica¹¹. Per altre applicazioni pediatriche dell'ecografia gastrica, i lettori sono indirizzati ad altre fonti. Il resto di questo articolo si concentrerà sull'ecografia gastrica negli adulti¹¹.

Ci sono pochissime controindicazioni all'ecografia gastrica perché l'esame è un test non invasivo che comporta un danno diretto trascurabile per i pazienti. La principale controindicazione assoluta è il rifiuto del paziente. Le controindicazioni relative includono una delle seguenti: (1) medicazioni/ferite nell'area delle normali finestre di scansione; (2) mancanza di tempo per tentare l'esame a causa del rapido deterioramento dello stato emodinamico o clinico di un paziente; e (3) una probabilità pre-test molto alta o molto bassa di stomaco pieno. Fortunatamente, la presenza di medicazioni/ferite intermedie a volte può essere affrontata scegliendo una finestra ecografica alternativa. Ad esempio, se l'approccio addominale anteriore è ostruito, si può tentare una visione laterale sinistra e viceversa. La mancanza di tempo può essere gestita anche attraverso la pratica deliberata, poiché gli studi hanno dimostrato che l'ecografia gastrica può essere eseguita rapidamente in mani esperte¹². Infine, ci sono casi in cui la probabilità pre-test di uno stomaco pieno è molto bassa (ad esempio, un paziente sano adeguatamente digiunato per l'intervento chirurgico) o molto alta (ad esempio, un paziente che presenta un'ostruzione intestinale nota e fissa). In questi casi, l'ecografia gastrica è relativamente controindicata perché il test - come tutti gli esami diagnostici - è imperfetto e ha il potenziale di generare risultati falsi positivi e falsi negativi che possono portare i pazienti in una direzione inappropriata.

Acquisizione
Per l'acquisizione, si consiglia di iniziare con l'approccio sagittale subxifoideo per visualizzare l'antro gastrico. L'antro rappresenta una sede anatomica ottimale per misurare il contenuto gastrico grazie alla sua posizione coerente e superficiale. Costituisce la porzione più dipendente dello stomaco e può essere rapidamente identificata nella maggior parte dei pazienti⁶. Inoltre, l'antro gastrico si dilata in modo lineare all'aumentare del suo contenuto, rendendolo un bersaglio adatto per valutare qualitativamente il contenuto dello stomaco e suggerendo una stratificazione del rischio dell'aspirazione gastrica⁶. Se la finestra sagittale anteriore non è accessibile (ad esempio, a causa di ferite/medicazioni) o fornisce dati indeterminati, la finestra laterale sinistra può offrire utili dati qualitativi sul contenuto gastrico di un paziente.

Per quanto riguarda l'interpretazione delle immagini e il processo decisionale medico, il manoscritto esamina una serie di potenziali risultati e spiega come l'ecografia gastrica possa essere utilizzata in modo collaborativo in diverse popolazioni di pazienti. Infine, verranno descritte le insidie e i limiti comuni di questi metodi.

Protocollo

Tutte le procedure eseguite in questo studio che ha coinvolto partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Gli esami possono essere eseguiti utilizzando un array settoriale (a volte colloquialmente indicato come "phased array") o un trasduttore curvilineo a bassa frequenza in base alle preferenze degli ecografisti. Per le figure e le scansioni, è stata utilizzata una sonda curvilinea per le viste sagittali anteriori, mentre una sonda a matrice di settore è stata utilizzata per le scansioni gastriche del corpo. I dettagli commerciali delle sonde sono forniti nella Tabella dei materiali.

1. Viste dell'antro gastrico sagittale subxifoide (note anche come "Viste subxifoidee")

1. Vista supina
   1. Posizionamento del paziente: posizionare il paziente in posizione supina. Se il paziente non è in grado di tollerare di essere completamente supino, fino a 30 gradi a testa in su è un'alternativa accettabile.
   2. Selezione della sonda: selezionare qualsiasi sonda a bassa frequenza (ad es. curva o array a settori) (vedi Tabella dei materiali).
   3. Selezione modalità: impostare il preset in modalità addominale.
   4. Posizionamento della sonda
      1. Posizionare la sonda sulla regione sub-xifoidea del paziente sul piano sagittale (Figura 1).
      2. Orientare il marcatore della sonda in direzione cefalica.
   5. Ottimizzazione dell'immagine
      1. Aprire a ventaglio la sonda da sinistra a destra del paziente fino a quando non è possibile visualizzare le seguenti strutture sullo schermo: (1) fegato sul lato sinistro dello schermo; (2) aorta pulsatile nell'asse lungo in profondità nell'immagine; e (2) antro gastrico appena caudale e profondo fino al bordo superficiale del fegato (Figura 2).
      2. Assicurarsi che l'aorta addominale sia posizionata sul bordo più profondo dell'immagine. Se invece si vede la vena cava inferiore (IVC), correggere l'angolo del fascio di ultrasuoni se inclinato troppo verso destra del paziente. In questo caso, visualizza lo stomaco a livello del piloro piuttosto che l'antro. In tal caso, regolare a ventaglio verso sinistra fino a quando l'aorta non diventa visibile. Questa è la posizione appropriata per analizzare l'antro gastrico (Figura 3).
         NOTA: Se solo lo stomaco è visibile a livello IVC e non l'aorta, i dati ecografici qualitativi sono ancora preziosi, ma ricorda che questa vista ha una sensibilità inferiore per rilevare uno stomaco "ad alto rischio". In questi casi, una valutazione del volume probabilmente sottostimerà il volume gastrico (Figura 3).
      3. Identificare la muscularis propria (strato ipoecogeno della parete gastrica più spesso) per garantire la messa a fuoco sullo stomaco. L'intestino crasso e dilatato può essere erroneamente identificato come antro gastrico (Figura 4).
         NOTA: Il pancreas può essere visibile posteriormente all'antro gastrico (Figura 2).
   6. Acquisizione immagine: fare clic su Acquisisci per salvare un video clip di questa vista ecografica.
2. Vista decubito laterale destra
   1. Posizionamento del paziente: posizionare il paziente nel decubito laterale destro (Figura 5).
   2. Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
   3. Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
   4. Posizionamento della sonda: seguire il passaggio 1.1.4.
   5. Ottimizzazione dell'immagine: seguire il passaggio 1.1.5.
   6. Acquisizione dell'immagine: seguire il punto 1.1.6.
   7. Stima quantitativa del volume gastrico
      1. Se l'antro gastrico sembra contenere solo liquidi limpidi, quantificare il volume gastrico totale ottenendo un'immagine dell'antro gastrico come descritto sopra, con il paziente in posizione RLD (fare riferimento al punto 1.2.5).
      2. Quando si ottiene una vista dell'antro gastrico durante la sua massima espansione, congelare l'immagine.
      3. Attivare lo strumento Traccia e tracciare l'area della sezione trasversale dell'antro gastrico lungo lo strato iperecogeno esterno della parete che rappresenta la sierosa (Figura 6).
         NOTA: È improbabile che un'area antrale superiore a 10 cm²sia coerente con il normale volume basale e suggerisce uno "stomaco pieno".
      4. Fare clic su Salva.
      5. Stimare il volume del liquido gastrico utilizzando la seguente formula¹³: volume dello stomaco (mL) = 27 + 14,6 ACSA (in RLD) cm² − 1,28 x età (anni).
         NOTA: Questa formula è stata convalidata per liquidi chiari nell'antro. Questa formula è stata convalidata anche in uno studio separato su individui patologicamente obesi¹⁴.

2. Viste del corpo gastrico del quadrante superiore sinistro (LUQ)

1. Se le viste subxifoidi sono inadeguate o inaccessibili, procedere alla valutazione delle viste del quadrante superiore sinistro (passaggio 2.2 e passaggio 2.3).
2. Vista del corpo gastrico coronale LUQ
   1. Posizionamento del paziente: seguire il punto 1.1.1.
   2. Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
   3. Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
   4. Posizionamento della sonda
      1. Posizionare la sonda sulla linea medio-ascellare sinistra sul piano longitudinale con l'indicatore di orientamento rivolto verso la testa del paziente (Figura 7).
         NOTA: Con il marcatore della sonda orientato in questa direzione, la cavità toracica apparirà sul lato sinistro dell'ecografo e il lato destro sarà la cavità addominale.
   5. Ottimizzazione dell'immagine
      1. Identificare la milza e l'emidiaframma sinistro. La milza è identificata dalla sua forma capsulare arrotondata. L'emidiaframma sinistro si presenta come una linea iperecogena, superiore alla milza, e si muove con il normale ciclo respiratorio.
      2. Una volta identificata la milza, ventaglio posteriormente per identificare il rene, che apparirà come la struttura oblunga inferiore e posteriore alla milza.
         NOTA: La milza offre meno di una finestra acustica rispetto al fegato sull'addome destro
      3. Una volta identificati questi punti di riferimento, inclinare il trasduttore in direzione anteriore per ottenere una visione del corpo gastrico (Figura 7).
         NOTA: Le strutture anatomiche probabilmente si sposteranno con il movimento del diaframma. Se possibile, prendere in considerazione la possibilità di chiedere al paziente di trattenere brevemente il respiro durante l'esecuzione delle scansioni.
   6. Acquisire le immagini seguendo il passaggio 1.1.6.
3. Vista del corpo gastrico trasverso anteriore LUQ
   1. Posizionamento del paziente: seguire il punto 1.1.1.
   2. Selezione della sonda: seguire il punto 1.1.2.
   3. Selezione della modalità: seguire il passaggio 1.1.3.
   4. Posizionamento della sonda
      1. Posizionare la sonda sulla superficie anteriore dell'addome del paziente all'incirca sulla linea della clavicola media, appena caudale alle costole (Figura 8). Per valutare completamente il corpo gastrico, potrebbe essere necessario ruotare la sonda in senso orario fino a una vista obliqua.
   5. Ottimizzazione dell'immagine: sventolare la sonda cranio-caudale fino a quando il corpo gastrico non è visibile in profondità nella milza.
   6. Acquisire le immagini seguendo il punto 1.1.6.

Risultati

Per garantire una visualizzazione accurata dell'antro gastrico, è necessario sondare abbastanza in profondità per identificare l'aorta. Il rilevamento dell'IVC colloca invece la scansione a livello del piloro gastrico, facendo sì che i risultati sottostimino il contenuto gastrico genuino. Sebbene l'utilità diagnostica rimanga per il livello del piloro gastrico, è meno semplice da interpretare rispetto alla vista antrale gastrica (Figura 3). Quindi, un compito cruciale è quello di scans...

Discussione

Come affermato in precedenza, lo scopo principale dell'ecografia gastrica è quello di valutare il contenuto gastrico e valutare il rischio prima della gestione delle vie aeree o della sedazione procedurale. Il protocollo fornito delinea due metodi principali per acquisire immagini dell'antro gastrico e del corpo, aiutando in questa valutazione del rischio. Inoltre, la revisione della sezione dei risultati rappresentativi aiuta gli ecografisti gastrici a sviluppare le capacità di interpretazione delle immagini. Mentre u...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08