Ultrassonografia gástrica em adultos: aquisição e interpretação de imagens

Resumo

Este protocolo introduz dois métodos para aquisição de imagens em ultrassonografia gástrica. Além disso, são fornecidas dicas para interpretar essas informações para auxiliar na tomada de decisão médica.

Resumo

Nas últimas duas décadas, a ultrassonografia diagnóstica no local de atendimento (POCUS) emergiu como uma ferramenta rápida e não invasiva à beira do leito para abordar investigações clínicas relacionadas ao conteúdo gástrico. Uma preocupação emergente diz respeito aos pacientes prestes a serem submetidos à sedação e/ou intubação endotraqueal: o risco elevado de aspiração do conteúdo estomacal do paciente. A aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões representa uma complicação grave e potencialmente fatal. Isso ocorre mais frequentemente quando o estômago é considerado "cheio" e pode ser afetado pelas técnicas empregadas para o manejo das vias aéreas, tornando-o potencialmente evitável. Para mitigar o risco de aspiração periprocedimento, duas especialidades médicas distintas (anestesiologia e medicina intensiva) desenvolveram de forma independente técnicas de utilização da ultrassonografia para identificar pacientes que necessitam de precauções de "estômago cheio". Devido a essas especialidades distintas, o trabalho de cada grupo permanece relativamente desconhecido fora de seu respectivo campo. Este artigo apresenta descrições de ambas as técnicas de ultrassonografia gástrica. Além disso, explica como essas abordagens podem se complementar quando uma delas fica aquém. Em relação à aquisição das imagens, o artigo aborda os seguintes tópicos: indicações e contraindicações, seleção da sonda adequada, posicionamento do paciente e solução de problemas. O artigo também se aprofunda na interpretação de imagens, com imagens de exemplo. Além disso, demonstra como uma das duas técnicas pode ser empregada para estimar o volume de líquido gástrico. Por fim, o artigo discute brevemente a tomada de decisão médica a partir dos achados desse exame.

Introdução

A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico pode causar pneumonite, pneumonia e até a morte¹. Demonstrou-se que maior volume, presença de material particulado e maior acidez do aspirado aumentam a gravidade desse cenário. Numerosos fatores ajudam a orientar um clínico na avaliação do risco de aspiração, incluindo doenças comórbidas que podem retardar os tempos de esvaziamento gástrico, obstrução gastrointestinal mecânica e o momento da última ingestão oral. Historicamente, este último depende apenas de uma avaliação da história do paciente, que pode ser pouco confiável e imprecisa. Além disso, o julgamento clínico tem se mostrado ruim a regular no diagnóstico de estômago cheio².

Em 2011, uma força-tarefa especial nomeada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou pela primeira vez as diretrizes para jejum pré-operatório, que foram atualizadas em 2017 ^3,4. Embora as diretrizes de jejum ASA sejam úteis, elas são populacionais e não adaptadas a situações clínicas específicas, e recomendam maior consideração para pacientes com patologia alterada, como retardo do esvaziamento gástrico ou obstrução intestinal. Além disso, essas diretrizes dependem de um paciente que é um historiador preciso e pode se lembrar corretamente de sua última ingestão oral. Finalmente, os intervalos de jejum recomendados pelas diretrizes podem não ser suficientes para garantir o estômago vazio em situações de urgência ou emergência.

Para preencher lacunas nas diretrizes de jejum publicadas e identificar pacientes com alto risco de aspiração, protocolos de imagem de ultrassom diagnóstico no ponto de atendimento (POCUS) do estômago foram desenvolvidos e validados por dois grupos de autores separados: um grupo composto por médicos de unidade de terapia intensiva (UTI) e outro de anestesiologistas. O grupo⁵ da UTI concentrou-se em pacientes gravemente enfermos que necessitavam de intubação endotraqueal de urgência e desenvolveu um método para rastrear esses pacientes para distensão gástrica grosseira avaliando o estômago através do quadrante superior esquerdo (QSS). No LUQ, os autores utilizaram o baço como janela ultrassonográfica para visualizar o corpo gástrico nos planos coronal e transverso para rastrear sinais qualitativos de distensão gástrica. Quando a distensão gástrica macroscópica foi identificada, os autores tomaram precauções especiais nas vias aéreas para minimizar a chance de aspiração (por exemplo, colocando uma sonda nasogástrica para descompressão gástrica [se não for contraindicada] antes da indução da anestesia geral e intubação endotraqueal). Separadamente, um grupo de anestesiologistas focados em pacientes perioperatórios desenvolveu uma técnica de triagem do conteúdo estomacal que não seria esperada em pacientes com esvaziamento gástrico normal^{em jejum adequado 6}. Esta técnica consiste na colocação da sonda ultrassonográfica em um plano sagital no epigástrio para visualização do antro gástrico. A técnica permite tanto a detecção qualitativa do conteúdo gástrico de alto risco quanto, nos casos de líquido claro, a estimativa quantitativa do volume de líquido gástrico.

Ao combinar esses dois protocolos em uma abordagem híbrida, este manuscrito seguirá o referencial I-AIM para categorizar as principais etapas da ultrassonografia gástrica: indicações, aquisição, interpretação da imagem e tomada de decisão médica⁷. No entanto, como esta Coleção Especial é focada na interpretação diagnóstica de imagens POCUS, este manuscrito cobrirá apenas brevemente a interpretação de imagens e adiará em grande parte a discussão da tomada de decisão médica, uma vez que isso está fora do escopo desta Coleção.

Indicações
A ultrassonografia gástrica tem pelo menos quatro indicações possíveis. Primeiro, a ultrassonografia gástrica é indicada para rastrear conteúdo gástrico de alto risco antes da intubação ou sedação de procedimento em situações em que o volume e/ou conteúdo gástrico do paciente são desconhecidos ou a história sobre volume/conteúdo gástrico não é confiável. Nesse cenário, o exame de ultrassonografia gástrica é realizado para estratificar a probabilidade de aspiração pulmonar e ajustar os cuidados do paciente para minimizar esse risco. Em segundo lugar, alguns intensivistas têm utilizado o ultrassom gástrico para medir os volumes residuais gástricos (VRG) em pacientes recebendo alimentação enteral⁸. Nesse caso, a avaliação do antro gástrico pode auxiliar no diagnóstico de intolerância alimentar enteral e, posteriormente, diminuir o risco de pneumonia aspirativa. Recentemente, a ultrassonografia gástrica tem sido avaliada como uma ferramenta para medir a área de secção transversa antral e tem mostrado forte correlação com VRG em pacientes internados em UTI⁹. Terceiro, a POCUS gástrica tem sido utilizada para avaliar o atraso da função intestinal e o íleo paralítico pós-operatório em pacientes após procedimentos cirúrgicos¹⁰. Quarto, em pacientes pediátricos, a ultrassonografia gástrica tem sido utilizada para diagnosticar a ingestão de corpo estranho e patologias como estenose^pilórica11. Para outras aplicações pediátricas da ultrassonografia gástrica, os leitores são encaminhados para outras fontes. O restante deste artigo enfocará a ultrassonografia gástrica em^adultos11.

Existem poucas contraindicações para a ultrassonografia gástrica, pois o exame é um exame não invasivo que apresenta danos diretos desprezíveis aos pacientes. A principal contraindicação absoluta é a recusa do paciente. As contraindicações relativas incluem qualquer um dos seguintes: (1) curativos/feridas na área das janelas de varredura usuais; (2) falta de tempo para a realização do exame devido à rápida deterioração do estado hemodinâmico ou clínico do paciente; e (3) probabilidade pré-teste muito alta ou muito baixa de estômago cheio. Felizmente, a presença de curativos/feridas intervenientes às vezes pode ser abordada com a escolha de uma janela ultrassonográfica alternativa. Por exemplo, se a abordagem abdominal anterior estiver obstruída, pode-se tentar uma visão lateral esquerda e vice-versa. A escassez de tempo também pode ser controlada por meio da prática deliberada, pois estudos têm demonstrado que a ultrassonografia gástrica pode ser realizada rapidamente em mãos de especialistas¹². Finalmente, há casos em que a probabilidade pré-teste de um estômago cheio é muito baixa (por exemplo, um paciente saudável devidamente em jejum para cirurgia) ou muito alta (por exemplo, um paciente apresentando uma obstrução intestinal fixa conhecida). Nesses casos, a ultrassonografia gástrica é relativamente contraindicada, pois o exame - como todos os testes diagnósticos - é imperfeito e tem o potencial de gerar resultados falsos positivos e falsos negativos que podem levar os pacientes a uma direção inadequada.

Aquisição
Para aquisição, recomenda-se iniciar com a abordagem sagital subxifóide para visualização do antro gástrico. O antro representa um local anatômico ideal para medir o conteúdo gástrico devido à sua localização consistente e superficial. Constitui a porção mais dependente do estômago e pode ser rapidamente identificada na maioria dos pacientes⁶. Além disso, o antro gástrico dilata-se de forma linear à medida que seu conteúdo aumenta, tornando-se um alvo adequado para avaliação qualitativa do conteúdo estomacal e sugerindo uma estratificação de risco de aspiração gástrica⁶. Se a janela sagital anterior não for acessível (por exemplo, devido a feridas/curativos) ou fornecer dados indeterminados, a janela lateral esquerda pode oferecer dados qualitativos úteis sobre o conteúdo gástrico do paciente.

Em relação à interpretação de imagens e à tomada de decisão médica, o manuscrito revisa uma série de resultados potenciais e explica como a ultrassonografia gástrica pode ser usada de forma colaborativa em populações distintas de pacientes. Finalmente, as armadilhas e limitações comuns desses métodos serão descritas.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados neste estudo envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os exames podem ser realizados usando um arranjo de setores (às vezes coloquialmente referido como um "phased array") ou um transdutor curvilíneo de baixa frequência com base na preferência dos ultrassonografistas. Para as figuras e exames, utilizou-se sonda curvilínea para as incidências sagitais anteriores e sonda setorial para os exames do corpo gástrico. Os detalhes comerciais das sondas são fornecidos na Tabela de Materiais.

1. Vistas subxifóides sagitais do antro gástrico (também conhecidas como "Vistas subxifóides")

1. Vista supina
   1. Posicionamento do paciente: colocar o paciente em decúbito dorsal. Se o paciente é incapaz de tolerar estar totalmente em decúbito dorsal, até 30 graus de cabeça para cima é uma alternativa aceitável.
   2. Seleção da sonda: selecione qualquer sonda de baixa frequência (por exemplo, matriz curvilínea ou setorial) (consulte Tabela de Materiais).
   3. Seleção de modo: defina a predefinição para o modo abdominal.
   4. Colocação da sonda
      1. Posicionar a sonda na região subxifóide do paciente, no plano sagital (Figura 1).
      2. Orientar o marcador de sonda na direção cefálica.
   5. Otimização de imagem
      1. Ventilar a sonda da esquerda para a direita do paciente até que se possa visualizar as seguintes estruturas na tela: (1) fígado do lado esquerdo da tela; (2) aorta pulsátil no eixo longo profundo da imagem; e (2) antro gástrico apenas caudal e profundo à borda superficial do fígado (Figura 2).
      2. Verifique se a aorta abdominal está posicionada na borda mais profunda da imagem. Se, em vez disso, a veia cava inferior (VCI) for vista, corrija o ângulo do feixe de ultrassom se inclinado muito para a direita do paciente. Neste caso, visualize o estômago no nível do piloro em vez do antro. Se isso acontecer, ajuste ventilando para a esquerda até que a aorta se torne visível. Esta é a posição adequada para analisar o antro gástrico (Figura 3).
         NOTA: Se apenas o estômago é visível no nível da VCI e não a aorta, os dados ultrassonográficos qualitativos ainda são valiosos, mas lembre-se que esta visão tem menor sensibilidade para detectar um estômago de "alto risco". Nesses casos, a avaliação do volume provavelmente subestimará o volume gástrico (Figura 3).
      3. Identifique a muscular própria (hipoecoica, camada mais espessa da parede gástrica) para garantir o foco no estômago. O intestino grande e dilatado pode ser erroneamente identificado como antro gástrico (Figura 4).
         OBS: O pâncreas pode ser visível posteriormente ao antro gástrico (Figura 2).
   6. Aquisição de imagens: clique em Adquirir para salvar um clipe de vídeo desta visualização ultrassonográfica.
2. Vista do decúbito lateral direito
   1. Posicionamento do paciente: posicioná-lo em decúbito lateral direito (Figura 5).
   2. Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
   3. Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
   4. Colocação da sonda: siga o passo 1.1.4.
   5. Otimização de imagem: siga o passo 1.1.5.
   6. Aquisição de imagens: siga o passo 1.1.6.
   7. Estimativa quantitativa do volume gástrico
      1. Se o antro gástrico parecer conter apenas líquidos claros, quantificar o volume gástrico total obtendo uma imagem do antro gástrico como descrito acima, com o paciente na posição de DLD (consulte o passo 1.2.5).
      2. Quando uma visão do antro gástrico for obtida durante sua expansão máxima, congele a imagem.
      3. Ativar a ferramenta Trace e traçar a área de secção transversa do antro gástrico ao longo da camada hiperecoica externa da parede que representa a serosa (Figura 6).
         NOTA: Uma área antral maior que 10 cm²é improvável consistente com o volume basal normal e sugere um "estômago cheio".
      4. Clique em Salvar.
      5. Estimar o volume de líquido gástrico utilizando a seguinte fórmula¹³: volume estomacal (mL) = 27 + 14,6 ACSA (em DLD) cm² − 1,28 x idade (anos).
         NOTA: Esta fórmula foi validada para líquidos claros no antro. Essa fórmula também foi validada em outro estudo com obesos mórbidos¹⁴.

2. Vistas do corpo gástrico do quadrante superior esquerdo (QSLU)

1. Se as incidências subxifoide forem inadequadas ou inacessíveis, proceda à avaliação das incidências do quadrante superior esquerdo (passo 2.2 e passo 2.3).
2. Visão do corpo gástrico coronal LUQ
   1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
   2. Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
   3. Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
   4. Posicionamento da sonda
      1. Posicionar a sonda na linha axilar média esquerda no plano longitudinal com o marcador de orientação apontado para a cabeça do paciente (Figura 7).
         NOTA: Com o marcador da sonda orientado nessa direção, a cavidade torácica aparecerá no lado esquerdo do aparelho de ultrassom e o lado direito será a cavidade abdominal.
   5. Otimização de imagem
      1. Identificar o baço e o hemidiafragma esquerdo. O baço é identificado por sua forma capsular arredondada. O hemidiafragma esquerdo aparece como uma linha hiperecoica, superior ao baço, e move-se com o ciclo respiratório normal.
      2. Uma vez identificado o baço, ventilamos posteriormente para identificar o rim, que aparecerá como a estrutura oblonga inferior e posterior ao baço.
         NOTA: O baço oferece menos janela acústica do que o fígado no abdome direito
      3. Uma vez identificados esses pontos de referência, inclinar o transdutor em direção anterior para obter uma visão do corpo gástrico (Figura 7).
         NOTA: As estruturas anatômicas provavelmente mudarão à medida que o diafragma se move. Se possível, considere pedir ao paciente para prender brevemente a respiração enquanto os exames estão sendo realizados.
   6. Adquira as imagens seguindo o passo 1.1.6.
3. Visão do corpo gástrico transverso anterior do QLU
   1. Posicionamento do paciente: siga o passo 1.1.1.
   2. Seleção da sonda: siga o passo 1.1.2.
   3. Seleção do modo: siga o passo 1.1.3.
   4. Posicionamento da sonda
      1. Posicionar a sonda na face anterior do abdome do paciente aproximadamente na linha hemiclavicular, apenas caudal às costelas (Figura 8). Para avaliar completamente o corpo gástrico, pode ser necessário girar a sonda no sentido horário para uma visão oblíqua.
   5. Otimização de imagem: ventilar a sonda cranial-caudal até que o corpo gástrico seja visto profundamente no baço.
   6. Adquirir imagens seguindo o passo 1.1.6.

Resultados

Para garantir a visualização precisa do antro gástrico, é necessária uma sonda profunda o suficiente para identificar a aorta. A detecção da VCI, em vez disso, coloca o exame no nível do piloro gástrico, fazendo com que os achados subestimem o conteúdo gástrico genuíno. Embora a utilidade diagnóstica permaneça para o nível do piloro gástrico, ele é menos simples de interpretar em comparação com a incidência gástrica antral (Figura 3). Assim, uma tarefa crucial é escanea...

Discussão

Como dito anteriormente, o objetivo primário da ultrassonografia gástrica é avaliar o conteúdo gástrico e avaliar o risco antes do manejo das vias aéreas ou da sedação do procedimento. O protocolo fornecido descreve dois métodos principais para capturar imagens do antro gástrico e do corpo, auxiliando nessa avaliação de risco. Além disso, a revisão da seção de resultados representativos auxilia os ultrassonografistas gástricos no desenvolvimento de habilidades de interpretação de imagens. Embora uma di...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08