التصوير بالموجات فوق الصوتية للنخاع القطني الموجه بالموجات فوق الصوتية

Summary

يوفر البروتوكول الموصوف هنا أساسيات تشريح العمود الفقري وطريقة سريعة ومباشرة لإجراء التخدير العصبي المحوري الموجه بالموجات فوق الصوتية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم جهازين محمولين يعززان قابلية النقل ، أحدهما يستخدم برنامج التعرف على الأنماط للمساعدة في توطين الفضاء فوق الجافية.

Abstract

التخدير العصبي المحوري هو أحد الأشكال القليلة المتبقية من التخدير الموضعي الذي يعتمد على تقنيات الجس والتغذية الراجعة اللمسية لتسهيل القسطرة في الفضاء فوق الجافية. منذ أكثر من عقدين من الزمن ، تم إثبات التصوير بالموجات فوق الصوتية للعمود الفقري لتوفير إرشادات موثوقة لتحديد مكان المساحة فوق الجافية. بالمقارنة مع تقنية الجس ، فقد ثبت أن التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل الإجراء يؤدي إلى عدد أقل من ثقوب الإبرة وعدد أقل من الإجراءات المؤلمة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من تشريح العمود الفقري غير الطبيعي أو المشوه (على سبيل المثال ، الجنف والسمنة). على الرغم من فائدتها ، لا تزال تقنية المحور العصبي الموجهة بالموجات فوق الصوتية مستخدمة بشكل هامشي ، حتى بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تشريح غير طبيعي. يعزو بعض الخبراء ذلك إلى التكلفة ، ومعدل النجاح المرتفع نسبيا بدون الموجات فوق الصوتية ، والافتقار إلى الخبرة الفنية ، والتي غالبا ما ترتبط بالتعليم الرسمي والممارسة المنتظمة. يؤكد العديد من مؤيدي تقنية الموجات فوق الصوتية أن الكفاءة تتطلب ممارسة على المرضى الذين يعانون من تشريح العمود الفقري الطبيعي ، على الرغم من أن هذا التدريب قد لا يكون صعبا كما كان يعتقد سابقا. تم تصميم هذا البروتوكول لمساعدة جميع مقدمي الخدمة على تعلم أساسيات تشريح العمود الفقري القطني وكيفية تطبيق هذه المعرفة سريريا. من خلال سلسلة من مقاطع الفيديو ، سنقدم إرشادات خطوة بخطوة لإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية العصبية ونقدم نصائح عملية لاستكشاف الأخطاء وإصلاحها في حالات التشريح الصعب.

Introduction

يوفر التسكين فوق الجافية القطني فائدة مزدوجة تتمثل في توفير تسكين المخاض الفعال وأفضل طريقة لتجنب استخدام التخدير العام¹. ارتبط هذا الأخير بمضاعفات التخدير والجراحة بالإضافة إلى زيادة خطر الإصابة باكتئاب ما بعد الولادة^2،3. وبالتالي ، فليس من المستغرب أن يقوم أطباء التخدير بتقييم العديد من التقنيات على مر السنين لتقليل حدوث فشل القسطرة فوق الجافية. ثبت أن العديد من التقنيات (على سبيل المثال ، البزل فوق الجافية والبزل فوق الجافية المشتركة) التي تم تقييمها على مر السنين تقلل من حدوث فشل القسطرة فوق الجافية^1،4،5. ومع ذلك ، على حد ما يفهم المؤلفون ، فإن تقنية المحور العصبي الموجهة بالموجات فوق الصوتية هي التقنية الوحيدة التي أظهرت انخفاضا في معدل القسطرة فوق الجافية الفاشلة وعدد محاولات فوق الجافية ، خاصة عند إجراؤها من قبل مقدمي خدمات عديمي الخبرة نسبيا⁶.

هناك أدلة متزايدة عالية الجودة لإثبات أن التخدير العصبي المحوري الموجه بالموجات فوق الصوتية يقلل من عدد عمليات التلاعب بالإبرة ، ويوفر ارتباطا ممتازا بين العمق المقدر والفعلي من الجلد إلى الفضاء فوق الجافية ، ويقلل من الإجراءات المؤلمة^{7،8،9،10،11،12}. إلى جانب ذلك ، أثبت نهج المعالم التشريحية التقليدي أنه أدنى من تقنية الموجات فوق الصوتية أو التصوير لتحديد الفضاء البيني المطلوب للأجهزة^13،14. لوحظت الفوائد المذكورة أعلاه في المرضى الذين يعانون من تشريح طبيعي وغير طبيعي. ومع ذلك ، تشير الأدلة إلى أن المرضى الذين يعانون من تشريح غير طبيعي يستفيدون أكثر من استخدام إرشادات الموجات فوق الصوتية^{9،11،15،16}. ربما دفعت هذه المزايا المعهد الوطني للصحة والتميز (NICE) إلى تحديد أن هناك أدلة كافية للتوصية بالاستخدام الروتيني لإرشادات الموجات فوق الصوتية لإنشاء التخدير العصبي^{المحوري 6،17}. بعد ما يقرب من عقدين من هذه التوصية ، نادرا ما يتم استخدام هذه التقنية بشكل روتيني.

تشمل بعض الأسباب المذكورة لهذا الاحتضان البطيء معدل نجاح مرتفع بدون الموجات فوق الصوتية ، وعدم الوصول إلى التكنولوجيا ، ووقت إضافي للحصول على التصوير ، ونقص التدريب الرسمي^{18،19،20،21}. في حين أنه من المتصور أن الوصول إلى الموجات فوق الصوتية وجودة الصورة كانا أقل من الأمثل عندما تم وصف هذه التقنية لأول مرة بواسطة Cork et al. في عام 1980 ، فقد تحسنت جودة التصوير وإمكانية الوصول إلى الموجات فوق الصوتية^22،23. إلى جانب التوفر ، زادت قابلية النقل أيضا دون المساس بجودة الصورة^24،25،26. ومن ثم ، فقد تغلبنا على معظم العقبات التي أبطأت قبول هذه التقنية. العقبات التي يجب التغلب عليها هي معدل النجاح المرتفع نسبيا بدون الموجات فوق الصوتية ، والوقت الإضافي للحصول على التصوير ، ونقص التدريب الرسمي.

في حين أن معدل النجاح الإجمالي للتخدير فوق الجافية مرتفع ، إلا أنه لا يتم الإبلاغ عن عدد محاولات الإبرة في كثير من الأحيان. بالنظر إلى أن التخدير العصبي المحوري الموجه بالموجات فوق الصوتية قد ثبت أنه يقلل من عدد التلاعب بالإبر (المحاولات وإعادة التوجيه) والقسطرة الفاشلة ، فمن المتصور أن هذه التقنية قد تحسن أيضا رضا^{المريض 16}. إلى جانب معدل النجاح المرتفع ، فإن العقبتين الأخيرتين هما الوقت والتدريب الرسمي^{15،16،27،28،29}. فيما يتعلق بالتدريب الرسمي ، ربما يكون هذا هو العامل المحدد للمعدل. الشكوك المحيطة باستخدام هذه التقنية تديم الافتقار إلى التدريب الرسمي. مع البروتوكول أدناه والممارسة الكافية (في المرضى الذين يعانون من التشريح الطبيعي) ، سيحقق معظم مقدمي الخدمة الكفاءة ويستفيدون من فوائد هذا الإجراء ، حتى في أصعب الحالات^9،17،21.

Protocol

تم إجراء جميع الإجراءات التي شملت مشاركين بشريين في الدراسة وفقا للمعايير الأخلاقية للمبادئ التوجيهية المؤسسية للبحث وإعلان هلسنكي لعام 1964 ، بما في ذلك تعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. تم تطوير البروتوكول بناء على مدخلات من المقالات المنشورة سابقا في الأدبيات الأكاديمية^30،31،32. أجريت دراسات التصوير على المؤلفين أنفسهم للحصول على صور طبيعية وكجزء من علم التشريح الصوتي للعمود الفقري التعليمي الروتيني. تناقش الأقسام التالية استخدام التخدير العصبي المحوري الموجه بالموجات فوق الصوتية قبل الإجراء ، ولكن لا يتم تناول إرشادات الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي. تفاصيل المعدات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. اختيار المسبار

1. حدد مسبارا منحنيا منخفض التردد (2-5 ميجاهرتز) إذا كنت تستخدم جهاز الموجات فوق الصوتية التقليدي. انظر الشكل 1 أ.
2. بالنسبة لجهاز محمول باليد (انظر جدول المواد)، حدد مسبار تردد منحني. انقر فوق الإعدادات المسبقة وحدد البطن. انظر الشكل 1 ب والشكل 2 أ ، ب.
3. بالنسبة لجهاز تلقائي (راجع جدول المواد)، اختر خيار العمود الفقري من قائمة المسح. انظر الشكل 1 ج.

2. الإعداد المسبق للآلة

1. اضبط عمق المسح على 8 سم.
   ملاحظة: أظهرت دراسة أجراها Sutton et ^al.33 أن معظم المرضى سيكون لديهم مسافة مساحة من الجلد إلى فوق الجافية تبلغ 4-6 سم (76٪) ، في حين أن الأعماق بين 2-4 سم أو >6 سم تتراوح من 16٪ إلى 2٪ على التوالي. بالنظر إلى وباء السمنة الحالي ، ربما تكون الأعماق >6 سم أكثر شيوعا من 2٪ المذكورة. سبب آخر رائع لاستخدام الموجات فوق الصوتية هو المساعدة في تمييز متى تكون هناك حاجة إلى إبرة أطول من إبرة Tuohy النموذجية مقاس 3.5 بوصة. في حالة استخدام AU ، سيتم ضبط الجهاز تلقائيا وفقا للعمق المقدر.

3. تقنية المسح الضوئي

1. اطلب من المريض الجلوس في وضع الجلوس التقليدي مع استرخاء الكتفين ، والذقن إلى الصدر ، والذراعين على فخذيه ، ووضعية مترهلة (دفع السرة نحو المزود)³⁴.
2. ضع جل الموجات فوق الصوتية على محول الطاقة.

4. عرض باراميد طولي

1. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية بزاوية باتجاه خط الوسط فوق المنطقة العجزية ، على بعد حوالي 3 سم من خط الوسط (الشكل 3).
2. حرك المسبار رأسي حتى يتم تصور خط صلب مفرط الصدى.
   ملاحظة: سيلاحظ وجود خط صلب ومستمر فرط الصدى. هذا هو العجز.
3. استمر في مسح رأسي الرأس حتى تظهر "علامة المنشار".
   ملاحظة: تتكون أسنان "المنشار" من الصفيحة. تمثل المسافة بينهما المسافة البينية. مع نافذة الموجات فوق الصوتية الجيدة ، يبدو الفضاء الداخلي وكأنه علامة متساوية (الشكل 2). علامة المساواة - يمثل الخط الأزرق في الشكل 3 والشكل 4 المركب الخلفي (PC) ، الذي يتكون من الرباط الفلافوم ومادة الجافية الخلفية. يمثل الخط الأبيض في الشكل 3 والشكل 4 المركب الأمامي (AC) - الذي يتكون من الجافية الأمامية والرباط الطولي الخلفي والجسم الفقري. يتم تصور العجز فقط عند استخدام هذا العرض. ومن ثم ، فهذا هو العرض المثالي لتقدير المستوى الذي يتم فيه تنفيذ الكتلة. بعد تحديد موقع العجز ، يتم حساب المستويات كما تظهر (على سبيل المثال ، L5-S1 ، L5-L4 ، L4-L3 ، L3-L2).

5. عرض عرضي

1. ضع مسبار الموجات فوق الصوتية عند خط الوسط المتوقع.
2. امسح رأسي الرأس أو الذيلية حتى يلاحظ خط طويل ناقص الصدى (داكن) (الشكل 5).
   ملاحظة: يمثل هذا الخط ناقص الصدى العملية الشائكة ، ويمكنك وضع علامة على هذا على أنه خط الوسط. يمكن ملاحظة أن العملية الشائكة تكون بزاوية لمرضى الجنف. قم بزاوية المسبار إلى اليسار أو اليمين لتصحيح الانحناء. يجب مراعاة هذه الزاوية لتوجيه مسار الإبرة فوق الجافية.
3. استمر في مسح الرأسية أو الذيلية حتى يتم تحديد النمط الموضح في الشكل 4 .
   ملاحظة: يمكن التعرف على الفضاء الداخلي وتمييزه عندما تظهر العمليات المفصلية والعمليات المستعرضة والمركب الخلفي (PC) والمركب الأمامي (AC). بمجرد تحديد هذه الهياكل ، يمكن تمييز المسافة البينية على ظهر المريض عن طريق رسم خط على الجانب الجانبي من المسبار.
4. ضع الجهاز فوق خط الوسط المشتبه به (المستخدمون الذين يستخدمون جهاز AU).
   ملاحظة: يحتوي هذا الجهاز على برنامج التعرف على الأنماط المبرمج لتحديد المعالم العظمية الموصوفة سابقا. ستظهر صورة تمثيل العمود الفقري ثنائي الأبعاد وثلاثي الأبعاد في الجزء العلوي والسفلي من الشاشة ، على التوالي ، من شاشتك ، وستظهر أيقونة علامة التصويب عند تحديد المساحة بشكل صحيح.

6. القياسات

1. بمجرد تحديد موقع المركب الخلفي (PC) ، حدد الفرجار (الولايات المتحدة التقليدية) واضبط المقياس من الجلد إلى المركب الخلفي (الشكل 6 أ ، ب).
2. بالنسبة لمستخدمي BU ، انقر فوق تجميد الصورة (الشكل 7 أ) ، ثم انقر فوق الإجراءات ، وحدد سطرا (الشكل 7 ب) ، وقم بالقياس كما هو موضح في الخطوة السابقة.
3. ارسم خطا مستقيما من الجلد إلى جهاز الكمبيوتر.
   ملاحظة: سيكون هذا القياس هو العمق المقدر من الجلد إلى الفضاء فوق الجافية. من المهم التأكد من عدم ممارسة أي ضغط بين المسبار والجلد. خلاف ذلك ، فإن القياس سيقلل من تقدير العمق الفعلي.
4. بالنسبة لمستخدمي الجهاز الآلي (انظر جدول المواد) ، ضع الجهاز على ظهر المريض ، وسيوفر الجهاز تلقائيا العمق المقدر (الشكل 8).
   ملاحظة: كما هو موضح أعلاه ، يجب تجنب الضغط على الجلد لتحسين دقة القياس.

7. وضع فوق الجافية

1. بعد الحصول على المعلومات من الخطوات المذكورة أعلاه ، قم بتنظيف المريض ولفه باتباع البروتوكول المؤسسي.
2. تأكد من أن نقطة الإدراج هي تقاطع علامات خط الوسط والفضاء.
   ملاحظة: يشير خط الوسط إلى خط الوسط الرأسي على طول ظهر المريض. يجب وضع الإبرة هنا للحصول على أفضل النتائج. الفقرات في العمود الفقري بها فجوات صغيرة (مسافات بينها). يجب إدخال الإبرة في إحدى هذه الفجوات. يشير اعتراض العلامات بين الفضاء إلى النقطة المحددة التي تلتقي فيها هذه المبادئ التوجيهية (خط الوسط والفضاء).
3. استمر في وضع فوق الجافية باستخدام تقنية فقدان المقاومة.
   ملاحظة: تقنية فقدان المقاومة هي طريقة شائعة لتحديد وقت وصول الإبرة إلى الفضاء فوق الجافية. سيدفع الطبيب الإبرة برفق ويشعر ب "فقدان المقاومة" عندما تمر الإبرة عبر الرباط وتدخل الحيز فوق الجافية ، مما يشير إلى الموضع الصحيح لإدارة التخدير. يجب استخدام المعلومات الواردة في الخطوات المذكورة أعلاه كإرشادات ، وليس كبديل لحكمك أو ممارستك السريرية. على سبيل المثال ، يمكن أن يقلل مقياس العمق المقدر في الخطوة 18 من تقدير عمق الإبرة الفعلي أو يبالغ فيه.

8. إجراءات المتابعة

1. تأكد من تثبيت القسطرة بإحكام على ظهر المريض لمنعها من التحرك أو الإزاحت.
2. قم بتوثيق موقع الإدخال ولاحظ عمق القسطرة للرجوع إليها في المستقبل.
3. بعد الانتهاء من القسطرة فوق الجافية ، قم بتقييم إدارة الألم لدى المريض. يتم ذلك عادة بعد 15-30 دقيقة من العملية.
4. تأكد من أن القسطرة تعمل بشكل صحيح وتوصيل الدواء باستمرار.

النتائج

ركزت النتائج الرئيسية لهذا البحث على جودة الصورة وإتقانها في إجراء التخدير العصبي المحوري الموجه بالموجات فوق الصوتية. عند مقارنة جودة الصور من BU بتلك الخاصة بجهاز الموجات فوق الصوتية متوسط المدى ، تقرر أن الأول هو بديل جيد للحصول على صور تشريح العمود^{الفقري 26<...}

Discussion

النتائج الرئيسية لهذا البحث هي أن استخدام التخدير العصبي المحوري الموجه بالولايات المتحدة يؤدي إلى زيادة نجاح المحاولة الأولى بشكل عام. أي أن هناك حاجة إلى عدد أقل من محاولات الإبرة والتمريرات لتحديد المساحة فوق الجافية²⁹. تتفق النتائج المذكورة أعلاه مع نت?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.