Échographie rachidienne pour l’anesthésie neuraxiale lombaire guidée par échographie

Résumé

Le protocole décrit ici fournit les bases de l’échoanatomie de la colonne vertébrale et une méthode rapide et simple pour effectuer une anesthésie neuraxiale guidée par échographie. De plus, deux appareils portables qui améliorent la portabilité sont présentés, dont l’un utilise un logiciel de reconnaissance de formes pour aider à la localisation de l’espace péridural.

Résumé

L’anesthésie neuraxiale est l’une des rares formes restantes d’anesthésie régionale qui repose sur des techniques de palpation et de rétroaction tactile pour faciliter le cathétérisme dans l’espace péridural. Il y a plus de deux décennies, il a été démontré que l’échographie de la colonne vertébrale fournit des conseils fiables pour localiser l’espace péridural. Par rapport à la technique de palpation, il a été démontré que l’échographie préopératoire entraîne moins de perforations à l’aiguille et moins de procédures traumatisantes, en particulier chez les patients dont l’anatomie de la colonne vertébrale est anormale ou déformée (par exemple, scoliose, obésité). Malgré son utilité, la technique neuraxiale guidée par ultrasons est encore marginalement utilisée, même pour les patients ayant une anatomie anormale. Certains experts attribuent cela au coût, à un taux de réussite relativement élevé sans échographie et à un manque d’expertise technique, qui est souvent lié à l’éducation formelle et à la pratique régulière. Plusieurs partisans de la technique des ultrasons soulignent que la compétence nécessite de la pratique sur des patients ayant une anatomie normale de la colonne vertébrale, bien que cette formation ne soit peut-être pas aussi difficile qu’on le pensait. Ce protocole a été conçu pour aider tous les prestataires à apprendre les bases de l’anatomie de la colonne lombaire et à appliquer ces connaissances cliniquement. À travers une série de vidéos, nous fournirons des instructions étape par étape pour effectuer une échographie neuraxiale et proposerons des conseils pratiques pour le dépannage en cas d’anatomie difficile.

Introduction

L’analgésie épidurale lombaire offre le double avantage de fournir une analgésie efficace du travail et le meilleur moyen d’éviter l’utilisation d’une anesthésie générale¹. Ce dernier a été associé à des complications anesthésiques et chirurgicales ainsi qu’à un risque accru de dépression post-partum ^2,3. Par conséquent, il n’est pas surprenant que les anesthésistes aient évalué de nombreuses techniques au fil des ans pour réduire l’incidence des défaillances des cathéters épiduraux. Il a été démontré que plusieurs techniques (p. ex., ponction épinière et péridurale combinée) évaluées au fil des ans réduisent l’incidence des défaillances du cathéter péridural ^1,4,5. Pourtant, pour autant que les auteurs s’en contiennent, la technique neuraxiale guidée par ultrasons est la seule technique qui a démontré une diminution du taux d’échecs des cathéters épiduraux et du nombre de tentatives de péridurale, en particulier lorsqu’elle est effectuée par des prestataires relativement inexpérimentés⁶.

De plus en plus de preuves de haute qualité démontrent que l’anesthésie neuraxiale guidée par ultrasons diminue le nombre de manipulations à l’aiguille, fournit une excellente corrélation entre la profondeur estimée et réelle de la peau à l’espace péridural et réduit les procédures traumatisantes 7,8,9,10,11,12 . En outre, l’approche traditionnelle des repères anatomiques s’est avérée inférieure à la technique des ultrasons ou de l’imagerie pour identifier l’espace interspatial souhaité pour l’instrumentation^13,14. Les avantages mentionnés ci-dessus sont remarqués chez les patients ayant une anatomie normale et anormale. Pourtant, les preuves suggèrent que les patients présentant une anatomie anormale bénéficient le plus de l’utilisation du guidage par ultrasons 9,11,15,16. Peut-être que ces avantages ont incité le National Institute for Health and Excellence (NICE) à déterminer qu’il y avait suffisamment de preuves pour recommander l’utilisation systématique du guidage échographique pour établir l’anesthésie neuraxiale ^6,17. Près de deux décennies après cette recommandation, cette technique est rarement, plutôt que systématiquement, utilisée.

Parmi les raisons invoquées pour expliquer cette lenteur d’adoption, citons un taux de réussite élevé sans échographie, un manque d’accès à la technologie, du temps supplémentaire pour obtenir l’imagerie et un manque de formation formelle 18,19,20,21. Bien qu’il soit concevable que l’accès à l’échographie et la qualité de l’image n’aient pas été optimaux lorsque cette technique a été décrite pour la première fois par Cork et al. en 1980, la qualité de l’imagerie et l’accessibilité à l’échographie se sont améliorées^22,23. Outre la disponibilité, la portabilité a également augmenté sans compromettre la qualité de l’image 24,25,26. Par conséquent, nous avons surmonté la plupart des obstacles qui ont ralenti l’acceptation de cette technique. Les obstacles à surmonter sont le taux de réussite relativement élevé sans échographie, le temps supplémentaire pour obtenir l’imagerie et le manque de formation formelle.

Bien que le taux de réussite global des péridurales soit élevé, le nombre de tentatives d’aiguille n’est pas souvent signalé. Étant donné qu’il a été démontré que l’anesthésie neuraxiale guidée par échographie diminue le nombre de manipulations d’aiguilles (tentatives et redirections) et de cathéters échoués, il est concevable que cette technique puisse également améliorer la satisfaction des patients¹⁶. Outre le taux de réussite élevé, les deux derniers obstacles sont le temps et la formation formelle 15,16,27,28,29. En ce qui concerne la formation formelle, c’est peut-être le facteur limitant le taux. Le scepticisme entourant l’utilisation de cette technique perpétue le manque de formation formelle. Avec le protocole ci-dessous et suffisamment de pratique (chez les patients ayant une anatomie normale), la plupart des prestataires atteindront la compétence et saisiront les avantages de cette procédure, même dans les cas les plus difficiles ^9,17,21.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains à l’étude ont été menées conformément aux normes éthiques des directives institutionnelles pour la recherche et à la Déclaration d’Helsinki de 1964, y compris ses amendements ultérieurs ou des normes éthiques comparables. Le protocole a été élaboré sur la base des contributions d’articles précédemment publiés dans la littérature académique 30,31,32. Des études d’imagerie ont été menées sur les auteurs eux-mêmes pour des images normales et dans le cadre d’une échoanatomie éducative de routine de la colonne vertébrale. Les sections suivantes traitent de l’utilisation de l’anesthésie neuraxiale préprocédurale guidée par échographie, mais le guidage échographique en temps réel n’est pas abordé. Les détails de l’équipement utilisé dans cette étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Sélection de la sonde

1. Choisissez une sonde curviligne basse fréquence (2-5 MHz) si vous utilisez un appareil à ultrasons traditionnel. Voir la figure 1A.
2. Pour un appareil portable (voir Tableau des matériaux), sélectionnez une sonde de fréquence curviligne. Cliquez sur les préréglages et sélectionnez abdomen. Voir Figure 1B et Figure 2A,B.
3. Pour un appareil automatisé (voir la Table des matériaux), choisissez l’option dos dans le menu de numérisation . Voir la figure 1C.

2. Préréglage de la machine

1. Réglez la profondeur de numérisation sur 8 cm.
   REMARQUE : Une étude réalisée par Sutton et ^coll.33 a démontré que la plupart des patients auraient une distance entre la peau et l’espace péridural de 4 à 6 cm (76 %), alors que les profondeurs entre 2 et 4 cm ou >6 cm varient de 16 % à 2 %, respectivement. Compte tenu de l’épidémie actuelle d’obésité, les profondeurs >6 cm sont probablement plus courantes que les 2 % cités. Une autre excellente raison d’utiliser l’échographie est d’aider à discerner quand une aiguille plus longue que l’aiguille Tuohy typique de 3,5 pouces est nécessaire. Si vous utilisez l’AU, l’appareil s’ajustera automatiquement en fonction de la profondeur estimée.

3. Technique de balayage

1. Demandez au patient de s’asseoir dans la position assise traditionnelle, les épaules détendues, le menton contre la poitrine, les bras reposant sur les cuisses et une posture avachie (en poussant le nombril vers le prestataire)³⁴.
2. Appliquez du gel à ultrasons sur le transducteur.

4. Vue paramédiane longitudinale

1. Placez la sonde à ultrasons inclinée vers la ligne médiane au-dessus de la zone sacrée, à environ 3 cm de la ligne médiane (Figure 3).
2. Déplacez la sonde céphalade jusqu’à ce qu’une ligne hyperéchogène solide soit visualisée.
   REMARQUE : Une ligne hyperéchogène continue et continue sera remarquée. C’est le sacrum.
3. Continuez à scanner la céphalade jusqu’à ce que le « signe de la scie » soit visible.
   REMARQUE : Les dents de la « scie » sont formées par la lame. L’espace entre représente l’espace interspatial. Avec une bonne fenêtre d’échographie, l’espace interspatial ressemble à un signe égal (Figure 2). Le signe égal - la ligne bleue dans les figures 3 et 4 représente le complexe postérieur (CP), composé du ligamentum flavum et de la dure-mère postérieure. La ligne blanche dans les figures 3 et 4 représente le complexe antérieur (AC) - formé par la dure-mère antérieure, le ligament longitudinal postérieur et le corps vertébral. Le sacrum n’est visualisé qu’en utilisant cette vue. Il s’agit donc de la vue idéale pour estimer à quel niveau le bloc est effectué. Après avoir localisé le sacrum, les niveaux sont comptés tels qu’ils apparaissent (par exemple, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Vue transversale

1. Placez la sonde à ultrasons sur la ligne médiane prévue.
2. Balayez la céphalade ou la caudale jusqu’à ce qu’une longue ligne hypoéchogène (sombre) soit observée (Figure 5).
   REMARQUE : Cette ligne hypoéchogène représente l’apophyse épineuse, et vous pouvez la marquer comme la ligne médiane. On peut noter que l’apophyse épineuse est inclinée chez les patients atteints de scoliose. Inclinez la sonde vers la gauche ou vers la droite pour corriger la courbure. Cet angle doit être pris en compte pour guider la trajectoire de votre aiguille péridurale.
3. Continuez à balayer la céphalade ou la caudale jusqu’à ce que le motif illustré à la figure 4 soit localisé.
   REMARQUE : L’espace interspatial peut être reconnu et marqué lorsque les apophyses articulaires, les apophyses transverses et le complexe postérieur (PC) et antérieur (AC) sont visibles. Une fois ces structures identifiées, l’espace intercalaire peut être marqué sur le dos du patient en traçant une ligne sur le côté latéral de la sonde.
4. Placez l’appareil sur la ligne médiane suspecte (utilisateurs utilisant l’appareil AU).
   REMARQUE : Cet appareil dispose d’un logiciel de reconnaissance de formes programmé pour identifier les points de repère osseux décrits précédemment. Une image de représentation de la colonne vertébrale en 2D et en 3D apparaîtra respectivement dans la partie supérieure et inférieure de l’écran, et une icône en forme de croix s’affichera lorsque l’espace sera correctement identifié.

6. Mesures

1. Une fois que le complexe postérieur (CP) a été localisé, sélectionnez le pied à coulisse (US traditionnel) et ajustez la mesure de la peau au complexe postérieur (Figure 6A,B).
2. Pour les utilisateurs de l’unité de maintenance, cliquez sur figer l’image (Figure 7A), puis cliquez sur Actions, sélectionnez une ligne (Figure 7B) et mesurez comme indiqué à l’étape précédente.
3. Tracez une ligne droite entre l’habillage et le PC.
   REMARQUE : Cette mesure sera la profondeur estimée de la peau à l’espace péridural. Il est important de s’assurer qu’aucune pression n’est appliquée entre la sonde et la peau ; Sinon, la mesure sous-estimera la profondeur réelle.
4. Pour les utilisateurs d’appareils automatisés (voir la table des matériaux), placez l’appareil sur le dos du patient, et l’appareil fournira automatiquement la profondeur estimée (Figure 8).
   REMARQUE : Comme décrit ci-dessus, l’application d’une pression sur la peau doit être évitée pour améliorer la précision de la mesure.

7. Mise en place de la péridurale

1. Après avoir obtenu les informations des étapes ci-dessus, nettoyez et drapez le patient en suivant le protocole de l’établissement.
2. Assurez-vous que le point d’insertion est l’interception de marquage de la ligne médiane et de l’espace.
   REMARQUE : La ligne médiane fait référence à la ligne médiane verticale le long du dos du patient. L’aiguille doit être placée ici pour un résultat optimal. Les vertèbres de la colonne vertébrale ont de petits espaces (interstices) entre elles. L’aiguille doit être insérée dans l’un de ces interstices. L’interception de marquage interspatial fait référence au point spécifique où ces directives (ligne médiane et interespace) se rencontrent.
3. Procéder à la mise en place de la péridurale en utilisant la technique de perte de résistance.
   REMARQUE : La technique de perte de résistance est une méthode courante pour identifier quand l’aiguille a atteint l’espace péridural. Le médecin poussera doucement l’aiguille et sentira une « perte de résistance » lorsque l’aiguille passera à travers le ligament et entrera dans l’espace péridural, indiquant la position correcte pour administrer l’anesthésie. Les informations provenant des étapes ci-dessus doivent être utilisées à titre indicatif, et non comme un substitut à votre jugement clinique ou à votre pratique. Par exemple, la mesure de profondeur estimée à l’étape 18 pourrait sous-estimer ou surestimer la profondeur réelle de l’aiguille.

8. Procédures de suivi

1. Assurez-vous que le cathéter est solidement fixé au dos du patient pour l’empêcher de bouger ou de se déloger.
2. Documentez le site d’insertion et notez la profondeur du cathéter pour référence future.
3. Après avoir terminé le cathétérisme épidural, évaluez la gestion de la douleur du patient. Cela se fait généralement 15 à 30 minutes après l’intervention.
4. Assurez-vous que le cathéter fonctionne correctement et qu’il administre les médicaments de manière constante.

Résultats

Les principaux résultats de cette recherche ont porté sur la qualité de l’image et la compétence dans la réalisation d’une anesthésie neuraxiale guidée par échographie. En comparant la qualité des images de l’unité de recherche à celles d’un échographe de milieu de gamme, il a été déterminé que le premier est une bonne alternative pour obtenir des images de l’anatomie de la colonne vertébrale²⁶. En termes de compétence, dans une analyse...

Discussion

Les principales conclusions de cette recherche sont que l’utilisation de l’anesthésie neuraxiale guidée par l’échographie entraîne une augmentation globale du succès de la première tentative. C’est-à-dire qu’il faut moins de tentatives et de passages d’aiguille pour identifier l’espace péridural²⁹. Les résultats mentionnés ci-dessus sont en accord avec ceux de plusieurs études de méta-analyse lorsque l’on compare l’anesthésie neuraxi...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.