Ecografia spinale per anestesia neuroassiale lombare ecoguidata

Riepilogo

Il protocollo qui descritto fornisce le basi della sonoanatomia della colonna vertebrale e un metodo rapido e semplice per eseguire l'anestesia neuroassiale ecoguidata. Inoltre, vengono presentati due dispositivi portatili che migliorano la portabilità, uno dei quali utilizza un software di riconoscimento dei modelli per facilitare la localizzazione dello spazio epidurale.

Abstract

L'anestesia neuroassiale è una delle poche forme rimanenti di anestesia regionale che si basa sulla palpazione e sulle tecniche di feedback tattile per facilitare il cateterismo nello spazio epidurale. Oltre due decenni fa, l'ecografia della colonna vertebrale ha dimostrato di fornire una guida affidabile per localizzare lo spazio epidurale. Rispetto alla tecnica di palpazione, è stato dimostrato che l'ecografia preprocedurale comporta un minor numero di punture dell'ago e un minor numero di procedure traumatiche, in particolare nei pazienti con anatomia della colonna vertebrale anormale o distorta (ad esempio, scoliosi, obesità). Nonostante la sua utilità, la tecnica neuroassiale ecoguidata è ancora marginalmente utilizzata, anche per i pazienti con anatomia anormale. Alcuni esperti attribuiscono questo dato ai costi, a un tasso di successo relativamente alto senza ecografie e alla mancanza di competenze tecniche, spesso legate all'istruzione formale e alla pratica regolare. Diversi sostenitori della tecnica degli ultrasuoni sottolineano che la competenza richiede pratica su pazienti con un'anatomia normale della colonna vertebrale, anche se questa formazione potrebbe non essere così impegnativa come si pensava una volta. Questo protocollo è stato progettato per aiutare tutti gli operatori ad apprendere le basi dell'anatomia della colonna lombare e ad applicare clinicamente queste conoscenze. Attraverso una serie di video, forniremo istruzioni dettagliate per eseguire l'ecografia neuroassiale e offriremo consigli pratici per la risoluzione dei problemi in caso di anatomia difficile.

Introduzione

L'analgesia epidurale lombare offre il duplice vantaggio di fornire un'efficace analgesia del travaglio e il modo migliore per evitare l'uso dell'anestesia generale¹. Quest'ultimo è stato associato a complicanze anestetiche e chirurgiche, nonché a un aumento del rischio di depressione postpartum ^2,3. Pertanto, non sorprende che gli anestesisti abbiano valutato molte tecniche nel corso degli anni per ridurre l'incidenza dei fallimenti del catetere epidurale. Diverse tecniche (ad esempio, puntura spinale e durale combinata, epidurale) valutate nel corso degli anni hanno dimostrato di ridurre l'incidenza di fallimenti del catetere epidurale ^1,4,5. Tuttavia, per quanto gli autori comprendono, la tecnica neuroassiale ecoguidata è l'unica tecnica che ha dimostrato una diminuzione del tasso di cateteri epidurali falliti e del numero di tentativi epidurali, in particolare se eseguita da operatori relativamente inesperti⁶.

Ci sono prove crescenti di alta qualità che dimostrano che l'anestesia neuroassiale ecoguidata riduce il numero di manipolazioni dell'ago, fornisce un'eccellente correlazione tra la profondità stimata e quella effettiva dalla pelle allo spazio epidurale e riduce le procedure traumatiche 7,8,9,10,11,12 . Inoltre, l'approccio anatomico tradizionale si è dimostrato inferiore alla tecnica ecografica o all'imaging per identificare l'interspazio desiderato per la strumentazione^13,14. I benefici sopra menzionati si notano nei pazienti con anatomia normale e anormale. Tuttavia, le prove suggeriscono che i pazienti con anatomia anormale traggono il massimo beneficio dall'uso della guida ecografica 9,11,15,16. Forse questi vantaggi hanno spinto il National Institute for Health and Excellence (NICE) a determinare che c'erano prove sufficienti per raccomandare l'uso di routine della guida ecografica per stabilire l'anestesia neuroassiale ^6,17. Quasi due decenni dopo quella raccomandazione, questa tecnica è scarsamente utilizzata, piuttosto che di routine.

Alcune ragioni citate per questo lento abbraccio includono un alto tasso di successo senza ecografie, mancanza di accesso alla tecnologia, tempo aggiuntivo per ottenere l'imaging e mancanza di formazione formale 18,19,20,21. Mentre è concepibile che l'accesso agli ultrasuoni e la qualità dell'immagine non fossero ottimali quando questa tecnica è stata descritta per la prima volta da Cork et al. nel 1980, la qualità dell'imaging e l'accessibilità agli ultrasuoni sono migliorate^22,23. Oltre alla disponibilità, anche la portabilità è aumentata senza compromettere la qualità dell'immagine 24,25,26. Quindi, abbiamo superato la maggior parte degli ostacoli che hanno rallentato l'accettazione di questa tecnica. Gli ostacoli da superare sono il tasso di successo relativamente alto senza ecografia, il tempo aggiuntivo per ottenere l'imaging e la mancanza di una formazione formale.

Sebbene il tasso di successo complessivo dell'epidurale sia elevato, il numero di tentativi con l'ago non viene spesso riportato. Dato che è stato dimostrato che l'anestesia neuroassiale ecoguidata riduce il numero di manipolazioni dell'ago (tentativi e reindirizzamenti) e di cateteri falliti, è concepibile che questa tecnica possa anche migliorare la soddisfazione del paziente¹⁶. Oltre all'alto tasso di successo, gli ultimi due ostacoli sono il tempo e la formazione formale 15,16,27,28,29. Per quanto riguarda la formazione formale, questo è forse il fattore limitante. Lo scetticismo che circonda l'uso di questa tecnica perpetua la mancanza di una formazione formale. Con il protocollo seguente e una sufficiente pratica (in pazienti con anatomia normale), la maggior parte degli operatori raggiungerà la competenza e coglierà i benefici di questa procedura, anche nei casi più difficili ^9,17,21.

Protocollo

Tutte le procedure che hanno coinvolto i partecipanti umani allo studio sono state condotte in conformità con gli standard etici delle linee guida istituzionali per la ricerca e la Dichiarazione di Helsinki del 1964, compresi i suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Il protocollo è stato sviluppato sulla base di input provenienti da articoli precedentemente pubblicati nella letteratura accademica 30,31,32. Gli studi di imaging sono stati condotti sugli autori stessi per immagini normali e come parte della sonoanatomia della colonna vertebrale educativa di routine. Le sezioni seguenti discutono l'uso dell'anestesia neuroassiale ecoguidata preprocedurale, ma la guida ecografica in tempo reale non viene affrontata. I dettagli delle attrezzature utilizzate in questo studio sono elencati nella tabella dei materiali.

1. Selezione della sonda

1. Selezionare una sonda curvilinea a bassa frequenza (2-5 MHz) se si utilizza un dispositivo a ultrasuoni tradizionale. Vedere la Figura 1A.
2. Per un dispositivo portatile (vedere la Tabella dei materiali), selezionare una sonda di frequenza curvilinea. Fare clic sui preset e selezionare l'addome. Vedere la Figura 1B e la Figura 2A,B.
3. Per un dispositivo automatizzato (vedere Tabella dei materiali), scegliere l'opzione dorso dal menu di scansione . Vedere la Figura 1C.

2. Preimpostazione della macchina

1. Impostare la profondità di scansione a 8 cm.
   NOTA: Uno studio di Sutton et ^al.33 ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti avrebbe una distanza spaziale pelle-epidurale di 4-6 cm (76%), mentre le profondità tra 2-4 cm o >6 cm variano rispettivamente dal 16% al 2%. Data l'attuale epidemia di obesità, le profondità >6 cm sono probabilmente più comuni del citato 2%. Un altro ottimo motivo per utilizzare gli ultrasuoni è aiutare a discernere quando è necessario un ago più lungo del tipico ago Tuohy da 3,5 pollici. Se si utilizza l'AU, il dispositivo si regolerà automaticamente in base alla profondità stimata.

3. Tecnica di scansione

1. Chiedi al paziente di sedersi nella posizione seduta tradizionale con le spalle rilassate, il mento contro il petto, le braccia appoggiate sulle cosce e una postura dinoccolata (spingendo l'ombelico verso l'operatore)³⁴.
2. Applicare il gel per ultrasuoni sul trasduttore.

4. Vista longitudinale paramediana

1. Posizionare la sonda ecografica inclinata verso la linea mediana sopra l'area sacrale, a circa 3 cm dalla linea mediana (Figura 3).
2. Spostare la sonda cefalica fino a visualizzare una linea iperecogena solida.
   NOTA: Si noterà una linea iperecogena continua e continua. Questo è l'osso sacro.
3. Continuare a scansionare il cefalo fino a quando il "segno della sega" non è visibile.
   NOTA: I denti della "sega" sono formati dalla lamina. Lo spazio tra rappresenta l'interspazio. Con una buona finestra ecografica, l'intercapedine appare come un segno di uguale (Figura 2). Il segno di uguale - la linea blu nella Figura 3 e nella Figura 4 rappresenta il complesso posteriore (PC), composto dal legamento flavum e dalla dura posteriore (dura matter). La linea bianca nella Figura 3 e nella Figura 4 rappresenta il complesso anteriore (AC), formato dalla dura anteriore e dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale. L'osso sacro viene visualizzato solo quando si utilizza questa visualizzazione. Quindi, questa è la vista ideale per stimare a quale livello viene eseguito il blocco. Dopo aver localizzato l'osso sacro, i livelli vengono contati man mano che appaiono (ad esempio, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Vista trasversale

1. Posizionare la sonda ecografica sulla linea mediana prevista.
2. Eseguire la scansione del cefalo o della caudale fino a quando non si nota una lunga linea ipoecogena (scura) (Figura 5).
   NOTA: Questa linea ipoecogena rappresenta il processo spinoso e puoi contrassegnarla come linea mediana. Il processo spinoso può essere notato ad angolo per i pazienti con scoliosi. Inclinare la sonda a sinistra o a destra per correggere la curvatura. Questo angolo dovrebbe essere considerato per guidare la traiettoria dell'ago epidurale.
3. Continuare a scansionare il cefalo o la caudale fino a quando il modello mostrato nella Figura 4 non è localizzato.
   NOTA: L'interspazio può essere riconosciuto e marcato quando i processi articolari, i processi trasversali e il complesso posteriore (PC) e anteriore (AC) entrano in vista. Una volta identificate queste strutture, l'intercapedine può essere marcata sulla schiena del paziente tracciando una linea sul lato laterale della sonda.
4. Posizionare il dispositivo sulla linea mediana sospetta (utenti che utilizzano il dispositivo AU).
   NOTA: Questo dispositivo è dotato di un software di riconoscimento dei modelli programmato per identificare i punti di riferimento ossei precedentemente descritti. Un'immagine di rappresentazione della colonna vertebrale 2D e 3D apparirà rispettivamente nella parte superiore e inferiore dello schermo e un'icona a forma di mirino verrà visualizzata quando lo spazio è stato identificato correttamente.

6. Misure

1. Una volta individuato il complesso posteriore (PC), selezionare il calibro (US tradizionale) e regolare la misura dalla pelle al complesso posteriore (Figura 6A,B).
2. Per gli utenti della BU, fare clic su Blocca immagine (Figura 7A), quindi fare clic su Azioni, selezionare la linea (Figura 7B) e misurare come mostrato nel passaggio precedente.
3. Disegna una linea retta dalla pelle al PC.
   NOTA: Questa misurazione sarà la profondità stimata dalla pelle allo spazio epidurale. È importante assicurarsi che non venga applicata alcuna pressione tra la sonda e la pelle; In caso contrario, la misurazione sottostimerà la profondità effettiva.
4. Per gli utenti di dispositivi automatizzati (vedere la Tabella dei materiali), posizionare il dispositivo sulla schiena del paziente e il dispositivo fornirà automaticamente la profondità stimata (Figura 8).
   NOTA: Come descritto sopra, evitare di applicare pressione sulla pelle per migliorare la precisione della misurazione.

7. Posizionamento epidurale

1. Dopo aver ottenuto le informazioni dai passaggi precedenti, pulire e avvolgere il paziente seguendo il protocollo istituzionale.
2. Assicurarsi che il punto di inserimento sia la linea mediana e l'intercetta di marcatura dell'interspazio.
   NOTA: La linea mediana si riferisce alla linea centrale verticale lungo la schiena del paziente. L'ago deve essere posizionato qui per ottenere risultati ottimali. Le vertebre della colonna vertebrale hanno piccoli spazi (interspazi) tra di loro. L'ago deve essere inserito in una di queste fessure. L'intercetta di marcatura dell'interspazio si riferisce al punto specifico in cui queste linee guida (linea mediana e interspazio) si incontrano.
3. Procedere con il posizionamento epidurale utilizzando la tecnica della perdita di resistenza.
   NOTA: La tecnica della perdita di resistenza è un metodo comune per identificare quando l'ago ha raggiunto lo spazio epidurale. Il medico spingerà delicatamente l'ago e sentirà una "perdita di resistenza" mentre l'ago passa attraverso il legamento ed entra nello spazio epidurale, indicando la posizione corretta per la somministrazione dell'anestesia. Le informazioni contenute nei passaggi precedenti devono essere utilizzate come guida, non come sostituto del giudizio clinico o della pratica. Ad esempio, la misura della profondità stimata nel passaggio 18 potrebbe sottostimare o sovrastimare la profondità effettiva dell'ago.

8. Procedure di follow-up

1. Assicurarsi che il catetere sia fissato saldamente alla schiena del paziente per evitare che si muova o si sposti.
2. Documentare il sito di inserimento e annotare la profondità del catetere per riferimento futuro.
3. Dopo aver completato il cateterismo epidurale, valutare la gestione del dolore del paziente. Questo di solito viene fatto 15-30 minuti dopo la procedura.
4. Assicurarsi che il catetere funzioni correttamente e che il farmaco venga erogato in modo coerente.

Risultati

I principali risultati di questa ricerca si sono concentrati sulla qualità dell'immagine e sulla competenza nell'esecuzione dell'anestesia neuroassiale ecoguidata. Confrontando la qualità delle immagini provenienti dalla BU con quelle di un ecografo di fascia media, è stato determinato che la prima è una buona alternativa per ottenere immagini di anatomia della colonna vertebrale²⁶. In termini di competenza, in un'analisi prospettica di coorte, il tasso di suc...

Discussione

I principali risultati di questa ricerca sono che l'uso dell'anestesia neuroassiale ecoguidata si traduce in un aumento complessivo del successo del primo tentativo. Cioè, sono necessari meno tentativi e passaggi dell'ago per identificare lo spazio epidurale²⁹. I risultati sopra menzionati sono in accordo con quelli di diversi studi di meta-analisi quando si confronta l'anestesia neuroassiale preprocedurale ecoguidata con la tecnica di riferimento

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.