Spinale Sonographie für ultraschallgesteuerte lumbale neuraxiale Anästhesie

Zusammenfassung

Das hier beschriebene Protokoll bietet die Grundlagen der Sonoanatomie der Wirbelsäule und eine schnelle, unkomplizierte Methode zur Durchführung einer ultraschallgesteuerten neuraxialen Anästhesie. Darüber hinaus werden zwei Handheld-Geräte vorgestellt, die die Portabilität verbessern, von denen eines eine Mustererkennungssoftware verwendet, um die Lokalisierung des Epiduralraums zu unterstützen.

Zusammenfassung

Die neuraxiale Anästhesie ist eine der wenigen verbleibenden Formen der Regionalanästhesie, die auf Palpations- und taktilen Feedback-Techniken beruht, um die Katheterisierung in den Epiduralraum zu erleichtern. Vor über zwei Jahrzehnten wurde gezeigt, dass die Wirbelsäulensonographie eine zuverlässige Anleitung für die Lokalisierung des Epiduralraums bietet. Im Vergleich zur Palpationstechnik hat sich gezeigt, dass die präprozedurale Sonographie zu weniger Nadelpunktionen und weniger traumatischen Eingriffen führt, insbesondere bei Patienten mit abnormaler oder verzerrter Anatomie der Wirbelsäule (z. B. Skoliose, Fettleibigkeit). Trotz ihrer Nützlichkeit wird die ultraschallgesteuerte neuroaxiale Technik selbst bei Patienten mit abnormaler Anatomie immer noch am Rande eingesetzt. Einige Experten führen dies auf die Kosten, eine relativ hohe Erfolgsquote ohne Ultraschall und einen Mangel an technischem Know-how zurück, das oft mit formaler Ausbildung und regelmäßiger Praxis verbunden ist. Mehrere Befürworter der Ultraschalltechnik betonen, dass die Fertigkeit Übung bei Patienten mit normaler Wirbelsäulenanatomie erfordert, obwohl dieses Training möglicherweise nicht so herausfordernd ist, wie einst angenommen. Dieses Protokoll wurde entwickelt, um allen Anbietern zu helfen, die Grundlagen der Anatomie der Lendenwirbelsäule zu erlernen und dieses Wissen klinisch anzuwenden. In einer Reihe von Videos geben wir Schritt-für-Schritt-Anleitungen für die Durchführung der neuroaxialen Sonographie und geben praktische Tipps zur Fehlerbehebung bei schwieriger Anatomie.

Einleitung

Die lumbale Epiduralanalgesie bietet den doppelten Vorteil, dass sie eine wirksame Wehenanalgesie bietet und die beste Möglichkeit darstellt, den Einsatz einer Vollnarkose^{zu vermeiden 1}. Letzteres wurde mit anästhetischen und chirurgischen Komplikationen sowie einem erhöhten Risiko für postpartale Depressionen in Verbindung gebracht ^2,3. Daher ist es nicht verwunderlich, dass Anästhesisten im Laufe der Jahre viele Techniken evaluiert haben, um die Häufigkeit von Epiduralkatheterversagen zu verringern. Mehrere Techniken (z. B. kombinierte Spinalpunktion und Duralpunktion, die im Laufe der Jahre evaluiert wurden, haben gezeigt, dass sie die Inzidenz von Epiduralkatheterversagen verringern ^1,4,5. Nach bestem Verständnis des Autors ist die ultraschallgesteuerte neuroaxiale Technik jedoch die einzige Technik, die eine Abnahme der Rate fehlgeschlagener Epiduralkatheter und der Anzahl der Epiduralversuche gezeigt hat, insbesondere wenn sie von relativ unerfahrenen Anbietern durchgeführt wurden⁶.

Es gibt immer mehr hochwertige Beweise dafür, dass die ultraschallgesteuerte neuroaxiale Anästhesie die Anzahl der Nadelmanipulationen verringert, eine hervorragende Korrelation zwischen der geschätzten und der tatsächlichen Tiefe von der Haut bis zum Epiduralraum bietet und traumatische Eingriffe reduziert 7,8,9,10,11,12 . Außerdem hat sich der traditionelle anatomische Landmark-Ansatz bei der Identifizierung des gewünschten Zwischenraums für die Instrumentierung als unterlegen gegenüber der Ultraschalltechnik oder der Bildgebung erwiesen^13,14. Die oben genannten Vorteile werden bei Patienten mit normaler und abnormaler Anatomie festgestellt. Die Evidenz deutet jedoch darauf hin, dass Patienten mit abnormaler Anatomie am meisten von der Ultraschallführung profitieren 9,11,15,16. Vielleicht veranlassten diese Vorteile das National Institute for Health and Excellence (NICE) zu der Feststellung, dass es genügend Beweise gab, um die routinemäßige Verwendung von Ultraschall zur Etablierung einer neuraxialen Anästhesie zu empfehlen ^6,17. Fast zwei Jahrzehnte nach dieser Empfehlung wird diese Technik kaum noch routinemäßig eingesetzt.

Zu den genannten Gründen für diese langsame Akzeptanz gehören eine hohe Erfolgsquote ohne Ultraschall, mangelnder Zugang zur Technologie, zusätzliche Zeit für die Bildgebung und mangelnde formale Ausbildung 18,19,20,21. Während es denkbar ist, dass der Zugang zu Ultraschall und die Bildqualität nicht optimal waren, als diese Technik 1980 erstmals von Cork et al. beschrieben wurde, haben sich die Bildqualität und der Zugang zu Ultraschall verbessert^22,23. Neben der Verfügbarkeit hat sich auch die Portabilität erhöht, ohne die Bildqualität zu beeinträchtigen 24,25,26. Daher haben wir die meisten Hindernisse überwunden, die die Akzeptanz dieser Technik verlangsamt haben. Die Hürden, die es zu überwinden gilt, sind die relativ hohe Erfolgsquote ohne Ultraschall, die zusätzliche Zeit für die Bildgebung und das Fehlen einer formalen Ausbildung.

Während die Gesamterfolgsrate von Epiduralanästhesien hoch ist, wird die Anzahl der Nadelversuche nicht oft berichtet. Angesichts der Tatsache, dass die ultraschallgesteuerte neuroaxiale Anästhesie nachweislich die Anzahl der Nadelmanipulationen (Versuche und Umleitungen) und fehlgeschlagenen Katheter verringert, ist es denkbar, dass diese Technik auch die Patientenzufriedenheit verbessern^{kann 16}. Neben der hohen Erfolgsquote sind die letzten beiden Hürden die Zeit und die formale Ausbildung 15,16,27,28,29. Was die formale Ausbildung betrifft, so ist dies vielleicht der faktorische Faktor, der die Quote begrenzt. Die Skepsis gegenüber der Anwendung dieser Technik führt zu einem Mangel an formaler Ausbildung. Mit dem untenstehenden Protokoll und genügend Übung (bei Patienten mit normaler Anatomie) werden die meisten Anbieter Kenntnisse erlangen und die Vorteile dieses Verfahrens nutzen, selbst in den schwierigsten Fällen ^9,17,21.

Protokoll

Alle Verfahren, an denen menschliche Teilnehmer an der Studie beteiligt waren, wurden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der institutionellen Leitlinien für die Forschung und der Erklärung von Helsinki von 1964 einschließlich ihrer späteren Änderungen oder vergleichbarer ethischer Standards durchgeführt. Das Protokoll wurde auf der Grundlage von Beiträgen aus zuvor veröffentlichten Artikeln in der akademischen Literatur entwickelt 30,31,32. Bildgebende Untersuchungen wurden an den Autoren selbst für normale Bilder und als Teil der routinemäßigen Ausbildung der Wirbelsäulensonoanatomie durchgeführt. In den folgenden Abschnitten wird die Verwendung der präprozeduralen ultraschallgesteuerten neuroaxialen Anästhesie behandelt, die Echtzeit-Ultraschallführung wird jedoch nicht behandelt. Einzelheiten zu den in dieser Studie verwendeten Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Auswahl der Sonde

1. Wählen Sie eine krummlinige Sonde mit niedriger Frequenz (2-5 MHz), wenn Sie ein herkömmliches Ultraschallgerät verwenden. Siehe Abbildung 1A.
2. Wählen Sie für ein Handgerät (siehe Materialtabelle) einen krummlinigen Frequenztastkopf aus. Klicken Sie auf Voreinstellungen und wählen Sie Bauch. Siehe Abbildung 1B und Abbildung 2A,B.
3. Bei einem automatisierten Gerät (siehe Materialtabelle) wählen Sie die Option "Rücken" aus dem Scanmenü . Siehe Abbildung 1C.

2. Voreinstellung der Maschine

1. Stellen Sie die Scantiefe auf 8 cm ein.
   HINWEIS: Eine Studie von Sutton et ^al.33 zeigte, dass die meisten Patienten einen Abstand von Haut zu Epiduralraum von 4-6 cm (76%) haben, während Tiefen zwischen 2-4 cm bzw. >6 cm zwischen 16% und 2% liegen. Angesichts der aktuellen Adipositas-Epidemie sind Tiefen >6 cm wahrscheinlich häufiger als die genannten 2%. Ein weiterer wichtiger Grund für die Verwendung von Ultraschall besteht darin, zu erkennen, wann eine Nadel, die länger als die typische 3,5-Zoll-Tuohy-Nadel ist, benötigt wird. Wenn Sie die AU verwenden, passt sich das Gerät automatisch an die geschätzte Tiefe an.

3. Scan-Technik

1. Bitten Sie den Patienten, in der traditionellen Sitzposition mit entspannten Schultern, Kinn an Brust, Armen auf den Oberschenkeln und einer gebeugten Haltung (Drücken des Bauchnabels in Richtung des Arztes) zu ^sitzen34.
2. Tragen Sie Ultraschallgel auf den Schallkopf auf.

4. Paramediane Längssicht

1. Platzieren Sie die Ultraschallsonde schräg zur Mittellinie über dem Sakralbereich, etwa 3 cm von der Mittellinie entfernt (Abbildung 3).
2. Bewegen Sie die Sonde cephalad, bis eine durchgezogene echoarme Linie sichtbar ist.
   HINWEIS: Es wird eine durchgezogene, durchgehende echoarme Linie bemerkt. Das ist das Kreuzbein.
3. Fahren Sie mit dem Scannen des Cephalads fort, bis das "Sägezeichen" sichtbar ist.
   HINWEIS: Die Zähne der "Säge" werden durch die Lamina gebildet. Der Zwischenraum stellt den Zwischenraum dar. Bei einem guten Ultraschallfenster sieht der Zwischenraum wie ein Gleichheitszeichen aus (Abbildung 2). Das Gleichheitszeichen - die blaue Linie in Abbildung 3 und Abbildung 4 stellt den hinteren Komplex (PC) dar, der aus dem Ligamentum flavum und der hinteren Dura matter besteht. Die weiße Linie in Abbildung 3 und Abbildung 4 stellt den vorderen Komplex (AC) dar, der aus der vorderen Dura, dem hinteren Längsband und dem Wirbelkörper besteht. Das Kreuzbein wird nur in dieser Ansicht visualisiert. Daher ist dies die ideale Ansicht, um abzuschätzen, auf welcher Ebene der Block ausgeführt wird. Nach dem Lokalisieren des Kreuzbeins werden die Ebenen so gezählt, wie sie erscheinen (z. B. L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Queransicht

1. Platzieren Sie die Ultraschallsonde an der vorhergesagten Mittellinie.
2. Scannen Sie das Cephalad oder die Schwanzwand, bis eine lange echoarme (dunkle) Linie zu sehen ist (Abbildung 5).
   HINWEIS: Diese echoarme Linie stellt den Dornfortsatz dar, und Sie können sie als Mittellinie markieren. Bei Patienten mit Skoliose kann festgestellt werden, dass der Dornfortsatz in einem Winkel steht. Winkeln Sie die Sonde nach links oder rechts an, um die Krümmung zu korrigieren. Dieser Winkel sollte berücksichtigt werden, um die Flugbahn Ihrer Epiduralnadel zu steuern.
3. Fahren Sie mit der Untersuchung des Kopfes oder der Schwanzdale fort, bis das in Abbildung 4 gezeigte Muster lokalisiert ist.
   HINWEIS: Der Zwischenraum kann erkannt und markiert werden, wenn die Gelenkfortsätze, die Querfortsätze sowie der posteriore (PC) und anteriore Komplex (AC) in Sicht kommen. Sind diese Strukturen identifiziert, kann der Zwischenraum auf dem Rücken des Patienten markiert werden, indem eine Linie auf der lateralen Seite der Sonde gezeichnet wird.
4. Platzieren Sie das Gerät über der verdächtigen Mittellinie (Benutzer, die das AU-Gerät verwenden).
   HINWEIS: Dieses Gerät verfügt über eine Mustererkennungssoftware, die programmiert ist, um die zuvor beschriebenen knöchernen Orientierungspunkte zu identifizieren. Ein 2D- und ein 3D-Wirbelsäulendarstellungsbild werden im oberen bzw. unteren Teil des Bildschirms angezeigt, und ein Fadenkreuzsymbol wird angezeigt, wenn der Raum korrekt identifiziert wurde.

6. Messungen

1. Sobald der hintere Komplex (PC) lokalisiert wurde, wählen Sie den Messschieber (traditioneller US) und stellen Sie das Maß von der Haut auf den hinteren Komplex ein (Abbildung 6A, B).
2. BU-Benutzer klicken auf Bild einfrieren (Abbildung 7A), dann auf Aktionen, Linie auswählen (Abbildung 7B) und messen wie im vorherigen Schritt gezeigt.
3. Zeichnen Sie eine gerade Linie von der Skin zum PC.
   HINWEIS: Bei dieser Messung handelt es sich um die geschätzte Tiefe von der Haut bis zum Epiduralraum. Es ist wichtig sicherzustellen, dass kein Druck zwischen der Sonde und der Haut ausgeübt wird. Andernfalls wird bei der Messung die tatsächliche Tiefe unterschätzt.
4. Für Benutzer automatisierter Geräte (siehe Materialtabelle) legen Sie das Gerät auf den Rücken des Patienten, und das Gerät zeigt automatisch die geschätzte Tiefe an (Abbildung 8).
   HINWEIS: Wie oben beschrieben, sollte das Ausüben von Druck auf die Haut vermieden werden, um die Messgenauigkeit zu verbessern.

7. Platzierung der Epiduralanästhesie

1. Nachdem Sie die Informationen aus den obigen Schritten erhalten haben, reinigen und drapschen Sie den Patienten gemäß dem institutionellen Protokoll.
2. Stellen Sie sicher, dass der Einfügepunkt der Schnittpunkt für die Mittellinie und den Zwischenraummarkierungsabschnitt ist.
   HINWEIS: Die Mittellinie bezieht sich auf die vertikale Mittellinie entlang des Rückens des Patienten. Die Nadel muss hier platziert werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die Wirbel in der Wirbelsäule haben kleine Lücken (Zwischenräume) zwischen ihnen. Die Nadel sollte in eine dieser Lücken eingeführt werden. Der Zwischenraum-Markierungsabschnitt bezieht sich auf den spezifischen Punkt, an dem sich diese Richtlinien (Mittellinie und Zwischenraum) treffen.
3. Fahren Sie mit der Epiduralplatzierung fort, indem Sie die Technik des Widerstandsverlusts anwenden.
   HINWEIS: Die Technik des Widerstandsverlusts ist eine gängige Methode, um festzustellen, wann die Nadel den Epiduralraum erreicht hat. Der Arzt drückt sanft auf die Nadel und spürt nach einem "Widerstandsverlust", wenn die Nadel das Band durchläuft und in den Epiduralraum eintritt, was die richtige Position für die Verabreichung der Anästhesie anzeigt. Die Informationen aus den obigen Schritten sollten als Leitfaden und nicht als Ersatz für Ihr klinisches Urteilsvermögen oder Ihre Praxis verwendet werden. Zum Beispiel könnte das geschätzte Tiefenmaß in Schritt 18 die tatsächliche Nadeltiefe unter- oder überschätzen.

8. Nachbereitung

1. Stellen Sie sicher, dass der Katheter sicher am Rücken des Patienten befestigt ist, um zu verhindern, dass er sich bewegt oder löst.
2. Dokumentieren Sie die Einstichstelle und notieren Sie sich die Tiefe des Katheters zum späteren Nachschlagen.
3. Bewerten Sie nach Abschluss der Epiduralkatheterisierung die Schmerzbehandlung des Patienten. Dies geschieht in der Regel 15-30 Minuten nach dem Eingriff.
4. Stellen Sie sicher, dass der Katheter ordnungsgemäß funktioniert und die Medikamente konsistent verabreicht werden.

Ergebnisse

Die Hauptergebnisse dieser Forschung konzentrierten sich auf die Bildqualität und die Kompetenz bei der Durchführung ultraschallgesteuerter neuroaxialer Anästhesie. Beim Vergleich der Qualität der Bilder aus dem BU mit denen eines Ultraschallgeräts der mittleren Reichweite wurde festgestellt, dass ersteres eine gute Alternative für die Aufnahme von Bildern der Wirbelsäulenanatomie^{darstellt 26}. In Bezug auf die Kompetenz in einer prospektiven Kohortenanalyse...

Diskussion

Die wichtigsten Ergebnisse dieser Forschung sind, dass der Einsatz der US-gesteuerten neuraxialen Anästhesie zu einem insgesamt erhöhten Erfolg beim ersten Versuch führt. Das heißt, es sind weniger Nadelversuche und -durchgänge erforderlich, um den Epiduralraum^{zu identifizieren 29}. Die oben genannten Ergebnisse stimmen mit denen mehrerer Metaanalysestudien überein, wenn die präprozedurale US-gesteuerte neuroaxiale Anästhesie mit der wegweisenden Technik

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.