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Method Article
El protocolo descrito aquí proporciona los conceptos básicos de la sonoanatomía de la columna vertebral y un método rápido y sencillo para realizar la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido. Además, se presentan dos dispositivos portátiles que mejoran la portabilidad, uno de los cuales utiliza software de reconocimiento de patrones para ayudar en la localización del espacio epidural.
La anestesia neuroaxial es una de las pocas formas restantes de anestesia regional que se basa en técnicas de palpación y retroalimentación táctil para facilitar el cateterismo en el espacio epidural. Hace más de dos décadas, se demostró que la ecografía de la columna vertebral proporcionaba una guía fiable para localizar el espacio epidural. En comparación con la técnica de palpación, se ha demostrado que la ecografía previa al procedimiento produce menos punciones con aguja y menos procedimientos traumáticos, especialmente en pacientes con una anatomía de la columna vertebral anormal o distorsionada (por ejemplo, escoliosis, obesidad). A pesar de su utilidad, la técnica neuroaxial guiada por ecografía todavía se utiliza marginalmente, incluso para pacientes con anatomía anormal. Algunos expertos atribuyen esto al costo, a una tasa de éxito relativamente alta sin ultrasonido y a la falta de experiencia técnica, que a menudo está vinculada a la educación formal y la práctica regular. Varios defensores de la técnica de ultrasonido enfatizan que la competencia requiere práctica en pacientes con anatomía normal de la columna vertebral, aunque este entrenamiento puede no ser tan desafiante como se pensaba. Este protocolo fue diseñado para ayudar a todos los proveedores a aprender los conceptos básicos de la anatomía de la columna lumbar y cómo aplicar este conocimiento clínicamente. A través de una serie de videos, proporcionaremos instrucciones paso a paso para realizar la ecografía neuroaxial y ofreceremos consejos prácticos para la resolución de problemas en casos de anatomía difícil.
La analgesia epidural lumbar proporciona el doble beneficio de proporcionar una analgesia laboral efectiva y la mejor manera de evitar el uso de anestesia general1. Este último se ha asociado con complicaciones anestésicas y quirúrgicas, así como con un mayor riesgo de depresión posparto 2,3. Por lo tanto, no es sorprendente que los anestesiólogos hayan evaluado muchas técnicas a lo largo de los años para disminuir la incidencia de fracasos de los catéteres epidurales. Varias técnicas (p. ej., punción epidural combinada espinal y dural) evaluadas a lo largo de los años han demostrado reducir la incidencia de fracasos del catéter epidural 1,4,5. Sin embargo, hasta donde entienden los autores, la técnica neuroaxial guiada por ultrasonido es la única técnica que ha demostrado una disminución en la tasa de catéteres epidurales fallidos y en el número de intentos epidurales, particularmente cuando son realizados por proveedores relativamente inexpertos6.
Cada vez hay más evidencia de alta calidad que demuestra que la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido disminuye el número de manipulaciones con aguja, proporciona una excelente correlación entre la profundidad estimada y real desde la piel hasta el espacio epidural y reduce los procedimientos traumáticos 7,8,9,10,11,12 . Además, el abordaje tradicional de los puntos de referencia anatómicos ha demostrado ser inferior a la técnica de ultrasonido o imagen para identificar el espacio intermedio deseado para la instrumentación13,14. Los beneficios mencionados anteriormente se notan en pacientes con anatomía normal y anormal. Sin embargo, la evidencia sugiere que los pacientes con anatomía anormal son los que más se benefician del uso de la guía ecográfica 9,11,15,16. Quizás estas ventajas llevaron al National Institute for Health and Excellence (NICE) a determinar que había suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de la guía ecográfica para establecer la anestesia neuroaxial 6,17. Cerca de dos décadas después de esa recomendación, esta técnica se utiliza escasamente, en lugar de ser rutinaria.
Algunas de las razones citadas para esta lenta adopción incluyen una alta tasa de éxito sin ultrasonido, la falta de acceso a la tecnología, el tiempo adicional para obtener imágenes y la falta de capacitación formal 18,19,20,21. Si bien es concebible que el acceso a la ecografía y la calidad de la imagen no fueran óptimos cuando esta técnica fue descrita por primera vez por Cork et al. en 1980, la calidad de la imagen y la accesibilidad a la ecografía han mejorado22,23. Además de la disponibilidad, la portabilidad también ha aumentado sin comprometer la calidad de la imagen 24,25,26. Por lo tanto, hemos superado la mayoría de los obstáculos que han retrasado la aceptación de esta técnica. Los obstáculos a superar son la tasa de éxito relativamente alta sin ultrasonido, el tiempo adicional para obtener imágenes y la falta de capacitación formal.
Si bien la tasa de éxito general de la epidural es alta, el número de intentos de punción no se informa con frecuencia. Dado que se ha demostrado que la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido disminuye el número de manipulaciones de agujas (intentos y redirecciones) y de catéteres fallidos, es concebible que esta técnica también pueda mejorar la satisfacción del paciente16. Además de la alta tasa de éxito, los dos últimos obstáculos son el tiempo y la formación formal 15,16,27,28,29. En cuanto a la formación formal, este es quizás el factor limitante. El escepticismo en torno al uso de esta técnica perpetúa la falta de formación formal. Con el protocolo a continuación y suficiente práctica (en pacientes con anatomía normal), la mayoría de los proveedores lograrán competencia y aprovecharán los beneficios de este procedimiento, incluso en los casos más desafiantes 9,17,21.
Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos en el estudio se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos de las directrices institucionales para la investigación y la Declaración de Helsinki de 1964, incluidas sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo fue desarrollado con base en los aportes de artículos previamente publicados en la literatura académica 30,31,32. Se realizaron estudios de imagen a los propios autores para obtener imágenes normales y como parte de la sonoanatomía educativa rutinaria de la columna vertebral. En las siguientes secciones se analiza el uso de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía previa al procedimiento, pero no se aborda la guía por ecografía en tiempo real. Los detalles del equipo utilizado en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Selección de la sonda
2. Preajuste de la máquina
3. Técnica de escaneo
4. Vista paramediana longitudinal
5. Vista transversal
6. Medidas
7. Colocación de la epidural
8. Procedimientos de seguimiento
Los principales resultados de esta investigación se han centrado en la calidad de imagen y la competencia en la realización de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía. Al comparar la calidad de las imágenes de la UB con la de un ecógrafo de gama media, se determinó que la primera es una buena alternativa para la obtención de imágenes de la anatomía de la columnavertebral 26. En términos de competencia, en un análisis de cohorte prospectivo, la tasa...
Los principales hallazgos de esta investigación son que el uso de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía da como resultado un aumento general del éxito en el primer intento. Es decir, se necesitan menos intentos y pasadas de aguja para identificar el espacio epidural29. Los hallazgos mencionados concuerdan con los de varios estudios de metaanálisis al comparar la anestesia neuroaxial guiada por ecografía previa al procedimiento con la técnica de refere...
Uno de los autores (Antonio González) está llevando a cabo un proyecto de investigación financiado por la Red de Mariposas. Este autor ha aportado su opinión y ha ayudado en la creación de material educativo para Rivanna Medical (trabajo no financiado por la empresa).
Agradecemos a nuestros compañeros y residentes que nos alientan a mantenernos al día con nuestra práctica en constante cambio.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
ACCURO | Rivanna Medical | NA | Described throughout the manuscript as the automated device |
Butterfly iQ+ | Butterfly Network | iQ+ | Described throughout the manuscript as the handheld device |
Traditional ultrasound | SonoSite | SonositePX | Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe if utilizing a traditional ultrasound device. |
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