超声引导下腰椎管内麻醉的脊髓超声检查

摘要

此处描述的方案提供了脊柱超声解剖学的基础知识以及进行超声引导椎管内麻醉的快速、直接的方法。此外，还介绍了两种增强便携性的手持设备，其中一种使用模式识别软件来帮助硬膜外腔定位。

摘要

椎管内麻醉是为数不多的依靠触诊和触觉反馈技术来促进导管插入硬膜外腔的区域麻醉形式之一。二十多年前，脊柱超声检查被证明可以为定位硬膜外腔提供可靠的指导。与触诊技术相比，术前超声检查可减少针刺次数和创伤性作，尤其是对于脊柱解剖结构异常或扭曲（例如脊柱侧凸、肥胖）的患者。尽管它很有用，但超声引导的椎管内技术仍然很少被使用，即使对于解剖结构异常的患者也是如此。一些专家将此归因于成本、没有超声检查的成功率相对较高以及缺乏技术专长，这通常与正规教育和常规实践有关。超声技术的几位支持者强调，熟练程度需要在脊柱解剖结构正常的患者身上进行练习，尽管这种训练可能并不像以前想象的那么具有挑战性。该协议旨在帮助所有提供者学习腰椎解剖学的基础知识以及如何在临床上应用这些知识。通过一系列视频，我们将提供进行椎管内超声检查的分步说明，并提供在解剖结构困难的情况下排除故障的实用技巧。

引言

腰椎硬膜外镇痛提供了双重好处，即提供有效的分娩镇痛和避免使用全身麻醉的最佳方法¹。后者与麻醉和手术并发症以及产后抑郁症风险增加有关 ^2,3。因此，麻醉师多年来评估了许多降低硬膜外导管失败发生率的技术也就不足为奇了。多年来评估的几种技术（例如，脊髓和硬脑膜穿刺联合硬膜外麻醉）已被证明可以降低硬膜外导管失败的发生率 ^1,4,5。然而，据作者所知，超声引导椎管内技术是唯一一种证明硬膜外导管失败率和硬膜外尝试次数降低的技术，尤其是由相对缺乏经验的提供者进行时⁶。

越来越多的高质量证据表明，超声引导椎管内麻醉减少了针头作的数量，在从皮肤到硬膜外腔的估计深度和实际深度之间提供了极好的相关性，并减少了创伤性手术 7,8,9,10,11,12 .此外，传统的解剖标志方法已被证明在识别器械所需的间隙方面不如超声技术或成像^13,14。在解剖结构正常和异常的患者中注意到上述益处。然而，证据表明，解剖结构异常的患者从使用超声引导中受益最大 9,11,15,16。也许这些优势促使英国国家健康与卓越研究所 （NICE） 确定有足够的证据推荐常规使用超声引导建立椎管内麻醉 ^6,17。在该建议提出近二十年后，这项技术几乎没有被使用，而是被常规使用。

这种缓慢接受的一些原因包括没有超声的成功率高、无法获得该技术、获得成像的额外时间以及缺乏正式培训 18,19,20,21。虽然可以想象，当 Cork 等人于 1980 年首次描述这项技术时，超声的可及性和图像质量并不理想，但超声的成像质量和可及性已经提高^22,23。除了可用性之外，便携性也在不影响图像质量的情况下得到提高 24,25,26。因此，我们已经克服了大多数阻碍接受这种技术的障碍。需要克服的障碍是没有超声检查的成功率相对较高、获得成像的额外时间以及缺乏正式培训。

虽然硬膜外麻醉的总体成功率很高，但针刺尝试的次数并不经常被报道。鉴于超声引导椎管内麻醉已被证明可以减少针头作（尝试和重定向）和导管失败的次数，可以想象该技术也可能提高患者满意度¹⁶。除了高成功率外，最后两个障碍是时间和正式训练 15,16,27,28,29。关于正式培训，这可能是速率限制因素。围绕使用这种技术的怀疑使缺乏正规培训的长期存在。通过下面的方案和足够的实践（在解剖结构正常的患者中），大多数提供者将达到熟练程度并抓住该程序的好处，即使在最具挑战性的情况下也是如此 ^9,17,21。

研究方案

涉及研究中人类参与者的所有程序均按照机构研究指南和 1964 年赫尔辛基宣言的道德标准进行，包括其后来的修正案或类似的道德标准。该协议是根据学术文献 ^30,31,32 中先前发表的文章的意见开发的。对作者本人进行影像学研究以获得正常图像，并作为常规教育脊柱超声解剖学的一部分。以下部分讨论了术前超声引导椎管内麻醉的使用，但未涉及实时超声引导。材料表中列出了本研究中使用的设备的详细信息。

1. 探头选择

1. 如果使用传统的超声设备，请选择低频 （2-5 MHz） 曲线探头。参见 图 1A。
2. 对于手持式设备（参见 材料表），请选择曲线频率探头。单击 预设 并选择 abdomen。参见 图 1B 和 图 2A、B。
3. 对于自动化设备（请参阅材料表），请从扫描菜单中选择 spine 选项。参见图 1C。

2. 机器预设

1. 将 扫描深度 设置为 8 厘米。
   注意：Sutton 等人 ³³ 的一项研究表明，大多数患者的皮肤到硬膜外间隙距离为 4-6 厘米 （76%），而 2-4 厘米或 >6 厘米之间的深度分别为 16% 至 2%。鉴于目前的肥胖流行病，深度 >6 cm 可能比引用的 2% 更常见。使用超声波的另一个重要原因是帮助辨别何时需要比典型的 3.5 英寸 Tuohy 针更长的针头。如果使用 AU，设备将根据估计的深度自动调整。

3. 扫描技术

1. 要求患者以传统的坐姿坐着，肩膀放松，下巴对着胸部，双臂放在大腿上，保持懒散的姿势（将肚脐推向提供者）³⁴。
2. 将超声凝胶涂在换能器上。

4. 纵向旁正中视图

1. 将超声探头与中线成一定角度放在骶骨区域上方，距离中线约 3 厘米（图 3）。
2. 移动探头头侧，直到看到实线高回声。
   注意：会注意到一条坚实、连续的高回声线。这是骶骨。
3. 继续扫描头侧，直到看到 “saw sign”。
   注意：“锯”的齿是由叶片形成的。之间的空格表示间隙。有了良好的超声窗口，间隙看起来像一个等号（图 2）。等号 - 图 3 和 图 4 中的蓝线代表后复合体 （PC），由黄韧带和后硬脑膜组成。 图 3 和 图 4 中的白线代表前复合体 （AC） - 由前硬脑膜、后纵韧带和椎体形成。只有在使用此视图时，才能可视化骶骨。因此，这是估计在哪个级别执行块的理想视图。找到骶骨后，按其外观计算水平（例如，L5-S1、L5-L4、L4-L3、L3-L2）。

5. 横视图

1. 将超声探头放在预测的中线处。
2. 扫描头侧或尾部，直到注意到一条长长的低回声（暗）线（图5）。
   注意：这条低回声线代表棘突，您可以将其标记为中线。对于脊柱侧凸患者，可能会注意到棘突呈一定角度。将探头向左或向右倾斜以校正曲率。应考虑这个角度来引导硬膜外针的轨迹。
3. 继续扫描头侧或尾部，直到定位 图 4 中所示的模式。
   注意：当关节突、横突以及后部 （PC） 和前复合体 （AC） 进入视野时，可以识别和标记间隙。一旦确定了这些结构，就可以通过在探头的外侧画一条线来标记患者背部的间隙。
4. 将设备放在可疑的中线上（使用 AU 设备的用户）。
   注意：该设备具有模式识别软件，用于识别先前描述的骨标志。2D 和 3D 脊柱表示图像将分别出现在屏幕的上部和下部，当空间被正确识别时，将显示十字准线图标。

6. 测量

1. 找到后复合体 （PC） 后，选择 卡尺 （传统 US）并调整从皮肤到后复合体的测量（图 6A、B）。
2. 对于 BU 用户，单击 冻结图像 （图 7A），然后单击 作，选择 线 （图 7B），并按照上一步所示进行测量。
3. 绘制一条从皮肤到 PC 的直线。
   注意：此测量值将从皮肤到硬膜外腔的估计深度。确保探针和皮肤之间没有施加压力很重要;否则，测量将低估实际深度。
4. 对于自动设备用户（参见 材料表），将设备放在患者的背部，设备将自动提供估计的深度（图 8）。
   注意：如上所述，应避免对皮肤施加压力，以提高测量精度。

7. 硬膜外放置

1. 从上述步骤中获取信息后，按照机构规程清洁并覆盖患者。
2. 确保插入点是中线和空格标记截距。
   注意：中线是指沿患者背部的垂直中心线。针头必须放在这里才能获得最佳效果。脊柱中的椎骨之间有小间隙（间隙）。针头应插入这些间隙之一。间距标记截距是指这些准则（中线和间距）相交的特定点。
3. 利用阻力损失技术进行硬膜外放置。
   注意： 阻力损失技术是识别针头何时到达硬膜外腔的常用方法。当针头穿过韧带并进入硬膜外腔时，医生会轻轻推动针头并感觉“阻力丧失”，指示进行麻醉的正确位置。上述步骤中的信息应用作指导，而不是替代你的临床判断或实践。例如，步骤 18 中的估计深度测量可能会低估或高估实际针深度。

8. 后续程序

1. 确保导管牢固地贴在患者的背部，以防止其移动或移动。
2. 记录插入部位并记下导管的深度以备将来参考。
3. 完成硬膜外导管插入术后，评估患者的疼痛管理。这通常在手术后 15-30 分钟完成。
4. 确保导管功能正常并始终如一地输送药物。

结果

这项研究的主要结果集中在图像质量和进行超声引导椎管内麻醉的熟练程度上。当将 BU 的图像质量与中档超声机的图像质量进行比较时，确定前者是获得脊柱解剖图像的良好选择²⁶。在熟练程度方面，在前瞻性队列分析中，首次尝试成功率（定义为皮肤针穿刺次数）、针头通过次数（定义为针重定向次数）、针头尝试（皮肤穿刺）、阻滞时间（定义为从...

讨论

这项研究的主要发现是，使用 US 引导的椎管内麻醉导致总体上增加了首次尝试的成功率。也就是说，识别硬膜外腔需要更少的针头尝试和通过次数²⁹。在将术前 US 引导椎管内麻醉与具有里程碑意义的技术进行比较时，上述发现与几项荟萃分析研究的结果一致 7,8,9,10,11,12^<...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.