Ultrassonografia da coluna vertebral para anestesia neuroaxial lombar guiada por ultrassom

Resumo

O protocolo descrito aqui fornece os fundamentos da sonoanatomia da coluna vertebral e um método rápido e direto para realizar anestesia neuroaxial guiada por ultrassom. Além disso, são apresentados dois dispositivos portáteis que aumentam a portabilidade, um dos quais usa software de reconhecimento de padrões para auxiliar na localização do espaço epidural.

Resumo

A anestesia neuroaxial é uma das poucas formas remanescentes de anestesia regional que depende de técnicas de palpação e feedback tátil para facilitar o cateterismo no espaço peridural. Há mais de duas décadas, a ultrassonografia da coluna demonstrou fornecer orientação confiável para localizar o espaço epidural. Em comparação com a técnica de palpação, a ultrassonografia pré-procedimento demonstrou resultar em menos punções com agulha e menos procedimentos traumáticos, particularmente em pacientes com anatomia anormal ou distorcida da coluna vertebral (por exemplo, escoliose, obesidade). Apesar de sua utilidade, a técnica neuroaxial guiada por ultrassom ainda é marginalmente utilizada, mesmo para pacientes com anatomia anormal. Alguns especialistas atribuem isso ao custo, a uma taxa de sucesso relativamente alta sem ultrassom e à falta de conhecimento técnico, que muitas vezes está ligada à educação formal e à prática regular. Vários proponentes da técnica de ultrassom enfatizam que a proficiência requer prática em pacientes com anatomia normal da coluna, embora esse treinamento possa não ser tão desafiador quanto se pensava. Este protocolo foi projetado para ajudar todos os profissionais a aprender os fundamentos da anatomia da coluna lombar e como aplicar esse conhecimento clinicamente. Por meio de uma série de vídeos, forneceremos instruções passo a passo para a realização da ultrassonografia neuroaxial e ofereceremos dicas práticas para solução de problemas em casos de anatomia difícil.

Introdução

A analgesia peridural lombar oferece o duplo benefício de fornecer analgesia de parto eficaz e a melhor maneira de evitar o uso de anestesia geral¹. Este último tem sido associado a complicações anestésicas e cirúrgicas, bem como a um risco aumentado de depressão pós-parto ^2,3. Portanto, não é surpreendente que os anestesiologistas tenham avaliado muitas técnicas ao longo dos anos para diminuir a incidência de falhas do cateter peridural. Várias técnicas (por exemplo, punção peridural combinada de raquianestesia e dural) avaliadas ao longo dos anos demonstraram reduzir a incidência de falhas do cateter peridural ^1,4,5. No entanto, até onde sabemos, a técnica neuroaxial guiada por ultrassom é a única técnica que demonstrou uma diminuição na taxa de falha de cateteres peridurais e no número de tentativas peridurais, particularmente quando realizada por profissionais relativamente inexperientes⁶.

Há evidências crescentes de alta qualidade para demonstrar que a anestesia neuroaxial guiada por ultrassom diminui o número de manipulações de agulhas, fornece uma excelente correlação entre a profundidade estimada e real da pele ao espaço peridural e reduz os procedimentos traumáticos 7,8,9,10,11,12 . Além disso, a abordagem anatômica tradicional de referência mostrou-se inferior à técnica de ultrassom ou imagem para identificar o espaço desejado para instrumentação^13,14. Os benefícios acima mencionados são notados em pacientes com anatomia normal e anormal. No entanto, as evidências sugerem que os pacientes com anatomia anormal se beneficiam mais do uso da orientação por ultrassom 9,11,15,16. Talvez essas vantagens tenham levado o National Institute for Health and Excellence (NICE) a determinar que havia evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de orientação por ultrassom para o estabelecimento de anestesia neuroaxial ^6,17. Quase duas décadas após essa recomendação, essa técnica é pouco utilizada, em vez de rotineiramente.

Algumas razões citadas para essa lenta adoção incluem uma alta taxa de sucesso sem ultrassom, falta de acesso à tecnologia, tempo adicional para obter imagens e falta de treinamento formal 18,19,20,21. Embora seja concebível que o acesso ao ultrassom e a qualidade da imagem estivessem abaixo do ideal quando essa técnica foi descrita pela primeira vez por Cork et al. em 1980, a qualidade da imagem e a acessibilidade ao ultrassom melhoraram^22,23. Além da disponibilidade, a portabilidade também aumentou sem comprometer a qualidade da imagem 24,25,26. Portanto, superamos a maioria dos obstáculos que retardaram a aceitação dessa técnica. Os obstáculos a serem superados são a taxa de sucesso relativamente alta sem ultrassom, tempo adicional para obter imagens e falta de treinamento formal.

Embora a taxa geral de sucesso das epidurais seja alta, o número de tentativas de agulha não é frequentemente relatado. Dado que a anestesia neuroaxial guiada por ultrassom demonstrou diminuir o número de manipulações de agulhas (tentativas e redirecionamentos) e cateteres com falha, é concebível que essa técnica também possa melhorar a satisfação do paciente¹⁶. Além da alta taxa de sucesso, os dois últimos obstáculos são o tempo e o treinamento formal 15,16,27,28,29. Em relação ao treinamento formal, esse talvez seja o fator limitante da taxa. O ceticismo em torno do uso dessa técnica perpetua a falta de treinamento formal. Com o protocolo abaixo e bastante prática (em pacientes com anatomia normal), a maioria dos profissionais alcançará proficiência e aproveitará os benefícios desse procedimento, mesmo nos casos mais desafiadores ^9,17,21.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos no estudo foram conduzidos de acordo com os padrões éticos das diretrizes institucionais para pesquisa e da Declaração de Helsinque de 1964, incluindo suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O protocolo foi desenvolvido com base em artigos publicados anteriormente na literatura acadêmica 30,31,32. Estudos de imagem foram realizados nos próprios autores para imagens normais e como parte da sonoanatomia educacional de rotina da coluna. As seções a seguir discutem o uso de anestesia neuroaxial guiada por ultrassom pré-procedimento, mas a orientação por ultrassom em tempo real não é abordada. Os detalhes do equipamento utilizado neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção da sonda

1. Selecione uma sonda curvilínea de baixa frequência (2-5 MHz) se estiver utilizando um dispositivo de ultrassom tradicional. Veja a Figura 1A.
2. Para um dispositivo portátil (consulte Tabela de materiais), selecione uma sonda de frequência curvilínea. Clique nas predefinições e selecione abdômen. Veja a Figura 1B e a Figura 2A,B.
3. Para um dispositivo automatizado (consulte Tabela de materiais), escolha a opção lombada no menu de digitalização . Veja a Figura 1C.

2. Predefinição da máquina

1. Defina a profundidade de digitalização em 8 cm.
   NOTA: Um estudo de Sutton et ^al.33 demonstrou que a maioria dos pacientes teria uma distância entre a pele e o espaço peridural de 4-6 cm (76%), enquanto profundidades entre 2-4 cm ou >6 cm variam de 16% a 2%, respectivamente. Dada a atual epidemia de obesidade, profundidades >6 cm são provavelmente mais comuns do que os 2% citados. Outro grande motivo para usar o ultrassom é ajudar a discernir quando uma agulha mais longa do que a agulha Tuohy típica de 3,5 polegadas é necessária. Se estiver usando o AU, o dispositivo se ajustará automaticamente de acordo com a profundidade estimada.

3. Técnica de digitalização

1. Peça ao paciente para sentar-se na posição sentada tradicional com os ombros relaxados, queixo ao peito, braços apoiados nas coxas e postura desleixada (empurrando o umbigo em direção ao provedor)³⁴.
2. Aplique gel de ultrassom no transdutor.

4. Visão paramediana longitudinal

1. Coloque a sonda de ultrassom inclinada em direção à linha média sobre a área sacral, a cerca de 3 cm da linha média (Figura 3).
2. Mova a sonda cefálica até que uma linha hiperecoica sólida seja visualizada.
   NOTA: Uma linha hiperecogênica sólida e contínua será notada. Este é o sacro.
3. Continue a escanear o cefálico até que o "sinal da serra" seja visível.
   NOTA: Os dentes da "serra" são formados pela lâmina. O espaço entre representa o interespaço. Com uma boa janela de ultrassom, o interespaço parece um sinal de igual (Figura 2). O sinal de igual - a linha azul na Figura 3 e na Figura 4 representa o complexo posterior (PC), composto pelo ligamento amarelo e pela dura-máter posterior. A linha branca na Figura 3 e na Figura 4 representa o complexo anterior (CA) - formado pela dura-máter anterior, ligamento longitudinal posterior e corpo vertebral. O sacro só é visualizado quando se utiliza esta visão. Portanto, esta é a visualização ideal para estimar em qual nível o bloco está sendo executado. Depois de localizar o sacro, os níveis são contados à medida que aparecem (por exemplo, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Vista transversal

1. Coloque a sonda de ultrassom na linha média prevista.
2. Examine o cefálico ou caudal até que uma longa linha hipoecoica (escura) seja observada (Figura 5).
   NOTA: Esta linha hipoecoica representa o processo espinhoso, e você pode marcá-la como a linha média. O processo espinhoso pode ser observado em um ângulo para pacientes com escoliose. Incline a sonda para a esquerda ou para a direita para corrigir a curvatura. Este ângulo deve ser considerado para guiar a trajetória da agulha epidural.
3. Continue a escanear o cefálico ou caudal até que o padrão mostrado na Figura 4 seja localizado.
   NOTA: O interespaço pode ser reconhecido e marcado quando os processos articulares, processos transversos e complexo posterior (PC) e anterior (AC) aparecem. Uma vez identificadas essas estruturas, o espaço intermediário pode ser marcado nas costas do paciente desenhando uma linha no lado lateral da sonda.
4. Coloque o dispositivo sobre a linha média suspeita (usuários que utilizam o dispositivo AU).
   NOTA: Este dispositivo possui um software de reconhecimento de padrões programado para identificar os pontos de referência ósseos descritos anteriormente. Uma imagem de representação de lombada 2D e 3D aparecerá na parte superior e inferior da tela, respectivamente, da tela, e um ícone de mira será exibido quando o espaço for identificado corretamente.

6. Medições

1. Uma vez localizado o complexo posterior (PC), selecionar o paquímetro (US tradicional) e ajustar a medida da pele para o complexo posterior (Figura 6A,B).
2. Para usuários da BU, clique em congelar imagem (Figura 7A), depois clique em Ações, selecione a linha (Figura 7B) e meça conforme mostrado na etapa anterior.
3. Desenhe uma linha reta da pele para o PC.
   NOTA: Esta medida será a profundidade estimada da pele ao espaço epidural. É importante garantir que nenhuma pressão seja aplicada entre a sonda e a pele; caso contrário, a medição subestimará a profundidade real.
4. Para usuários de dispositivos automatizados (consulte a Tabela de Materiais), coloque o dispositivo nas costas do paciente e o dispositivo fornecerá automaticamente a profundidade estimada (Figura 8).
   NOTA: Conforme descrito acima, a aplicação de pressão na pele deve ser evitada para melhorar a precisão da medição.

7. Colocação epidural

1. Após obter as informações das etapas acima, limpe e cubra o paciente seguindo o protocolo institucional.
2. Certifique-se de que o ponto de inserção seja a linha média e a interceptação de marcação entre espaços.
   NOTA: A linha média refere-se à linha central vertical ao longo das costas do paciente. A agulha deve ser colocada aqui para obter os melhores resultados. As vértebras da coluna vertebral têm pequenas lacunas (interespaços) entre elas. A agulha deve ser inserida em uma dessas lacunas. A interceptação de marcação entre espaços refere-se ao ponto específico onde essas diretrizes (linha média e interespaço) se encontram.
3. Prossiga com a colocação peridural utilizando a técnica de perda de resistência.
   NOTA: A técnica de perda de resistência é um método comum para identificar quando a agulha atingiu o espaço peridural. O médico empurrará suavemente a agulha e sentirá uma "perda de resistência" à medida que a agulha passa pelo ligamento e entra no espaço epidural, indicando a posição correta para administrar a anestesia. As informações das etapas acima devem ser usadas como orientação, não como um substituto para seu julgamento ou prática clínica. Por exemplo, a medida de profundidade estimada na etapa 18 pode subestimar ou superestimar a profundidade real da agulha.

8. Procedimentos de acompanhamento

1. Certifique-se de que o cateter esteja firmemente preso às costas do paciente para evitar que ele se mova ou se desloque.
2. Documente o local de inserção e anote a profundidade do cateter para referência futura.
3. Após concluir o cateterismo peridural, avalie o controle da dor do paciente. Isso geralmente é feito 15-30 minutos após o procedimento.
4. Certifique-se de que o cateter esteja funcionando corretamente e administrando medicamentos de forma consistente.

Resultados

Os principais resultados desta pesquisa se concentraram na qualidade da imagem e na proficiência na realização de anestesia neuroaxial guiada por ultrassom. Ao comparar a qualidade das imagens da UB com as de um aparelho de ultrassom de médio porte, verificou-se que a primeira é uma boa alternativa para a obtenção de imagens da anatomia da coluna^{vertebral 26}. Em termos de proficiência, em uma análise de coorte prospectiva, taxa de sucesso na primeira tent...

Discussão

Os principais achados desta pesquisa são que o uso de anestesia neuroaxial guiada por US resulta em um aumento geral do sucesso na primeira tentativa. Ou seja, são necessárias menos tentativas e passagens com agulha para identificar o espaço peridural²⁹. Os achados acima mencionados estão de acordo com os de vários estudos de meta-análise ao comparar a anestesia neuroaxial guiada por US pré-procedimento com a técnica de referência...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.