초음파 유도 요추 신경 마취를 위한 척추 초음파 검사

요약

여기에 설명된 프로토콜은 척추 초음파 해부학의 기초와 초음파 유도 신경축 마취를 수행하기 위한 빠르고 간단한 방법을 제공합니다. 또한 휴대성을 향상시키는 두 가지 휴대용 장치가 제시되며, 그 중 하나는 패턴 인식 소프트웨어를 사용하여 경막외 공간 위치 파악을 돕습니다.

초록

신경 축 마취는 경막외 공간으로의 카테터 삽입을 용이하게 하기 위해 촉진 및 촉각 피드백 기술에 의존하는 몇 안 되는 국소 마취 형태 중 하나입니다. 20여 년 전, 척추 초음파는 경막외 공간을 찾기 위한 신뢰할 수 있는 지침을 제공하는 것으로 입증되었습니다. 촉진 기법과 비교했을 때, 시술 전 초음파 검사는 특히 척추 해부학적 구조가 비정상적이거나 뒤틀린 환자(예: 척추측만증, 비만)에서 바늘 천공이 적고 외상성 시술이 적은 것으로 나타났습니다. 그 유용성에도 불구하고, 초음파 유도 신경축 기법은 비정상적인 해부학적 구조를 가진 환자에게도 여전히 미미하게 사용되고 있습니다. 일부 전문가들은 비용, 초음파 없이 상대적으로 높은 성공률, 종종 공식 교육 및 정기적인 실습과 관련된 기술 전문 지식의 부족으로 그 원인을 찾습니다. 초음파 기술의 몇몇 지지자들은 숙련도를 위해서는 정상적인 척추 해부학적 구조를 가진 환자에 대한 연습이 필요하다고 강조하지만, 이 훈련은 한때 생각했던 것만큼 어렵지 않을 수 있습니다. 이 프로토콜은 모든 제공자가 요추 해부학의 기초와 이 지식을 임상적으로 적용하는 방법을 배울 수 있도록 돕기 위해 고안되었습니다. 일련의 비디오를 통해 신경 축 초음파 검사를 수행하기 위한 단계별 지침을 제공하고 어려운 해부학적 구조 측면에서 문제 해결을 위한 실용적인 팁을 제공합니다.

서문

요추 경막외 진통제는 효과적인 진통을 제공하는 동시에 전신 마취를 피하는 가장 좋은 방법이라는 두 가지 이점을 제공한다¹. 산후 우울증은 마취 및 수술 합병증뿐만 아니라 산후 우울증의 위험 증가와 관련이 있다 ^2,3. 따라서 마취과 의사들이 경막외 카테터 실패의 발생률을 줄이기 위해 수년에 걸쳐 많은 기술을 평가한 것은 놀라운 일이 아닙니다. 수년에 걸쳐 평가된 여러 기법(예: 척추 및 경막 천자 경막외 복합 요법)이 경막외 카테터 부전의 발생률을 감소시키는 것으로 나타났습니다 ^1,4,5. 그러나 저자가 이해하는 한, 초음파 유도 신경축(ultrasound-guided neuracyl) 기법은 특히 상대적으로 경험이 부족한 제공자가 시술할 때 경막외 카테터 실패 비율과 경막외 시도 횟수를 감소시키는 것을 입증한 유일한 기술이다⁶.

초음파 유도 신경축 마취가 바늘 조작 횟수를 줄이고, 피부에서 경막외 공간까지의 추정 깊이와 실제 깊이 사이에 탁월한 상관관계를 제공하며, 외상성 시술을 감소시킨다는 것을 입증하는 고품질 증거가 쌓이고 있습니다 7,8,9,10,11,12 . 게다가, 전통적인 해부학적 랜드마크 접근법은 기기를 위한 원하는 사이공간을 식별하기 위한 초음파 기술이나 이미징보다 열등한 것으로 입증되었습니다^13,14. 위에서 언급한 이점은 정상 및 비정상 해부학적 구조를 가진 환자에서 발견됩니다. 그러나 증거에 따르면 비정상적인 해부학적 구조를 가진 환자는 초음파 지침을 사용하는 것이 가장 효과적입니다 9,11,15,16. 아마도 이러한 장점으로 인해 미국 국립보건우수연구소(National Institute for Health and Excellence, NICE)는 신경축 마취를 확립하기 위해 초음파 유도를 일상적으로 사용할 것을 권장할 충분한 근거가 있다고 판단했을 것이다 ^6,17. 이 권고 이후 거의 20년이 지난 지금, 이 기술은 일상적으로 활용되기보다는 거의 활용되지 않고 있습니다.

이러한 느린 수용의 몇 가지 이유로는 초음파를 사용하지 않은 높은 성공률, 기술에 대한 접근성 부족, 영상 확보를 위한 추가 시간, 공식 교육 부족 등이 있습니다 18,19,20,21. 1980년 Cork et al.이 기술이 처음 설명되었을 때 초음파에 대한 접근성과 이미지 품질이 최적이 아니었다고 생각할 수 있지만, 이미징 품질과 초음파에 대한 접근성이 향상되었습니다^22,23. 가용성 외에도 이미지 품질을 손상시키지 않으면서 휴대성도 향상되었습니다 24,25,26. 따라서 우리는 이 기술의 수용을 늦추는 대부분의 장애물을 극복했습니다. 극복해야 할 장애물은 초음파를 사용하지 않는 상대적으로 높은 성공률, 영상 촬영에 필요한 추가 시간, 공식 교육의 부족입니다.

경막외 마취의 전반적인 성공률은 높지만, 바늘 꽂기 시도 횟수는 자주 보고되지 않습니다. 초음파 유도 신경축 마취가 바늘 조작(시도 및 방향 전환) 횟수와 카테터 실패 횟수를 감소시키는 것으로 나타난 점을 감안할 때, 이 기법이 환자 만족도를 향상시킬 수도 있다고 생각할 수 있다¹⁶. 높은 성공률 외에도 마지막 두 가지 장애물은 시간 및 공식 훈련 15,16,27,28,29입니다. 공식 교육과 관련하여, 이것은 아마도 속도를 제한하는 요소일 것입니다. 이 기술의 사용을 둘러싼 회의론은 공식적인 교육의 부족을 영속시킵니다. 아래 프로토콜과 충분한 연습(정상적인 해부학적 구조를 가진 환자에서)을 통해 대부분의 제공자는 가장 어려운 사례에서도 숙련도를 달성하고 이 절차의 이점을 활용할 수 있습니다 ^9,17,21.

프로토콜

연구에 참여한 인간과 관련된 모든 절차는 연구를 위한 기관 지침(Institutional Guidelines for Research)과 1964년 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 기준에 따라 수행되었으며, 여기에는 추후 개정 또는 이에 상응하는 윤리 기준이 포함된다. 이 프로토콜은 이전에 학술 문헌에 발표된 논문^30,31,32의 입력을 기반으로 개발되었습니다. 영상 연구는 정상 이미지를 위해 그리고 일상적인 교육용 척추 초음파 해부학의 일환으로 저자 자신에 대해 수행되었습니다. 다음 섹션에서는 시술 전 초음파 유도 신경축 마취의 사용에 대해 설명하지만 실시간 초음파 유도는 다루지 않습니다. 이 연구에 사용된 장비의 세부 정보는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 프로브 선택

1. 기존 초음파 장치를 사용하는 경우 저주파(2-5MHz) 곡선 프로브를 선택하십시오. 그림 1A를 참조하십시오.
2. 휴대용 장치(Table of Materials 참조)의 경우, curvilinear frequency probe를 선택하십시오. 사전 설정을 클릭하고 복부를 선택합니다. 그림 1B 및 그림 2A,B를 참조하십시오.
3. 자동화 장치(재료 표 참조)의 경우 스캔 메뉴에서 척추 옵션을 선택합니다. 그림 1C를 참조하십시오.

2. 기계 사전 설정

1. 스캔 깊이를 8cm로 설정합니다.
   참고: Sutton et ^al.33 의 연구에 따르면 대부분의 환자는 피부와 경막외 사이의 거리가 4-6cm(76%)인 반면 2-4cm 또는 >6cm 사이의 깊이는 각각 16%에서 2%입니다. 현재 유행하는 비만을 감안할 때 >6cm 깊이는 언급된 2%보다 더 일반적일 것입니다. 초음파를 사용하는 또 다른 큰 이유는 일반적인 3.5인치 Tuohy 바늘보다 긴 바늘이 필요할 때를 식별하는 데 도움이 되기 때문입니다. AU를 사용하는 경우 장치는 예상 깊이에 따라 자동으로 조정됩니다.

3. 스캐닝 기술

1. 환자에게 어깨를 편안하게 하고, 턱을 가슴에 대고, 팔을 허벅지에 얹고, 구부정한 자세(배꼽을 제공자 쪽으로 미는 자세)로 전통적인 앉은 자세로 앉도록 요청하십시오^.34.
2. 변환기에 초음파 젤을 바릅니다.

4. 종단 파라미디안 관점

1. 초음파 프로브를 정중선에서 약 3cm 떨어진 천골 부위 위의 정중선을 향해 비스듬히 놓습니다(그림 3).
2. 실선 초반향선이 시각화될 때까지 프로브 세팔라드를 이동합니다.
   알림: 단단하고 연속적인 초반향 라인이 눈에 띕니다. 이것이 천골입니다.
3. "톱 표시"가 보일 때까지 두부를 계속 스캔합니다.
   참고: "톱"의 이빨은 얇은 판에 의해 형성됩니다. 그 사이의 공간은 공간을 나타냅니다. 양호한 초음파 창을 사용하면 사이공간이 등호처럼 보입니다(그림 2). 등호 - 그림 3 과 그림 4 의 파란색 선은 인대(ligamentum flavum)와 후경막(posterior dura matter)으로 구성된 후방 복합체(posterior complex, PC)를 나타냅니다. 그림 3 과 그림 4 의 흰색 선은 전방 경막(anterior dura), 후방 종인대(posterior longitudinal ligament) 및 척추체(vertebral body)에 의해 형성된 전방 복합체(anterior complex, AC)를 나타냅니다. 천골은 이 뷰를 사용할 때만 시각화됩니다. 따라서 이 보기는 블록이 수행되는 수준을 추정하는 데 이상적인 보기입니다. 천골을 찾은 후, 수치는 나타나는 대로 계산됩니다(예: L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. 횡방향 보기

1. 초음파 프로브를 예측된 정중선에 놓습니다.
2. 긴 저에코(어둡은) 선이 나타날 때까지 두부 또는 꼬리를 스캔합니다(그림 5).
   참고: 이 저에코선은 가시돌기를 나타내며 이를 정중선으로 표시할 수 있습니다. 척추돌기는 척추측만증 환자에게 비스듬히 기울어져 있는 것으로 알려질 수 있습니다. 프로브를 왼쪽이나 오른쪽으로 기울여 곡률을 수정합니다. 이 각도는 경막외 바늘의 궤적을 안내하기 위해 고려해야 합니다.
3. 그림 4에 표시된 패턴이 국소화될 때까지 두부 또는 꼬리를 계속 스캔합니다.
   참고: 관절 돌기, 횡돌기, 후방(PC) 및 전방 복합체(AC)가 시야에 들어올 때 공간을 인식하고 표시할 수 있습니다. 이러한 구조가 확인되면 프로브의 측면에 선을 그려 환자의 등에 공간을 표시할 수 있습니다.
4. 의심되는 정중선 위에 장치를 놓습니다(AU 장치를 사용하는 사용자).
   알림: 이 장치에는 앞서 설명한 뼈 랜드마크를 식별하도록 프로그래밍된 패턴 인식 소프트웨어가 있습니다. 2D 및 3D 척추 표현 이미지가 각각 화면의 상단과 하단에 나타나며, 공간이 올바르게 식별되면 십자형 아이콘이 표시됩니다.

6. 측정

1. 후방 복합체(PC)를 찾으면 캘리퍼( 기존 미국)를 선택하고 피부에서 후방 복합체까지 측정을 조정합니다(그림 6A, B).
2. BU 사용자의 경우 freeze image (이미지 고정)(그림 7A)를 클릭한 다음 Actions( 작업)를 클릭하고 line (그림 7B)을 선택한 다음 이전 단계와 같이 측정합니다.
3. 스킨에서 PC까지 직선을 그립니다.
   참고: 이 측정은 피부에서 경막외 공간까지의 예상 깊이입니다. 프로브와 피부 사이에 압력이 가해지지 않도록 하는 것이 중요합니다. 그렇지 않으면 측정이 실제 깊이를 과소 평가합니다.
4. 자동화 장치 사용자( 재료 표 참조)의 경우 장치를 환자의 등에 올려 놓으면 장치가 자동으로 예상 깊이를 제공합니다(그림 8).
   알림: 위에서 설명한 것처럼 측정 정확도를 높이기 위해 피부에 압력을 가하는 것을 피해야 합니다.

7. 경막외 배치

1. 위의 단계에서 정보를 얻은 후 기관 프로토콜에 따라 환자를 청소하고 드레이프합니다.
2. 삽입 지점이 중간선과 공간 간 표시 절편인지 확인합니다.
   참고: 정중선은 환자의 등을 따라 있는 수직 중심선을 나타냅니다. 최적의 결과를 얻으려면 바늘을 여기에 놓아야 합니다. 척추의 척추뼈 사이에는 작은 틈(간공간)이 있습니다. 바늘은 이러한 틈 중 하나에 삽입해야 합니다. Interspace marking intercept는 이러한 지침(midline 및 interspace)이 만나는 특정 지점을 나타냅니다.
3. 저항성 상실 기법을 사용하여 경막외 배치를 진행합니다.
   참고: 저항 손실 기법은 바늘이 경막외 공간에 도달한 시점을 식별하는 일반적인 방법입니다. 의사는 바늘을 부드럽게 밀고 바늘이 인대를 통과하여 경막외 공간으로 들어갈 때 "저항 상실"을 느끼며 마취를 시행하기 위한 올바른 위치를 나타냅니다. 위 단계의 정보는 임상적 판단이나 실습을 대체하는 것이 아니라 지침으로 사용되어야 합니다. 예를 들어, 18단계에서 추정된 깊이 측정은 실제 바늘 깊이를 과소평가하거나 과대평가할 수 있습니다.

8. 후속 절차

1. 카테터가 움직이거나 빠지는 것을 방지하기 위해 환자의 등에 단단히 테이프로 고정되어 있는지 확인하십시오.
2. 삽입 부위를 문서화하고 나중에 참조할 수 있도록 카테터의 깊이를 기록해 두십시오.
3. 경막외 카테터 삽입을 완료한 후 환자의 통증 관리를 평가합니다. 이것은 일반적으로 절차 후 15-30분 후에 수행됩니다.
4. 카테터가 제대로 작동하고 약물이 지속적으로 전달되는지 확인합니다.

결과

이 연구의 주요 결과는 이미지 품질과 초음파 유도 신경축 마취 수행 숙련도에 중점을 두었습니다. BU의 이미지 품질을 중거리 초음파 기계의 이미지 품질과 비교할 때, 전자가 척추 해부학 이미지를 얻기 위한 좋은 대안인 것으로 결정되었습니다²⁶. 숙련도 측면에서, 전향적 코호트 분석에서 첫 번째 시도 성공률(피부 바늘 천공 횟수로 정의됨), 바늘 통?...

토론

이 연구의 주요 결과는 미국식 유도 신경축 마취를 사용하면 첫 번째 시도 성공률이 전반적으로 증가한다는 것입니다. 즉, 경막외 공간을 확인하기 위해 더 적은 바늘 시도와 통과가 필요합니다²⁹. 위에서 언급한 결과는 시술 전 미국 유도 신경축 마취를 획기적인 기술 ^{7,8,9,10,11,12...}

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
ACCURO	Rivanna Medical	NA	Described throughout the manuscript as the automated device
Butterfly iQ+	Butterfly Network	iQ+	Described throughout the manuscript as the handheld device
Traditional ultrasound	SonoSite	SonositePX	Select a low-frequency (2-5 MHZ) curvilinear probe  if utilizing a traditional ultrasound device.