استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار: يسترشد برباط تيريس الكبدي والوريد السري

Summary

استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار بتوجيه من الرباط المدورة الكبدية والوريد السري يتحكم بشكل فعال في النزيف أثناء العملية حتى بدون التحكم في الضغط الوريدي المركزي المنخفض ويمنع فقدان الاتجاه أثناء تسلخ متني.

Abstract

غالبا ما يستخدم استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار (LLLS) ، وهو إجراء شائع في جراحة الكبد ، الضغط الوريدي المركزي المنخفض المتحكم فيه (CLCVP) لتقليل النزيف في الجهاز الوريدي الكبدي. ومع ذلك ، قد يتجنب أطباء التخدير استخدام CLCVP في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية المتزامنة لإعطاء الأولوية للحفاظ على نضح الأعضاء الحيوية. في هذا التقرير ، نقدم LLLS تسترشد بالرباط المدورة الكبدية (LTH) لتشريح عنيق جليسونيان للأجزاء 2/3 خارج الكبد ، يليها تشريح متني كبدي على طول الرباط المنجلي والوريد السري (UFV) أثناء الاقتراب من جذر الوريد الكبدي الأيسر. بتوجيه من LTH و UFV ، يتحكم إجراء LLLS هذا بشكل فعال في النزيف أثناء العملية ، حتى في حالة عدم وجود CLCVP. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استئصال الكبد الذي يسترشد بالمعالم التشريحية خارج الكبد وداخل الكبد يمنع فقدان الاتجاه أثناء تشريح الكبد ويضمن الاستئصال الكبدي الدقيق. تشير هذه السمات إلى أن الفوائد المحتملة تمتد إلى ما هو أبعد من المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو الدماغية ، مما يجعلها قابلة للتطبيق في مجموعة واسعة من حالات LLLS.

Introduction

تستخدم تقنيات المناظير على نطاق واسع في جراحة الكبد وتعتبر آمنة وفعالة. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة ، يوفر استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار (LLLS) العديد من المزايا ، بما في ذلك انخفاض معدل المضاعفات الإجمالية ، وقصر فترة الاستشفاء بعد الجراحة ، وانخفاض فقدان الدم¹. في إجراء LLLS التقليدي ، يتم تشريح الحمة باستخدام مشرط توافقي ، بدءا من سطح الكبد العلوي ، من الأمام إلى الخلف ، مع أخذ طبقات بعمق 2-3 مم بطني وظهري إلى مستوى LHV ، يليه تشريح مباشر للهيلوم الكبدي الفص الخارجي الأيسر مع التيلة^{الأساسية 2}. قد تؤدي هذه الطريقة إلى إصابة الحمة الكبدية والأوردة ، مما يزيد من خطر النزيف. غالبا ما يتم استخدام تقنية الضغط الوريدي المركزي المنخفض (CLCVP) التي يتم التحكم فيها في إجراءات LLLS التقليدية للتخفيف من النزيف أثناء العملية³. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية المتزامنة ، قد يختار أطباء التخدير تجنب استخدام تقنية CLCVP لإعطاء الأولوية لتروية الأعضاء الحيوية⁴. هنا ، نقدم إجراء موحدا ل LLLS لا يعتمد على تقنية CLCVP ولكنه يدير النزيف أثناء العملية بشكل فعال. المكونات الرئيسية للإجراء هي كما يلي: (1) استخدام نهج الرباط المدورة الكبدية (LTH) للتحكم في عنيق جليسونيان للأجزاء 2/3 ؛ (2) تحديد مستوى استئصال الكبد بناء على المعالم التشريحية مثل الرباط المنجلي والوريد السري (UFV) وقناة أرانتيوس ؛ و (3) استخدام UFV كدليل لقطع متني الكبد لتعزيز إمكانية الوصول إلى جذر الوريد الكبدي الأيسر. الأساس المنطقي لهذه التقنية ، الذي يسترشد بالمعالم التشريحية مثل عنيق جليسونيان والأوردة داخل الكبد (على سبيل المثال ، UFV) ، يتيح عمليات استئصال مفصصة ومقطعية أكثر دقة مع تقليل خطر النزف⁵. هذا الإجراء واضح ومباشر وسهل النشر والتعلم. سلط Xie et ^al.6 والبروفيسور Sugioka et ^al.7 الضوء على سلامة وفعالية وبساطة وصحة تشريحية لنهج LTH في إجراءات استئصال الكبد. قدمنا إجراء LLLS مسترشدا ب LTH و UFV لزيادة تحسين التقنية الجراحية.

في هذه الدراسة ، نقدم حالة تمثيلية لتوضيح الخطوات الإجرائية المعنية. مريض يبلغ من العمر 74 عاما يعاني من آلام مزمنة في الجزء العلوي من البطن استمرت لمدة 3 أشهر. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد اليسرى والتوسع الكيسي الموضعي للقنوات الصفراوية (الشكل 1 أ ، ب). بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى المريض تاريخ من احتشاء دماغي. أشار التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس إلى آفات إقفارية واحتشاء متعددة في مناطق مختلفة من الدماغ ، بما في ذلك المناطق المحيطة بالبطين الثنائية ، والعقد القاعدية ، والهالة الشعاعية ، وجذع الدماغ ، والفص الجبهي. والجدير بالذكر أن الآفات في العقد القاعدية اليسرى والأجزاء المجاورة من البطين الجانبي الأيمن خففت مع التسمم بالتسمم الغذائي. كانت درجة Child-Pugh للمريض 5 (الدرجة أ) ، وكان الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر (ICG) في 15 دقيقة 6.5٪. بناء على السمات الإشعاعية ، تم تشخيص المريض بحصوات القناة الصفراوية اليسرى داخل الكبد. في وقت لاحق ، خضع المريض LLLS.

Protocol

يتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى نانتشونغ المركزي.

1. العمل قبل الجراحة

1. قم بإجراء مسح التصوير بالرنين المغناطيسي لتأكيد التشخيص وتقييم مدى الآفة والقناة الصفراوية وتشريح الأوعية الدموية. قم بإجراء مسح تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي على وحدة التصوير بالرنين المغناطيسي 3.0 T باستخدام صورة T2 المرجحة السميكة ذات اللقطة الواحدة سريعة الدوران صدى / صدى الدوران التوربيني وتسلسلات تعزيز استرخاء الاستحواذ السريع (جدول المواد).
2. قم بإجراء اختبار الاحتفاظ ب ICG لتقييم وظائف الكبد بشكل فعال.
   1. استخدم محلل احتياطي وظائف الكبد للتحليل التجريبي. أدخل طول المريض ووزن الجسم وتركيز الهيموجلوبين على شاشة اللمس الخاصة بالمحلل. سيقوم البرنامج تلقائيا بحساب الكمية المطلوبة من ICG المراد حقنها.
   2. بعد ذلك ، يتم حقن ICG بسرعة من خلال الوريد المرفقي المتوسط الأيسر ، بينما يقيس مسبار الأنف تلقائيا الطول الموجي للأطياف الطيفية. استخدام التحليل الطيفي لتحديد تركيز ICG ، متبوعا بحساب معدل الاحتفاظ بعد فترة حقن مدتها 10 دقائق⁸ (جدول المواد).
3. توجيه الدعوات إلى خبراء الجراحة والتخدير والأعصاب وأمراض القلب للتشاور متعدد التخصصات لتطوير الاستراتيجيات الجراحية وخطط إدارة التخدير وإرشادات الأدوية المحيطة بالجراحة.

2. التخدير

1. تطبيق المضادات الحيوية قبل الجراحة، عادة 1.0 غ من سيفتازيديم (جدول المواد)، عن طريق الوريد عند تحريض التخدير.
2. ضع خطا شريانيا في الشريان الكعبري الأيسر للمريض وأدخل خطا وريديا مركزيا في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن.
3. السيطرة على الضغط الوريدي المركزي أثناء العملية (CVP) عند 5-10 مم زئبق لضمان نضح الدم الدماغي وتجنب انخفاض ضغط الدم أثناء العملية.

3. وضع المريض

1. ضع المريض مستلقيا على طاولة العمليات في وضع تقسيم الساق ، مع وقوف مساعد الكاميرا بين ساقي المريض ، والمساعد الأول على الجانب الأيسر للمريض ، والجراح على الجانب الأيمن للمريض.
2. ارفع المريض إلى الوضع الجانبي الأيمن 30 درجة.

4. إدخال موقع الميناء ومنظار البطن (الشكل 2)

1. قم بعمل شق طولي على بعد 1 سم أسفل السرة وقم بإنشاء رئوي الصفاق باستخدام تقنية إبرة Veress.
2. ضع منافذ 5 مم و 12 مم أسفل الهامش الساحلي على طول الخطوط الإبطية الأمامية اليسرى واليمنى.
3. ضع منفذا مقاس 12 مم أسفل القفص الصدري على طول خط منتصف الترقوة على الجانبين الأيسر والأيمن.
4. الحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 10-14 مم زئبق.
5. نفذ الإجراء باستخدام جهاز تنظير البطن عالي الدقة 30 درجة (جدول المواد).

5. خطوات المنطوق

1. تعبئة الفص الأيسر من الكبد
   1. تشريح الرباط المستدير الكبدي والرباط المنجلي باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية (جدول المواد).
   2. فضح جذر الوريد الكبدي الأيسر. قسم الرباط الثلاثي والرباط التاجي تماما لفضح جذر الوريد الكبدي الأيسر.
2. مناورة برينجل
   1. استخدم مناورة برينجل بالمنظار لتطبيق عاصبة خارج الجسم ، وابدأ كتلة بورتا هيباتيس الأولى مع مناورة برينجل إذا لزم الأمر⁹.
   2. استخدم ممسكا خلفيا للعنيق الكبدي عبر ثقبة وينسلو لتسهيل وضع شريط قطني. بعد ذلك ، قم باستخراج نهايات الشريط القطني من خلال مبزل منفذ 5 مم تحت إشراف الممسك.
   3. عند إزالة المبزل 5 مم ، قم بربط أحد طرفي الشريط القطني من خلال أنبوب شفط والتقدم إلى تجويف البطن حتى مستوى عنيق الكبد. في الوقت نفسه ، حافظ على الطرف الخارجي للشريط القطني خارج جسم المريض.
3. التحكم في عنيق الجانب الأيسر عبر نهج جليسونيان
   1. تشريح الصفاق السطحي بمشرط بالموجات فوق الصوتية على طول الجانب الأيسر من LTH.
   2. تشريح عنيقات Glissonian لأجزاء 2/3 من الجانب البطني إلى الجانب الظهري.
   3. قم باستئصال عنيقات Glissonian للأجزاء 2/3 بمشابك (جدول المواد) أو دباسة (جدول المواد).
4. متني
   1. تشريح الحمة الكبدية بطنيا على طول الجانب الأيسر من الرباط المنجلي بمشرط بالموجات فوق الصوتية.
   2. استخدم ملقط رفيع الطرف وحث على تحفيز الطاقة لتشريح حمة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية.
   3. تشريح الحمة الكبدية على طول UFV داخل الحمة الكبدية ، مما يسهل تحديد جذر الوريد الكبدي الأيسر.
   4. تقسيم الأوعية الصغيرة مع مشرط بالموجات فوق الصوتية.
   5. تقسيم الأوعية الكبيرة أو هياكل عنيق بين مقاطع.
5. قطع الوريد الكبدي الأيسر
   1. عبور الوريد الكبدي الأيسر مع دباسة.
6. السيطرة على النزيف
   1. قم بإجراء أول كتلة بورتا هيباتيس باستخدام مناورة برينجل إذا لزم الأمر.
   2. إجراء تشريح دقيق وتحديد الأوعية داخل الكبد.
   3. تقسيم هيلوم والأوردة الكبدية مع مقاطع أو دباسة.
   4. استخدم خياطة الأوعية الدموية لتأمين النزيف من الأوعية.
   5. استخدم ملقط التخثير الكهربائي ثنائي القطب لتخثر النقاط النزفية.

6. استرجاع العينات

1. ضع العينة في كيس بلاستيكي واسترجعها من خلال شق تحت السرة.

النتائج

في الحالة التمثيلية ، كان وقت العملية 120 دقيقة مع فقدان دم يقدر ب 50 مل ، ولم تكن هناك مضاعفات بعد العملية الجراحية. كانت الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية 7 أيام. يلخص الجدول 1 البيانات أثناء وبعد العملية الجراحية. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) الذي تم إجر...

Discussion

لا تزال إدارة النزيف أثناء العملية تمثل تحديا حاسما في استئصال الكبد بالمنظار. لمعالجة هذه المشكلة ، يتم استخدام مناورة برينجل وتقنية CLCVP بشكل شائع للتحكم في تدفق الدم الكبدي¹⁰. ومع ذلك ، ليس كل المرضى مرشحين مناسبين ل CLCVP ، خاصة أولئك الذين يعانون من أمراض ال?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.