Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия: под контролем teres hepatis и вены пупочной щели

Резюме

Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия под контролем связки teres hepatis и пупочной щели вены эффективно контролирует интраоперационное кровотечение даже без контролируемого низкого центрального венозного давления и предотвращает потерю направления во время паренхиматозной диссекции.

Аннотация

Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS), основная процедура в хирургии печени, часто использует контролируемое низкое центральное венозное давление (CLCVP) для уменьшения кровотечения в печеночной венозной системе. Тем не менее, анестезиологи могут избегать использования CLCVP у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, чтобы отдать приоритет поддержанию перфузии жизненно важных органов. В этом отчете мы представляем LLLS под руководством ligamentum teres hepatis (LTH) для диссекции ножки Глиссона на 2/3 сегментов за пределами печени с последующей паренхиматозной диссекцией печени вдоль серповидной связки и пупочной вены (UFV) с приближением к корню левой печеночной вены. Под руководством LTH и UFV эта процедура LLLS эффективно контролировала интраоперационное кровотечение, даже при отсутствии CLCVP. Кроме того, гепатэктомия под контролем внепеченочных и внутрипеченочных анатомических ориентиров предотвращает потерю направления во время диссекции печени и обеспечивает точную резекцию печени. Эти характеристики свидетельствуют о том, что потенциальная польза выходит за рамки пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями, что делает его применимым в широком спектре случаев LLLS.

Введение

Лапароскопические методы широко используются в хирургии печени и считаются безопасными и эффективными. По сравнению с открытой хирургией, лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS) имеет ряд преимуществ, включая снижение общей частоты осложнений, более короткую послеоперационную госпитализацию и меньшую кровопотерю¹. При традиционной процедуре LLLS паренхима рассекается с помощью гармонического скальпеля, начиная с верхней поверхности печени, двигаясь спереди назад, беря пласты глубиной 2-3 мм вентрально и дорсально до уровня LHV, с последующим прямым рассечением левой наружной доли ворот печени скобой². Этот метод может привести к травмированию печеночной паренхимы и вен, тем самым увеличивая риск кровотечения. Метод контролируемого низкого центрального венозного давления (CLCVP) часто используется в традиционных процедурах LLLS для смягчения интраоперационного кровотечения³. Тем не менее, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями анестезиологи могут отказаться от использования метода CLCVP для приоритетного лечения перфузии жизненно важных органов⁴. В данной работе мы представляем стандартизированную процедуру LLLS, которая не полагается на технику CLCVP, но эффективно управляет интраоперационным кровотечением. Ключевыми компонентами процедуры являются: (1) использование подхода Ligamentum teres hepatis (LTH) для контроля ножок Глиссона для сегментов 2/3; (2) определение плоскости пересечения печени на основе анатомических ориентиров, таких как серповидная связка, пупочная щель вены (UFV) и канал Арантиуса; и (3) использование БФВ в качестве ориентира для трансплантации паренхиматозы печени для улучшения доступа к корню левой печеночной вены. Обоснование этой техники, которая руководствуется анатомическими ориентирами, такими как глиссонова ножка и внутрипеченочные вены (например, UFV), позволяет проводить более точные дольковые и сегментарные резекции при одновременном снижении риска^{кровотечения.} Эта процедура проста и проста в распространении и изучении. Xie et ^al.6 и Prof. Sugioka et ^al.7 подчеркнули безопасность, эффективность, простоту и анатомическую правильность подхода LTH в процедурах гепатэктомии. Мы внедрили процедуру LLLS под руководством LTH и UFV для дальнейшего совершенствования хирургической техники.

В этом исследовании мы представляем репрезентативный случай, чтобы прояснить связанные с этим процедурные шаги. 74-летний мужчина обратился с хронической болью в верхней части живота, которая сохранялась в течение 3 месяцев. Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила камни левого внутрипеченочного желчного протока и локализованную кистозную дилатацию желчных протоков (рис. 1A, B). Кроме того, в анамнезе у пациента было два инфаркта головного мозга. МРТ головы показала множественные ишемические и инфарктные поражения в различных областях головного мозга, включая двусторонние перивентрикулярные области, базальные ганглии, лучевую корону, ствол мозга и лобные доли. Примечательно, что поражения в левом базальном ганглии и прилегающих отделах правого бокового желудочка размягчались при глиозе. Оценка по шкале Чайлд-Пью составила у пациента 5 баллов (степень А), а задержка индоцианина зеленого (ICG) на 15 мин составила 6,5%. На основании рентгенологических особенностей у пациента был диагностирован камень левого внутрипеченочного желчного протока. В последующем пациенту была проведена ЛЛЛС.

протокол

Протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике исследований человека Центральной больницы Наньчуна.

1. Предоперационное обследование

1. Выполните МРТ для подтверждения диагноза и оценки степени поражения, желчного протока и анатомии сосудов. Выполните магнитно-резонансную холангиопанкреатографическую томографию на аппарате МРТ 3,0 Тл с использованием Т2 взвешенного изображения, плотного одноимпульсного быстрого спинового эха/турбоспинового эха и быстрой релаксационной последовательности (Таблица материалов).
2. Проведите тест на удержание ICG для эффективной оценки функции печени.
   1. Используйте анализатор резерва функции печени для экспериментального анализа. Вводите данные о росте, массе тела и концентрации гемоглобина пациента на сенсорном экране анализатора. Программное обеспечение автоматически рассчитает необходимое количество ICG для инъекции.
   2. Затем быстро вводят ICG через левую срединную кубитальную вену, при этом назальный зонд автоматически измеряет длину волны спектрофотометрических спектров. Используйте спектроскопический анализ для определения концентрации ICG с последующим расчетом скорости удержания после 10-минутного периода инъекции⁸ (Таблица материалов).
3. Направление приглашений специалистам в области хирургии, анестезиологии, неврологии и кардиологии для проведения междисциплинарных консультаций по разработке хирургических стратегий, планов управления анестезией и рекомендаций по периоперационному лечению.

2. Анестезия

1. Введение предоперационных антибиотиков, обычно 1,0 г цефтазидима (Таблица материалов), внутривенно после индукции анестезии.
2. Поместите артериальную капельницу в левую лучевую артерию пациента и вставьте центральную венозную линию в правую внутреннюю яремную вену.
3. Контролируйте интраоперационное центральное венозное давление (ЦВД) на уровне 5-10 мм рт.ст., чтобы обеспечить перфузию мозговой крови и избежать интраоперационной гипотензии.

3. Позиционирование пациента

1. Расположите пациента лежа на операционном столе в положении с разделенными ногами, при этом ассистент оператора стоит между ног пациента, первый ассистент — с левой стороны пациента, а хирург — с правой стороны пациента.
2. Поднимите пациента в правое боковое положение на 30°.

4. Введение в место порта и лапароскоп (Рисунок 2)

1. Сделайте продольный разрез на 1 см ниже пупка и установите пневмоперитонеум с помощью игольчатой техники Вересса.
2. Расположите порты на 5 мм и 12 мм ниже реберного края вдоль левой и правой передней подмышечной линий.
3. Поместите порт на 12 мм ниже грудной клетки по среднеключичной линии с левой и правой стороны.
4. Поддерживайте давление в пневмоперитонеуме на уровне 10-14 мм рт.ст.
5. Выполните процедуру с помощью лапароскопического устройства высокой четкости с углом обзора 30° (Таблица материалов).

5. Оперативные действия

1. Мобилизация левой доли печени
   1. Рассеките круглую связку печени и серповидную связку с помощью ультразвукового скальпеля (Таблица материалов).
   2. Обнажите корень левой печеночной вены. Полностью разделите треугольную связку и коронарную связку, чтобы обнажить корень левой печеночной вены.
2. Маневр Прингла
   1. Используйте лапароскопический маневр Прингла для наложения экстракорпорального жгута и при необходимости инициируйте первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла⁹.
   2. Используйте захват позади ножки печени через отверстие Уинслоу, чтобы облегчить размещение хлопчатобумажной ленты. Затем извлеките концы хлопчатобумажной ленты через троакар с отверстием 5 мм под руководством захвата.
   3. После снятия троакара диаметром 5 мм проденьте один конец ватной ленты через всасывающую трубку и продвигайтесь в брюшную полость до уровня ножки печени. В то же время внешний конец хлопчатобумажной ленты должен находиться вне тела пациента.
3. Контроль левой боковой ножки с помощью глиссоновского доступа
   1. Рассеките поверхностную брюшину ультразвуковым скальпелем вдоль левой стороны ЛТГ.
   2. Рассеките глиссоновы ножки на сегменты 2/3 от вентральной до дорсальной стороны.
   3. Вырезаем глиссоновы ножки для сегментов 2/3 с помощью зажимов (Table of Materials) или степлером (Table of Materials).
4. Паренхиматозная транссекция
   1. Рассеките вентрально печеночную паренхиму вдоль левой стороны серповидной связки с помощью ультразвукового скальпеля.
   2. Используйте щипцы с тонким наконечником и вызывайте энергетическую стимуляцию для рассечения паренхимы печени с помощью ультразвукового скальпеля.
   3. Рассекайте печеночную паренхиму вдоль БФВ в пределах печеночной паренхимы, облегчая идентификацию корня левой печеночной вены.
   4. Разделите мелкие сосуды с помощью ультразвукового скальпеля.
   5. Разделите крупные сосуды или транспедикулярные структуры между зажимами.
5. Пересечение левой печеночной вены
   1. Пересеките левую печеночную вену степлером.
6. Остановка кровотечения
   1. При необходимости выполните первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла.
   2. Проводят тщательную диссекцию и идентификацию внутрипеченочных сосудов.
   3. Разделите ворота ворот и печеночные венулы с помощью зажимов или степлера.
   4. Используйте сосудистый шов, чтобы обезопасить кровотечение из сосудов.
   5. Используйте биполярные электрокоагуляционные щипцы для коагуляции геморрагических точек.

6. Забор образцов

1. Поместите образец в полиэтиленовый пакет и извлеките его через подпупочный разрез.

Результаты

В репрезентативном случае время операции составило 120 мин с расчетной кровопотерей 50 мл, послеоперационных осложнений не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 7 дней. В таблице 1 обобщены интра- и послеоперационные данные. Компьютерная т?...

Обсуждение

Управление интраоперационным кровотечением остается важнейшей проблемой при лапароскопической гепатэктомии. Для решения этой проблемы обычно используется маневр Прингла и техника CLCVP для контроля печеночного^{кровотока}. Тем не менее, не все пациенты яв?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.