Sesezionectomia laterale sinistra laparoscopica: guidata dal legamento rotondo epatico e dalla vena della fessura ombelicale

Riepilogo

La selettoctomia laterale sinistra laparoscopica guidata dal legamento rotondo, dall'epatio e dalla vena della fessura ombelicale controlla efficacemente il sanguinamento intraoperatorio anche senza una bassa pressione venosa centrale controllata e previene la perdita di direzione durante la dissezione parenchimale.

Abstract

La selettoctomia laterale sinistra laparoscopica (LLLS), una procedura tradizionale nella chirurgia epatica, utilizza spesso una bassa pressione venosa centrale controllata (CLCVP) per ridurre il sanguinamento nel sistema venoso epatico. Tuttavia, gli anestesisti possono evitare l'uso di CLCVP in pazienti con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti per dare priorità al mantenimento della perfusione degli organi vitali. In questo rapporto, presentiamo una LLLS guidata dal legamento rotondo epatico (LTH) per la dissezione dei peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 al di fuori del fegato, seguita da dissezione del parenchima epatico lungo il legamento falciforme e la vena della fessura ombelicale (UFV) mentre ci si avvicina alla radice della vena epatica sinistra. Guidata da LTH e UFV, questa procedura LLLS ha controllato efficacemente il sanguinamento intraoperatorio, anche in assenza di CLCVP. Inoltre, l'epatectomia guidata da punti di riferimento anatomici extraepatici e intraepatici previene la perdita di direzione durante la dissezione epatica e garantisce una resezione epatica precisa. Questi attributi suggeriscono che i potenziali benefici si estendono oltre i pazienti con condizioni cardiovascolari o cerebrovascolari, rendendolo applicabile in un'ampia gamma di casi di LLLS.

Introduzione

Le tecniche laparoscopiche sono ampiamente utilizzate nella chirurgia epatica e sono considerate sicure ed efficaci. Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, la selettoctomia laterale sinistra laparoscopica (LLLS) offre diversi vantaggi, tra cui un ridotto tasso di complicanze complessive, una degenza postoperatoria più breve e una ridotta perdita di sangue¹. Nella procedura tradizionale di LLLS, il parenchima viene sezionato utilizzando un bisturi armonico, partendo dalla superficie epatica superiore, procedendo dalla parte anteriore a quella posteriore, prelevando strati profondi 2-3 mm ventrale e dorsale fino al livello dell'LHV, seguito dalla dissezione diretta dell'ilo epatico del lobo esterno sinistro con una graffa². Questo metodo può portare a lesioni del parenchima epatico e delle vene, aumentando così il rischio di sanguinamento. La tecnica della bassa pressione venosa centrale controllata (CLCVP) è spesso impiegata nelle procedure LLLS tradizionali per mitigare il sanguinamento intraoperatorio³. Tuttavia, nei pazienti con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti, gli anestesisti possono scegliere di evitare l'uso della tecnica CLCVP per dare priorità alla perfusione degli organi vitali⁴. In questo articolo, presentiamo una procedura standardizzata per la LLLS che non si basa sulla tecnica CLCVP ma gestisce efficacemente il sanguinamento intraoperatorio. I componenti chiave della procedura sono i seguenti: (1) utilizzo dell'approccio del legamento rotondo epatico (LTH) per controllare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3; (2) determinare il piano di trassezione del fegato in base a punti di riferimento anatomici come il legamento falciforme, la vena della fessura ombelicale (UFV) e il canale di Arantius; e (3) utilizzando l'UFV come guida per la transezione del parenchima epatico per migliorare l'accessibilità alla radice della vena epatica sinistra. Il razionale di questa tecnica, che è guidata da punti di riferimento anatomici come il peduncolo glissoniano e le vene intraepatiche (ad esempio, UFV), consente resezioni lobulari e segmentali più precise, riducendo al contempo il rischio di emorragia⁵. Questa procedura è semplice e facile da diffondere e imparare. Xie et ^al.6 e il Prof. Sugioka et ^al.7 hanno evidenziato la sicurezza, l'efficacia, la semplicità e la correttezza anatomica dell'approccio LTH nelle procedure di epatectomia. Abbiamo introdotto la procedura LLLS guidata da LTH e UFV per migliorare ulteriormente la tecnica chirurgica.

In questo studio, presentiamo un caso rappresentativo per chiarire le fasi procedurali coinvolte. Un paziente di sesso maschile di 74 anni presentava un dolore addominale superiore cronico che persisteva da 3 mesi. La risonanza magnetica (MRI) preoperatoria ha rivelato calcoli intraepatici sinistri del dotto biliare e dilatazione cistica localizzata dei dotti biliari (Figura 1A, B). Inoltre, il paziente aveva una storia di due infarti cerebrali. La risonanza magnetica della testa ha indicato lesioni ischemiche e infartuali multiple in varie regioni del cervello, comprese le regioni periventricolari bilaterali, i gangli della base, la corona radiata, il tronco encefalico e i lobi frontali. In particolare, le lesioni nei gangli della base sinistra e nelle parti adiacenti del ventricolo laterale destro si sono attenuate con gliosi. Il punteggio Child-Pugh del paziente era 5 (Grado A) e la ritenzione di verde indocianina (ICG) a 15 minuti era del 6,5%. Sulla base delle caratteristiche radiologiche, al paziente è stata diagnosticata la presenza di calcoli intraepatici sinistri del dotto biliare. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a LLLS.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale Centrale di Nanchong.

1. Esame preoperatorio

1. Eseguire la risonanza magnetica per confermare la diagnosi e valutare l'estensione della lesione, il dotto biliare e l'anatomia vascolare. Eseguire una risonanza magnetica, colangiopancreatografia, scansione su un'unità di risonanza magnetica 3.0 T utilizzando l'immagine pesata in T2, l'eco di spin veloce/turbo spin echo a scatto singolo e le sequenze di miglioramento del rilassamento dell'acquisizione rapida (Tabella dei materiali).
2. Eseguire il test di ritenzione ICG per valutare efficacemente la funzionalità epatica.
   1. Utilizzare l'analizzatore di riserva di funzionalità epatica per l'analisi sperimentale. Inserire l'altezza, il peso corporeo e la concentrazione di emoglobina del paziente sul touch screen dell'analizzatore. Il software calcolerà automaticamente la quantità richiesta di ICG da iniettare.
   2. Successivamente, iniettare rapidamente l'ICG attraverso la vena cubitale mediana sinistra, mentre la sonda nasale misura automaticamente la lunghezza d'onda degli spettri spettrofotometrici. Utilizzare l'analisi spettroscopica per determinare la concentrazione di ICG, seguita dal calcolo del tasso di ritenzione dopo un periodo di iniezione di 10 minuti⁸ (Tabella dei materiali).
3. Estendere gli inviti a esperti di chirurgia, anestesiologia, neurologia e cardiologia per una consultazione multidisciplinare per sviluppare strategie chirurgiche, piani di gestione dell'anestesia e linee guida per i farmaci perioperatori.

2. Anestesia

1. Somministrare antibiotici preoperatori, in genere 1,0 g di ceftazidima (Tabella dei materiali), per via endovenosa dopo l'induzione dell'anestesia.
2. Posizionare una linea arteriosa nell'arteria radiale sinistra del paziente e inserire una linea venosa centrale nella vena giugulare interna destra.
3. Controllare la pressione venosa centrale intraoperatoria (CVP) a 5-10 mmHg per garantire la perfusione sanguigna cerebrale ed evitare l'ipotensione intraoperatoria.

3. Posizionamento del paziente

1. Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio in una posizione a gambe divise, con l'assistente telecamera in piedi tra le gambe del paziente, il primo assistente sul lato sinistro del paziente e il chirurgo sul lato destro del paziente.
2. Sollevare il paziente in posizione laterale destra di 30°.

4. Inserimento del sito portuale e laparoscopio (Figura 2)

1. Praticare un'incisione longitudinale 1 cm sotto l'ombelico e stabilire il pneumoperitoneo utilizzando la tecnica dell'ago di Veress.
2. Posizionare le porte da 5 mm e 12 mm sotto il margine costale lungo le linee ascellari anteriori sinistra e destra.
3. Posizionare una porta di 12 mm sotto la gabbia toracica lungo la linea medioclavicolare su entrambi i lati sinistro e destro.
4. Mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 10-14 mmHg.
5. Eseguire la procedura utilizzando un dispositivo laparoscopico ad alta definizione a 30° (Tabella dei materiali).

5. Fasi operative

1. Mobilizzazione del lobo sinistro del fegato
   1. Sezionare il legamento rotondo epatico e il legamento falciforme utilizzando un bisturi a ultrasuoni (Tabella dei materiali).
   2. Esporre la radice della vena epatica sinistra. Dividere completamente il legamento triangolare e il legamento coronarico per esporre la radice della vena epatica sinistra.
2. La manovra di Pringle
   1. Utilizzare la manovra laparoscopica di Pringle per applicare un laccio emostatico extracorporeo e, se necessario, avviare un primo blocco della porta epatica con la manovra di Pringle⁹.
   2. Utilizzare una pinza posteriore al peduncolo epatico attraverso il forame di Winslow per facilitare il posizionamento di un nastro di cotone. Successivamente, estrarre le estremità del nastro di cotone attraverso un trocar da 5 mm sotto la guida della pinza.
   3. Dopo aver rimosso il trocar da 5 mm, infilare un'estremità del nastro di cotone attraverso un tubo di aspirazione e avanzare nella cavità addominale fino al livello del peduncolo epatico. Allo stesso tempo, mantenere l'estremità esterna del nastro di cotone all'esterno del corpo del paziente.
3. Controllo del peduncolo laterale sinistro tramite approccio glissoniano
   1. Sezionare il peritoneo superficiale con un bisturi a ultrasuoni lungo il lato sinistro dell'LTH.
   2. Sezionare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 dal lato ventrale a quello dorsale.
   3. Accisare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 con clip (Tabella dei materiali) o una cucitrice (Tabella dei materiali).
4. Transezione parenchimale
   1. Sezionare il parenchima epatico ventralmente lungo il lato sinistro del legamento falciforme con un bisturi ad ultrasuoni.
   2. Usa una pinza a punta fine e induci la stimolazione energetica per sezionare il parenchima epatico con un bisturi a ultrasuoni.
   3. Sezionare il parenchima epatico lungo l'UFV all'interno del parenchima epatico, facilitando l'identificazione della radice della vena epatica sinistra.
   4. Dividi i piccoli recipienti con il bisturi ad ultrasuoni.
   5. Dividi grandi vasi o strutture peduncolari tra le clip.
5. Sezione della vena epatica sinistra
   1. Sezionare la vena epatica sinistra con una suturatrice.
6. Controllo del sanguinamento
   1. Se necessario, esegui il primo blocco porta hepatis con la manovra di Pringle.
   2. Eseguire una meticolosa dissezione e identificazione dei vasi intraepatici.
   3. Dividere l'ilo e le venule epatiche con clip o suturatrice.
   4. Utilizzare una sutura vascolare per garantire il sanguinamento dai vasi.
   5. Utilizzare le pinze per elettrocoagulazione bipolare per coagulare i punti emorragici.

6. Prelievo del campione

1. Posizionare il campione in un sacchetto di plastica e recuperarlo attraverso l'incisione sottoombelicale.

Risultati

Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio è stato di 120 minuti con una perdita di sangue stimata di 50 ml e non ci sono state complicanze postoperatorie. La degenza ospedaliera postoperatoria è stata di 7 giorni. La Tabella 1 riassume i dati intra e postoperatori. Una tomografia computerizzata (TC) eseguita il giorno 5 postoperatorio non ha rivelato alcuna evidenza di accumulo di sangue o liquidi nella sezione epatica (Figura 3). Il ...

Discussione

La gestione del sanguinamento intraoperatorio rimane una sfida cruciale nell'epatectomia laparoscopica. Per risolvere questo problema, la manovra di Pringle e la tecnica CLCVP sono comunemente impiegate per controllare il flusso sanguigno epatico¹⁰. Tuttavia, non tutti i pazienti sono candidati idonei per la CLCVP, in particolare quelli con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti.

In questo studio, presentiamo la nostra...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.