Laparoskopische Sektionektomie linkslateral: Geführt durch das Ligamentum teres hepatis und die Nabelfissurenvene

Zusammenfassung

Die laparoskopische Ektomie des linken lateralen Schnitts, die vom Ligamentum teres hepatis und der Vena Nabelfissur geleitet wird, kontrolliert effektiv die intraoperativen Blutungen auch ohne kontrollierten niedrigen zentralvenösen Druck und verhindert Orientierungsverlust bei der Parenchymdissektion.

Zusammenfassung

Bei der laparoskopischen Sektionektomie (LLLS), einem gängigen Verfahren in der Leberchirurgie, wird häufig ein kontrollierter niedriger zentralvenöser Druck (CLCVP) verwendet, um Blutungen im hepatischen Venensystem zu reduzieren. Anästhesisten können jedoch die Anwendung von CLCVP bei Patienten mit gleichzeitigen kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen vermeiden, um die Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Organperfusion zu priorisieren. In diesem Bericht stellen wir eine LLLS vor, die vom Ligamentum teres hepatis (LTH) geleitet wird, zur Dissektion der Glisson-Stiele für die Segmente 2/3 außerhalb der Leber, gefolgt von einer hepatischen parenchymalen Dissektion entlang des Bandes falciformis und der Nabelfissurenvene (UFV) in Annäherung an die linke Lebervenenwurzel. Unter der Leitung von LTH und UFV kontrollierte dieses LLLS-Verfahren die intraoperative Blutung auch in Abwesenheit von CLCVP effektiv. Darüber hinaus verhindert die Hepatektomie, die von extrahepatischen und intrahepatischen anatomischen Orientierungspunkten geleitet wird, einen Richtungsverlust während der Leberdissektion und gewährleistet eine präzise Leberresektion. Diese Eigenschaften deuten darauf hin, dass der potenzielle Nutzen über Patienten mit kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Erkrankungen hinausgeht und somit in einer Vielzahl von LLLS-Fällen anwendbar ist.

Einleitung

Laparoskopische Techniken werden in der Leberchirurgie häufig eingesetzt und gelten als sicher und wirksam. Im Vergleich zur offenen Operation bietet die laparoskopische Ektomie des linken lateralen Schnitts (LLLS) mehrere Vorteile, darunter eine reduzierte Gesamtkomplikationsrate, einen kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt und einen geringeren Blutverlust¹. Beim traditionellen LLLS-Verfahren wird das Parenchym mit einem harmonischen Skalpell präpariert, beginnend an der oberen Leberoberfläche, von vorne nach hinten, mit Schichten von 2-3 mm Tiefe ventral und dorsal bis zur Höhe des LHV, gefolgt von einer direkten Dissektion des linken äußeren Lappens hepatischer Hilum mit einer Klammer². Diese Methode kann zu einer Verletzung des Leberparenchyms und der Venen führen, wodurch das Blutungsrisiko erhöht wird. Die kontrollierte Technik des niedrigen zentralvenösen Drucks (CLCVP) wird häufig bei traditionellen LLLS-Verfahren eingesetzt, um intraoperative Blutungen zu mildern³. Bei Patienten mit gleichzeitigen kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen können Anästhesisten jedoch darauf verzichten, die CLCVP-Technik zu verwenden, um die Durchblutung lebenswichtiger Organe zu priorisieren⁴. Im Folgenden stellen wir ein standardisiertes Verfahren für LLLS vor, das nicht auf der CLCVP-Technik basiert, sondern intraoperative Blutungen effektiv behandelt. Die Schlüsselkomponenten des Verfahrens sind wie folgt: (1) Verwendung des Ligamentum teres hepatis (LTH)-Ansatzes zur Kontrolle der Glisson-Pedikel für die Segmente 2/3; (2) Bestimmung der Durchtrennungsebene der Leber auf der Grundlage anatomischer Orientierungspunkte wie dem falciformen Band, der Nabelfissurenvene (UFV) und dem Arantiuskanal; und (3) die Verwendung des UFV als Leitfaden für die Leberparenchymdurchtrennung, um den Zugang zur Wurzel der linken Lebervene zu verbessern. Die Begründung für diese Technik, die sich an anatomischen Orientierungspunkten wie dem Glisson-Stiel und intrahepatischen Venen (z. B. UFV) orientiert, ermöglicht präzisere lobuläre und segmentale Resektionen bei gleichzeitiger Verringerung des Blutungsrisikos⁵. Dieses Verfahren ist unkompliziert und leicht zu verbreiten und zu erlernen. Xie et ^al.6 und Prof. Sugioka et ^al.7 haben die Sicherheit, Wirksamkeit, Einfachheit und anatomische Richtigkeit des LTH-Ansatzes bei Hepatektomieverfahren hervorgehoben. Wir haben das LLLS-Verfahren eingeführt, das von LTH und UFV geleitet wird, um die Operationstechnik weiter zu verbessern.

In dieser Studie stellen wir einen repräsentativen Fall vor, um die Verfahrensschritte zu verdeutlichen. Ein 74-jähriger männlicher Patient stellte sich mit chronischen Oberbauchschmerzen vor, die seit 3 Monaten anhielten. Die präoperative Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte linke intrahepatische Gallengangssteine und eine lokalisierte zystische Dilatation der Gallengänge (Abbildung 1A,B). Darüber hinaus hatte der Patient eine Vorgeschichte von zwei Hirninfarkten. Die MRT des Kopfes zeigte multiple ischämische und Infarktläsionen in verschiedenen Hirnregionen, einschließlich der bilateralen periventrikulären Regionen, der Basalganglien, der Corona radiata, des Hirnstamms und der Frontallappen. Bemerkenswert ist, dass Läsionen in den linken Basalganglien und angrenzenden Teilen des rechten lateralen Ventrikels mit der Gliose weicher wurden. Der Child-Pugh-Score des Patienten betrug 5 (Grad A) und die Indocyaningrün (ICG)-Retention nach 15 Minuten betrug 6,5 %. Aufgrund der radiologischen Merkmale wurde bei der Patientin ein linker intrahepatischer Gallengangsstein diagnostiziert. Anschließend unterzog sich der Patient einer LLLS.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Zentralkrankenhauses von Nanchong.

1. Präoperative Abklärung

1. Führen Sie eine MRT-Untersuchung durch, um die Diagnose zu bestätigen und das Ausmaß der Läsion, des Gallengangs und der Gefäßanatomie zu beurteilen. Führen Sie eine Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie-Bildgebung auf einem 3,0-T-MRT-Gerät mit T2-gewichteten Bildern, dicken Single-Shot-Sequenzen zur Verbesserung des schnellen Spin-Echos/Turbo-Spin-Echos und der schnellen Erfassung zur Verbesserung der Entspannung durch (Materialtabelle).
2. Führen Sie den ICG-Retentionstest durch, um die Leberfunktion effektiv zu beurteilen.
   1. Verwenden Sie den Leberfunktionsreserveanalysator für die experimentelle Analyse. Geben Sie die Größe, das Körpergewicht und die Hämoglobinkonzentration des Patienten auf dem Touchscreen des Analysators ein. Die Software berechnet automatisch die erforderliche Menge an ICG, die injiziert werden soll.
   2. Injizieren Sie anschließend das ICG schnell durch die linke mittlere Kubitalvene, während die Nasensonde automatisch die Wellenlänge der spektrophotometrischen Spektren misst. Verwenden Sie eine spektroskopische Analyse, um die ICG-Konzentration zu bestimmen, gefolgt von der Berechnung der Retentionsrate nach einer 10-minütigen Injektionsperiode⁸ (Tabelle der Materialien).
3. Sprechen Sie Einladungen an Experten aus den Bereichen Chirurgie, Anästhesiologie, Neurologie und Kardiologie zu multidisziplinären Beratungen aus, um chirurgische Strategien, Anästhesiemanagementpläne und perioperative Medikationsrichtlinien zu entwickeln.

2. Anästhesie

1. Präoperativ Antibiotika, typischerweise 1,0 g Ceftazidim (Materialtabelle), intravenös nach Einleitung der Anästhesie verabreichen.
2. Legen Sie einen arteriellen Zugang in die linke Arteria radialis des Patienten und legen Sie einen zentralen Venenzugang in die rechte Vena jugularis interna ein.
3. Kontrollieren Sie den intraoperativen zentralvenösen Druck (ZVP) bei 5-10 mmHg, um eine zerebrale Durchblutung zu gewährleisten und eine intraoperative Hypotonie zu vermeiden.

3. Positionierung des Patienten

1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf dem Operationstisch in einer gespaltenen Beinposition, wobei der Kameraassistent zwischen den Beinen des Patienten steht, der erste Assistent auf der linken Seite des Patienten und der Chirurg auf der rechten Seite des Patienten.
2. Heben Sie den Patienten in eine 30° rechte Seitenposition.

4. Einführen der Portstelle und Laparoskop (Abbildung 2)

1. Machen Sie einen Längsschnitt 1 cm unterhalb des Nabels und legen Sie ein Pneumoperitoneum mit der Veress-Nadeltechnik an.
2. Platzieren Sie 5 mm und 12 mm Ports unterhalb des Rippenrandes entlang der linken und rechten vorderen Achsellinie.
3. Platzieren Sie einen 12-mm-Port unterhalb des Brustkorbs entlang der Mittelklavikularlinie auf der linken und rechten Seite.
4. Halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 10-14 mmHg.
5. Führen Sie den Eingriff mit einem laparoskopischen 30°-High-Definition-Gerät durch (Materialtabelle).

5. Operative Schritte

1. Mobilisation des linken Leberlappens
   1. Präparieren Sie das Leberrundband und das falciforme Band mit einem Ultraschallskalpell (Materialtabelle).
   2. Legen Sie die Wurzel der linken Lebervene frei. Teilen Sie das Dreiecksband und das Koronarband vollständig, um die Wurzel der linken Lebervene freizulegen.
2. Pringles Manöver
   1. Nutzen Sie das laparoskopische Pringle-Manöver, um ein extrakorporales Tourniquet anzulegen, und initiieren Sie bei Bedarf einen ersten Porta-Hepatis-Block mit dem Pringle-Manöver⁹.
   2. Verwenden Sie einen Greifer hinter dem Leberstiel über das Foramen von Winslow, um das Platzieren eines Baumwollbandes zu erleichtern. Ziehen Sie anschließend die Enden des Baumwollbandes unter Führung des Greifers durch einen 5 mm Porttrokar heraus.
   3. Nach dem Entfernen des 5 mm Trokars fädeln Sie ein Ende des Baumwollbandes durch einen Saugschlauch und schieben Sie es in die Bauchhöhle bis zur Höhe des Leberstiels. Halten Sie gleichzeitig das äußere Ende des Baumwollbandes außerhalb des Körpers des Patienten.
3. Kontrolle des linken lateralen Pedikels über Glisson-Zugang
   1. Präparieren Sie das oberflächliche Peritoneum mit einem Ultraschallskalpell entlang der linken Seite des LTH.
   2. Präparieren Sie die Glisson-Stiele für die Segmente 2/3 von der ventralen zur dorsalen Seite.
   3. Schneiden Sie die Glisson-Pedikel für die Segmente 2/3 mit Klammern (Materialtabelle) oder einem Hefter (Materialtabelle) heraus.
4. Parenchymale Transektion
   1. Präparenchym wird das Leberparenchym ventral entlang der linken Seite des falciformen Bandes mit einem Ultraschallskalpell präpariert.
   2. Verwenden Sie eine Pinzette mit feiner Spitze und induzieren Sie eine Energiestimulation, um das Leberparenchym mit einem Ultraschallskalpell zu sezieren.
   3. Präparieren Sie das Leberparenchym entlang des UFV innerhalb des Leberparenchyms, um die Identifizierung der Wurzel der linken Lebervene zu erleichtern.
   4. Teilen Sie kleine Gefäße mit dem Ultraschallskalpell.
   5. Teilen Sie große Gefäße oder Pedikelstrukturen auf Clips auf.
5. Durchtrennung der linken Lebervene
   1. Durchschneiden Sie die linke Lebervene mit einem Stapler.
6. Kontrolle von Blutungen
   1. Führe bei Bedarf den ersten Porta-Hepatis-Block mit Pringles Manöver aus.
   2. Führen Sie eine sorgfältige Dissektion und Identifizierung von intrahepatischen Gefäßen durch.
   3. Teilen Sie den Hilum und die Lebervenolen mit Clips oder Klammergeräten.
   4. Verwenden Sie eine Gefäßnaht, um Blutungen aus den Gefäßen zu sichern.
   5. Verwenden Sie eine bipolare Elektrokoagulationszange, um hämorrhagische Punkte zu koagulieren.

6. Entnahme von Proben

1. Legen Sie die Probe in eine Plastiktüte und entnehmen Sie sie durch den Unternabelschnitt.

Ergebnisse

Im repräsentativen Fall betrug die Operationszeit 120 min mit einem geschätzten Blutverlust von 50 ml, und es traten keine postoperativen Komplikationen auf. Der postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 7 Tage. Tabelle 1 fasst die intra- und postoperativen Daten zusammen. Eine Computertomographie (CT), die am postoperativen Tag 5 durchgeführt wurde, ergab keine Hinweise auf eine Blut- oder Flüssigkeitsansammlung im Leberschnitt (Abbildung 3

Diskussion

Die Behandlung intraoperativer Blutungen ist nach wie vor eine entscheidende Herausforderung bei der laparoskopischen Hepatektomie. Um dieses Problem zu lösen, werden das Pringle-Manöver und die CLCVP-Technik häufig eingesetzt, um den Leberblutfluss zu kontrollieren¹⁰. Allerdings sind nicht alle Patienten geeignete Kandidaten für CLCVP, insbesondere solche mit gleichzeitigen kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen.

In ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.