Seccionectomia lateral esquerda laparoscópica: guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical

Resumo

A seccionectomia lateral esquerda laparoscópica guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical controla efetivamente o sangramento intraoperatório, mesmo sem baixa pressão venosa central controlada, e evita a perda de direção durante a dissecção do parênquima.

Resumo

A seccionalectomia lateral esquerda laparoscópica (LLLS), um procedimento convencional em cirurgia hepática, geralmente utiliza baixa pressão venosa central controlada (CLCVP) para reduzir o sangramento no sistema venoso hepático. No entanto, os anestesiologistas podem evitar o uso de CLCVP em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes para priorizar a manutenção da perfusão de órgãos vitais. Neste relato, apresentamos um MIE guiado pelo ligamento redondo hepático (LTH) para dissecção dos pedículos glissonianos para segmentos 2/3 fora do fígado, seguido de dissecção do parênquima hepático ao longo do ligamento falciforme e veia da fissura umbilical (UFV) ao abordar a raiz da veia hepática esquerda. Guiado por LTH e UFV, esse procedimento de LLLS controlou efetivamente o sangramento intraoperatório, mesmo na ausência de FLCVP. Além disso, a hepatectomia guiada por marcos anatômicos extra-hepáticos e intra-hepáticos evita a perda de direção durante a dissecção hepática e garante a ressecção hepática precisa. Esses atributos sugerem que os benefícios potenciais se estendem além de pacientes com condições cardiovasculares ou cerebrovasculares, tornando-o aplicável em uma ampla gama de casos de LLLS.

Introdução

As técnicas laparoscópicas são amplamente utilizadas em cirurgia hepática e são consideradas seguras e eficazes. Em comparação com a cirurgia aberta, a seccionalectomia lateral esquerda laparoscópica (LLLS) oferece várias vantagens, incluindo uma taxa de complicações geral reduzida, hospitalização pós-operatória mais curta e diminuição da perda de sangue¹. No procedimento tradicional de LLLS, o parênquima é dissecado com bisturi harmônico, iniciando na superfície superior do fígado, procedendo da frente para trás, levando camadas de 2-3 mm de profundidade ventral e dorsal até o nível do PCI, seguido de dissecção direta do hilo hepático do lobo externo esquerdo com um grampo². Este método pode levar a lesões do parênquima hepático e das veias, aumentando assim o risco de sangramento. A técnica de baixa pressão venosa central controlada (CLCVP) é frequentemente empregada em procedimentos tradicionais de LLLS para mitigar o sangramento intraoperatório³. No entanto, em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes, os anestesiologistas podem optar por evitar o uso da técnica de CLCVP para priorizar a perfusão de órgãos vitais⁴. Aqui, apresentamos um procedimento padronizado para LLLS que não depende da técnica CLCVP, mas gerencia efetivamente o sangramento intraoperatório. Os principais componentes do procedimento são os seguintes: (1) utilizar a abordagem do ligamento redondo hepático (LTH) para controlar os pedículos glissonianos para os segmentos 2/3; (2) determinar o plano de transecção do fígado com base em pontos anatômicos como o ligamento falciforme, a veia da fissura umbilical (UFV) e o canal de Arantius; e (3) usar a UFV como guia para a transecção do parênquima hepático para melhorar a acessibilidade à raiz da veia hepática esquerda. A justificativa para essa técnica, que é guiada por marcos anatômicos como o pedículo glissoniano e as veias intra-hepáticas (por exemplo, UFV), permite ressecções lobulares e segmentares mais precisas, reduzindo o risco de hemorragia⁵. Este procedimento é direto e fácil de divulgar e aprender. Xie et ^al.6 e Prof. Sugioka et ^al.7 destacaram a segurança, eficácia, simplicidade e correção anatômica da abordagem LTH em procedimentos de hepatectomia. Introduzimos o procedimento LLLS guiado por LTH e UFV para melhorar ainda mais a técnica cirúrgica.

Neste estudo, apresentamos um caso representativo para elucidar as etapas processuais envolvidas. Paciente do sexo masculino, 74 anos, apresentou dor abdominal superior crônica persistente por 3 meses. A ressonância magnética (RM) pré-operatória revelou cálculos intra-hepáticos esquerdos e dilatação cística localizada dos ductos biliares (Figura 1A,B). Além disso, o paciente tinha história de dois infartos cerebrais. A ressonância magnética de crânio indicou múltiplas lesões isquêmicas e de infarto em várias regiões do cérebro, incluindo as regiões periventriculares bilaterais, gânglios da base, corona radiata, tronco encefálico e lobos frontais. Notavelmente, lesões nos gânglios da base esquerda e partes adjacentes do ventrículo lateral direito amoleceram com gliose. O escore de Child-Pugh do paciente foi de 5 (Grau A) e a retenção de indocianina verde (ICG) em 15 min foi de 6,5%. Com base nas características radiológicas, o paciente foi diagnosticado com cálculos no ducto biliar intra-hepático esquerdo. Posteriormente, o paciente foi submetido a LLLS.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Central de Nanchong.

1. Investigação pré-operatória

1. Realize a ressonância magnética para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da lesão, do ducto biliar e da anatomia vascular. Realize uma varredura de imagem de colangiopancreatografia por ressonância magnética em uma unidade de ressonância magnética de 3,0 T usando imagens ponderadas em T2, eco de spin rápido de disparo único espesso / eco de spin turbo e sequências de aprimoramento de relaxamento de aquisição rápida (Tabela de Materiais).
2. Realize o teste de retenção ICG para avaliar efetivamente a função hepática.
   1. Utilize o analisador de reserva da função hepática para análise experimental. Insira a altura, o peso corporal e a concentração de hemoglobina do paciente na tela sensível ao toque do analisador. O software calculará automaticamente a quantidade necessária de ICG a ser injetada.
   2. Em seguida, injete rapidamente o ICG através da veia cubital mediana esquerda, enquanto a sonda nasal mede automaticamente o comprimento de onda dos espectroespectros espectrofotométricos. Empregue análise espectroscópica para determinar a concentração de ICG, seguida pelo cálculo da taxa de retenção após um período de injeção de 10 minutos⁸ (Tabela de Materiais).
3. Estender convites a especialistas em cirurgia, anestesiologia, neurologia e cardiologia para consulta multidisciplinar para desenvolver estratégias cirúrgicas, planos de gerenciamento de anestesia e diretrizes de medicação perioperatória.

2. Anestesia

1. Administre antibióticos pré-operatórios, normalmente 1,0 g de ceftazidima (Tabela de Materiais), por via intravenosa na indução da anestesia.
2. Coloque uma linha arterial na artéria radial esquerda do paciente e insira uma linha venosa central na veia jugular interna direita.
3. Controle a pressão venosa central (PVC) intraoperatória em 5-10 mmHg para garantir a perfusão sanguínea cerebral e evitar hipotensão intraoperatória.

3. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de operação em uma posição de perna dividida, com o assistente de câmera entre as pernas do paciente, o primeiro assistente do lado esquerdo do paciente e o cirurgião do lado direito do paciente.
2. Eleve o paciente para a posição lateral direita de 30°.

4. Inserção do local da porta e laparoscópio (Figura 2)

1. Faça uma incisão longitudinal 1 cm abaixo do umbigo e estabeleça o pneumoperitônio usando a técnica da agulha de Veress.
2. Coloque os portos de 5 mm e 12 mm abaixo da margem costal ao longo das linhas axilares anteriores esquerda e direita.
3. Coloque uma porta de 12 mm abaixo da caixa torácica ao longo da linha hemiclavicular nos lados esquerdo e direito.
4. Mantenha a pressão do pneumoperitônio em 10-14 mmHg.
5. Realize o procedimento usando um dispositivo laparoscópico de alta definição a 30° (Tabela de Materiais).

5. Etapas operacionais

1. Mobilização do lobo esquerdo do fígado
   1. Dissecar o ligamento redondo hepático e o ligamento falciforme usando um bisturi ultrassônico (Tabela de Materiais).
   2. Exponha a raiz da veia hepática esquerda. Divida completamente o ligamento triangular e o ligamento coronário para expor a raiz da veia hepática esquerda.
2. Manobra de Pringle
   1. Utilize a manobra de Pringle laparoscópica para aplicar um torniquete extracorpóreo e inicie um primeiro bloqueio da porta hepática com a manobra de Pringle, se necessário⁹.
   2. Empregue uma pinça posterior ao pedículo hepático através do forame de Winslow para facilitar a colocação de uma fita de algodão. Em seguida, extraia as pontas da fita de algodão através de um trocarte de 5 mm sob a orientação da pinça.
   3. Após a remoção do trocarte de 5 mm, passe uma extremidade da fita de algodão por um tubo de sucção e avance para a cavidade abdominal até o nível do pedículo hepático. Ao mesmo tempo, mantenha a extremidade externa da fita de algodão fora do corpo do paciente.
3. Controle do pedículo lateral esquerdo por via glissoniana
   1. Disseque o peritônio superficial com um bisturi ultrassônico ao longo do lado esquerdo do LTH.
   2. Dissecar os pedículos de Glissonian para segmentos 2/3 do lado ventral para o dorsal.
   3. Extirpar os pedículos glissonianos para os segmentos 2/3 com clipes (Tabela de Materiais) ou um grampeador (Tabela de Materiais).
4. Transecção parenquimatosa
   1. Disseque o parênquima hepático ventralmente ao longo do lado esquerdo do ligamento falciforme com um bisturi ultrassônico.
   2. Use uma pinça de ponta fina e induza a estimulação de energia para dissecar o parênquima hepático com um bisturi ultrassônico.
   3. Dissecar o parênquima hepático ao longo da UFV dentro do parênquima hepático, facilitando a identificação da raiz da veia hepática esquerda.
   4. Divida os pequenos recipientes com o bisturi ultrassônico.
   5. Divida grandes vasos ou estruturas pediculares entre clipes.
5. Transecção da veia hepática esquerda
   1. Passe a veia hepática esquerda com um grampeador.
6. Controle de sangramento
   1. Execute o primeiro bloqueio da porta hepatis com a manobra de Pringle, se necessário.
   2. Realize dissecção meticulosa e identificação de vasos intra-hepáticos.
   3. Divida o hilo e as vênulas hepáticas com clipes ou grampeador.
   4. Use uma sutura vascular para garantir o sangramento dos vasos.
   5. Utilize uma pinça de eletrocoagulação bipolar para coagular os pontos hemorrágicos.

6. Recuperação de amostras

1. Coloque a amostra em um saco plástico e recupere-a através da incisão subumbilical.

Resultados

No caso representativo, o tempo operatório foi de 120 min com perda sanguínea estimada de 50 mL, e não houve complicações pós-operatórias. O tempo de internação pós-operatória foi de 7 dias. A Tabela 1 resume os dados intra e pós-operatórios. A tomografia computadorizada (TC) realizada no 5º dia de pós-operatório não revelou evidências de acúmulo de sangue ou líquido na secção hepática (Figura 3). O paciente recebeu a...

Discussão

O manejo do sangramento intraoperatório continua sendo um desafio crucial na hepatectomia laparoscópica. Para resolver essa questão, a manobra de Pringle e a técnica de CLCVP são comumente empregadas para controlar o fluxo sanguíneo hepático¹⁰. No entanto, nem todos os pacientes são candidatos adequados para CLCVP, particularmente aqueles com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares concomitantes.

Neste estudo, apresentamos...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.