Laparoskopik Sol Lateral Seksiyonektomi: Ligamentum Teres Hepatis ve Umbilikal Fissür Ven tarafından yönlendirilir

Özet

Ligamentum teres, hepatis ve umbilikal fissür ven tarafından yönlendirilen laparoskopik sol lateral seksiyonektomi, kontrollü düşük santral venöz basınç olmasa bile intraoperatif kanamayı etkin bir şekilde kontrol eder ve parankimal diseksiyon sırasında yön kaybını önler.

Özet

Karaciğer cerrahisinde ana akım bir prosedür olan laparoskopik sol lateral seksiyonektomi (LLLS), hepatik venöz sistemdeki kanamayı azaltmak için sıklıkla kontrollü düşük merkezi venöz basınç (CLCVP) kullanır. Bununla birlikte, anestezistler, hayati organ perfüzyonunun sürdürülmesine öncelik vermek için eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalarda CLCVP kullanımından kaçınabilirler. Bu yazıda, Glissonian pediküllerin karaciğer dışındaki 2/3 segmentler için diseksiyonu için ligamentum teres hepatis (LTH) rehberliğinde bir LLS ve ardından sol hepatik ven köküne yaklaşırken falsiform ligament ve umbilikal fissür ven (UFV) boyunca hepatik parankimal diseksiyon sunulmaktadır. LTH ve UFV tarafından yönlendirilen bu LLLS prosedürü, CLCVP'nin yokluğunda bile intraoperatif kanamayı etkili bir şekilde kontrol etti. Ek olarak, ekstrahepatik ve intrahepatik anatomik işaretler tarafından yönlendirilen hepatektomi, karaciğer diseksiyonu sırasında yön kaybını önler ve hassas hepatik rezeksiyon sağlar. Bu özellikler, potansiyel faydaların kardiyovasküler veya serebrovasküler rahatsızlıkları olan hastaların ötesine uzandığını ve çok çeşitli LLLS vakalarında uygulanabilir olduğunu göstermektedir.

Giriş

Laparoskopik teknikler karaciğer cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve güvenli ve etkili olarak kabul edilmektedir. Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik sol lateral seksiyonektomi (LLLS), genel komplikasyon oranının azalması, ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin kısalması ve kan kaybının azalması gibi çeşitli avantajlar sunar¹. Geleneksel LLLS prosedüründe, parankim, üst karaciğer yüzeyinden başlayarak, önden arkaya doğru ilerleyen, 2-3 mm derinliğinde ventral ve dorsal tabakaları LHV seviyesine kadar alan harmonik bir neşter kullanılarak diseke edilir, ardından sol dış lob hepatik hilusun bir zımba² ile doğrudan diseksiyonu yapılır. Bu yöntem hepatik parankim ve damarların yaralanmasına neden olarak kanama riskini artırabilir. Kontrollü düşük santral venöz basınç (CLCVP) tekniği, intraoperatif kanamayı azaltmak için geleneksel LLLS prosedürlerinde sıklıkla kullanılır³. Bununla birlikte, eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalarda, anestezistler hayati organların perfüzyonuna öncelik vermek için CLCVP tekniğini kullanmaktan kaçınmayı tercih edebilirler⁴. Bu yazıda, CLCVP tekniğine dayanmayan ancak intraoperatif kanamayı etkin bir şekilde yöneten LLLS için standart bir prosedür sunuyoruz. Prosedürün temel bileşenleri aşağıdaki gibidir: (1) segment 2/3 için Glissonian pediküllerini kontrol etmek için ligamentum teres hepatis (LTH) yaklaşımının kullanılması; (2) falsiform ligament, umbilikal fissür ven (UFV) ve Arantius kanalı gibi anatomik işaretlere dayalı olarak karaciğerin transeksiyon düzleminin belirlenmesi; ve (3) sol hepatik venin köküne erişilebilirliği artırmak için UFV'yi hepatik parankimal transeksiyon için bir kılavuz olarak kullanmak. Glissonian pedikül ve intrahepatik venler (örneğin, UFV) gibi anatomik işaretler tarafından yönlendirilen bu tekniğin mantığı, kanama riskini azaltırken daha hassas lobüler ve segmental rezeksiyonlar sağlar⁵. Bu prosedür basittir ve yayılması ve öğrenilmesi kolaydır. Xie ve ^ark.6 ve Prof. Sugioka ve ^ark.7 hepatektomi prosedürlerinde LTH yaklaşımının güvenliğini, etkinliğini, basitliğini ve anatomik doğruluğunu vurgulamışlardır. Cerrahi tekniği daha da geliştirmek için LTH ve UFV tarafından yönlendirilen LLLS prosedürünü tanıttık.

Bu çalışmada, ilgili usul adımlarını aydınlatmak için temsili bir vaka sunuyoruz. 74 yaşında erkek hasta, 3 aydır devam eden kronik üst karın ağrısı ile başvurdu. Preoperatif manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol intrahepatik safra yolu taşları ve safra yollarında lokalize kistik dilatasyon saptandı (Görsel 1A,B). Ek olarak, hastada iki serebral enfarktüs öyküsü vardı. Kafa MRG, bilateral periventriküler bölgeler, bazal gangliyonlar, korona radiata, beyin sapı ve frontal loblar dahil olmak üzere çeşitli beyin bölgelerinde çoklu iskemik ve enfarktüs lezyonları gösterdi. Özellikle, sol bazal gangliyonlar ve sağ lateral ventrikülün bitişik kısımlarındaki lezyonlar gliozis ile yumuşamıştır. Hastanın Child-Pugh skoru 5 (Derece A) ve 15 dakikada indosiyanin yeşili (ICG) retansiyonu %6.5 idi. Radyolojik özelliklere göre hastaya sol intrahepatik safra yolu taşı tanısı konuldu. Daha sonra hastaya LLLS uygulandı.

Protokol

Protokol, Nanchong Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder.

1. Ameliyat öncesi çalışma

1. Tanıyı doğrulamak ve lezyonun kapsamını, safra kanalını ve vasküler anatomiyi değerlendirmek için MRI taraması yapın. T3.0 ağırlıklı görüntü kalınlığı, tek çekim, hızlı dönüş, yankı/turbo dönüş, yankı ve hızlı edinim gevşeme geliştirme dizileri kullanarak 2 T MRI ünitesinde manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi görüntüleme taraması yapın (Malzeme Tablosu).
2. Karaciğer fonksiyonunu etkili bir şekilde değerlendirmek için ICG tutma testini gerçekleştirin.
   1. Deneysel analiz için karaciğer fonksiyon rezerv analizörünü kullanın. Hastanın boyunu, vücut ağırlığını ve hemoglobin konsantrasyonunu analizörün dokunmatik ekranına girin. Yazılım, enjekte edilecek gerekli ICG miktarını otomatik olarak hesaplayacaktır.
   2. Daha sonra, ICG'yi sol medyan kübital venden hızlı bir şekilde enjekte ederken, nazal prob spektrofotometrik spektrumların dalga boyunu otomatik olarak ölçer. ICG konsantrasyonunu belirlemek için spektroskopik analiz kullanın, ardından 10 dakikalık bir enjeksiyon periyodundan sonra tutma oranını hesaplayın⁸ (Malzeme Tablosu).
3. Cerrahi stratejiler, anestezi yönetim planları ve perioperatif ilaç kılavuzları geliştirmek için multidisipliner konsültasyon için cerrahi, anesteziyoloji, nöroloji ve kardiyoloji uzmanlarına davetiye gönderin.

2. Anestezi

1. Anestezi indüksiyonu üzerine intravenöz olarak ameliyat öncesi antibiyotikler, tipik olarak 1.0 g seftazidim (Malzeme Tablosu) uygulayın.
2. Hastanın sol radyal arterine bir arteriyel hat yerleştirin ve sağ iç juguler ven içine merkezi bir venöz hat yerleştirin.
3. Serebral kan perfüzyonunu sağlamak ve intraoperatif hipotansiyonu önlemek için intraoperatif santral venöz basıncı (CVP) 5-10 mmHg'de kontrol edin.

3. Hasta konumlandırma

1. Kamera asistanı hastanın bacakları arasında, birinci asistan hastanın sol tarafında ve cerrah hastanın sağ tarafında olacak şekilde hastayı ameliyat masasına sırtüstü yatırın, bacak ayrık pozisyonda yatırın.
2. Hastayı 30° sağ lateral pozisyona yükseltin.

4. Liman yeri yerleştirme ve laparoskop (Şekil 2)

1. Göbek deliğinin 1 cm altında uzunlamasına bir kesi yapın ve Veress iğne tekniğini kullanarak pnömoperitoneum oluşturun.
2. Sol ve sağ ön aksiller çizgiler boyunca kostal kenarın altına 5 mm ve 12 mm portlar yerleştirin.
3. Hem sol hem de sağ tarafta orta klaviküler çizgi boyunca göğüs kafesinin altına 12 mm'lik bir port yerleştirin.
4. Pnömoperitoneum basıncını 10-14 mmHg'de tutun.
5. Prosedürü 30° yüksek çözünürlüklü bir laparoskopik cihaz (Malzeme Tablosu) kullanarak gerçekleştirin.

5. Operatif adımlar

1. Karaciğerin sol lobunun mobilizasyonu
   1. Ultrasonik bir neşter kullanarak hepatik yuvarlak ligament ve falsiform ligamenti diseksiyon yapın (Malzeme Tablosu).
   2. Sol hepatik venin kökünü ortaya çıkarın. Sol karaciğer damarının kökünü ortaya çıkarmak için üçgen ligament ve koroner ligamenti tamamen ayırın.
2. Pringle'ın manevrası
   1. Ekstrakorporeal turnike uygulamak için laparoskopik Pringle manevrasını kullanın ve gerekirse Pringle manevrası ile ilk porta hepatis bloğunu başlatın⁹.
   2. Bir pamuklu bandın yerleştirilmesini kolaylaştırmak için Winslow forameni yoluyla hepatik pedikülün arkasından bir kavrayıcı kullanın. Daha sonra, pamuk bandın uçlarını, kavrayıcının rehberliğinde 5 mm'lik bir port trokarından çıkarın.
   3. 5 mm'lik trokarın çıkarılmasından sonra, pamuklu bandın bir ucunu bir emme borusundan geçirin ve hepatik pedikül seviyesine kadar karın boşluğuna ilerleyin. Aynı zamanda, pamuklu bandın dış ucunu hastanın vücudunun dışında tutun.
3. Glissonian yaklaşımı ile sol lateral pedikül kontrolü
   1. Yüzeysel peritoneu, LTH'nin sol tarafı boyunca ultrasonik bir neşter ile inceleyin.
   2. Glissonian pediküllerini ventralden dorsal tarafa 2/3 segmentler için inceleyin.
   3. Glissonian pediküllerini klipsli (Malzeme Tablosu) veya zımbalı (Malzeme Tablosu) 2/3 segmentler için çıkarın.
4. Parankimal transeksiyon
   1. Hepatik parankimi ultrasonik bir neşter ile falsiform ligamanın sol tarafı boyunca ventral olarak inceleyin.
   2. İnce uçlu forseps kullanın ve ultrasonik bir neşter ile karaciğer parankimini incelemek için enerji stimülasyonunu indükleyin.
   3. Hepatik parankimi hepatik parankim içindeki UFV boyunca diseksiyon yapın ve sol hepatik venin kökünün tanımlanmasını kolaylaştırın.
   4. Ultrasonik neşter ile küçük damarları bölün.
   5. Büyük damarları veya pedikül yapılarını klipsler arasında bölün.
5. Sol hepatik ven transeksiyonu
   1. Sol hepatik veni bir zımba ile kesin.
6. Kanama kontrolü
   1. Gerekirse Pringle manevrası ile ilk porta hepatis bloğunu gerçekleştirin.
   2. İntrahepatik damarların titiz diseksiyonunu ve tanımlamasını gerçekleştirin.
   3. Hilum ve hepatik venülleri klips veya zımba ile bölün.
   4. Damarlardan kanamayı güvence altına almak için vasküler sütür kullanın.
   5. Hemorajik noktaları pıhtılaştırmak için bipolar elektrokoagülasyon forseps kullanın.

6. Örnek alma

1. Numuneyi plastik bir torbaya koyun ve göbek altı kesisinden alın.

Sonuçlar

Temsili olguda ameliyat süresi 120 dakika olup, tahmini kan kaybı 50 mL idi ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 7 gündü. Tablo 1'de intraoperatif ve postoperatif veriler özetlenmiştir. Ameliyat sonrası 5. günde yapılan bilgisayarlı tomografide (BT) karaciğer bölümünde kan veya sıvı birikimine dair herhangi bir bulguya rastlanmadı (Şekil 3). Hasta ameliyat sonrası başa...

Tartışmalar

Laparoskopik hepatektomide intraoperatif kanamanın yönetimi çok önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bu sorunu çözmek için, Pringle'ın manevrası ve CLCVP tekniği, hepatik kan akışını kontrol etmek için yaygın olarak kullanılır¹⁰. Bununla birlikte, tüm hastalar, özellikle eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalar CLCVP için uygun aday değildir.

Bu çalışmada, CLCVP tekniğ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.