يصف هذا البروتوكول تقنيات مختلفة طفيفة التوغل لتشريح الورم الصفراوي بالمنظار الكامل وإزالة العظام لاستئصال الظهارة. الميزة الرئيسية لإزالة الورم الصفراوي بالمنظار هي تقنية الحد الأدنى من التدخل الجراحي عبر القناة مع تصور متفوق يجنب الشقوق الخارجية والحفر المفرط للعظام الصدغية. نظرا لأن إزالة الورم الصفراوي بالمنظار عبر القناة هي في الأساس تقنية بيد واحدة ، فيجب ممارسة الإجراءات المحددة والتحسينات الفنية مسبقا في نموذج العظام الصدغية.
قبل البدء في العملية ، تحقق من وجود جميع الأدوات على طاولة التشغيل. مع المريض في وضع مضاد ل Trendelenburg ، قم بإجراء تخدير موضعي وإدخال المنظار الداخلي بدرجة الصفر في القناة السمعية الخارجية. ثم قم بتنظيف القناة عن طريق إزالة شمع الأذن وقص الشعر في القناة السمعية الخارجية.
بعد تنظيف القناة السمعية الخارجية ، افحص الغشاء الطبلي ومنطقة العلية باستخدام المنظار الداخلي بدرجة الصفر. بعد ذلك ، ضع علامة على محيط رفرف الطبلة باستخدام الكي أحادي القطب ، وارفع رفرف الطبلة اللحمي المصمم خصيصا لتمديد المرض باستخدام سكين دائري بزاوية وسكين بليستر. توفير الإرقاء مع القطن المنقوع في الإبينفرين.
بعد ذلك ، اكشف الحلقة ، وإذا أمكن ، الوتر الطبلي. ثم افتح تجويف الأذن الوسطى وقم بتقييم امتداد الورم الصفراوي بالتفصيل. افصل بعناية مصفوفة الورم الصفراوي عن طبلة الأذن والورم الطبلي الحبلي.
في حالة وجود سلسلة عظمية سليمة ، قم بتشريح الورم الصفراوي الذي يشمل الأذن الوسطى والسلسلة العظمية. لتقييم مدى تسلل الورم الصفراوي ، قم بإجراء إزالة تدريجية للجزء الجانبي من العلية عن طريق بضع الملابس المحدود. قم بإزالة أجزاء أصغر من العظام باستخدام إزميل ومطرقة ، وخاصة القص مع كشط العظام باستخدام حركات دوارة.
بالنسبة لاستئصال الأثية والجماع مع حفر العظام ، قم بإزالة أجزاء أكبر من العظم إما في تقنية تحت الماء ، تليها نتوءات القطع بسرعة منخفضة ، أو قطع أو نتوءات الماس الخشنة بسرعة بطيئة مع القليل من الري. بالنسبة لاستئصال الجعة والجماع باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية ، قم بإزالة أجزاء أكبر من العظم باستخدام الطرف المنحني في تقنية تحت الماء لمنع تلف الحرارة في العظام والأنسجة الرخوة. إذا تسلل الورم الصفراوي إلى عمق الحلقة الأمامية ، أو تآكل incus ، فقم بإزالة incus ، وإذا لزم الأمر ، يتجه malleus لإزالة الورم الصفراوي بالكامل.
لاستئصال الورم الصفراوي تماما ، قم بإجراء استئصال الأتيكو و antrotomy تدريجيا باستخدام أجهزة مختلفة ، باستخدام تشريح الزاوية إذا كان ذلك مناسبا. بعد الانتهاء من استئصال الورم الصفراوي ، قم بإجراء استكشاف كامل للأذن الوسطى مع التركيز على الورم الصفراوي المتبقي والاعتبارات الوظيفية مع أكبر قدر من تجنب الغشاء المخاطي الصحي ، أولا باستخدام درجة صفر ثم عدسة بزاوية 45 درجة. تحقق من الفضاء الظهاري الأمامي ، tegmen tympani ، epitympanum الخلفي ، و antrum حتى الحد الخلفي للقناة الجانبية شبه الدائرية.
ثم افحص العضلة الرجعية، بما في ذلك الجيوب الأنفية الخلفية، والجيوب الأنفية التيمباني (الجيوب الأنفية)، والجيوب الأنفية تحت الطبلة، و hypotympanum. أخيرا ، تحقق من أنبوب Eustachian ، protympanum ، العطلة فوق الأنبوبية ، طية الموتر ، والبرزخ. استعادة مسار التهوية في حالة انسداد أضعاف الموتر.
لإعادة بناء السلسلة العظمية و scutum ، قم بعمل شق خلفي بمقدار خمسة ملليمترات إلى حافة tragus وقطع الغضروف. ثم ، حصاد قطعة كبيرة من الغضروف مع perichondrium على كلا الجانبين. تقليم قطعة الغضروف و perichondrium وإجراء إعادة بناء scutum لإغلاق العيوب.
إذا كانت الأشرطة سليمة ، ولم يكن من الممكن استخدام incus أو رأس malleus لرأس malleolus المحتمل أو رأب عظمي داخل incus ، فاستخدم غضروف الكتلة المزدوجة ، أو كما هو موضح في هذه الحالة ، بدلة استبدال عظمي جزئي. بعد ذلك ، استخدم الإسفنج الجيلاتيني القابل للامتصاص لتأمين إعادة الإعمار. في حالة استبدال الطرف الاصطناعي العظمي الجزئي أو الكلي ، عزز إعادة الإعمار باستخدام الغضروف ، كما هو الحال في هذه الحالة ، باستخدام طبقة أو غضروف perichondrium مضغوط.
بعد ذلك ، قم بإجراء رأب الطبلة السفلي باستخدام قطعة مشذبة من الغضروف مع perichondrium المتداخل في تقنية ترقيع الجزيرة ، أو باستخدام perichondrium أو اللفافة الصدغية لإغلاق عيب الغشاء الطبلي. إذا كنت تستخدم الغضروف ، أضف perichondrium لدعم البناء كما هو موضح في هذه الحالة. لإغلاق الجرح ، قم بإعادة وضع رفرف الطبلة اللحمية وتكييفه مع انحناء القناة السمعية الخارجية.
قم بجبيرة الغشاء الطبلي بشرائط حريرية أو وفقا لممارساتك المؤسسية ذات الحجم المناسب لتغطية العيوب. أخيرا ، قم بتعبئة القناة السمعية الخارجية بإسفنج جيلاتيني قابل للامتصاص والجزء الخارجي بشاش منقوع بالمضادات الحيوية والهيدروكورتيزون. تم تحليل ما مجموعه 43 حالة متتالية من جراحة الورم الصفراوي بالمنظار الحصري لهذه الدراسة.
كان متوسط العمر في وقت الجراحة 37.4 سنة. كانت هناك 36 حالة لإزالة الورم الصفراوي الأول وسبع عمليات جراحية للمراجعة. تم تشغيل الجانب الأيسر في 26 حالة والجانب الأيمن في 17 حالة.
تم استخدام الغضروف كمادة تطعيم في 38 حالة واللفافة في خمس حالات. كان معدل تناول الكسب غير المشروع 90.7٪ مع ثلاث حالات من الثقوب بعد العملية الجراحية. وبلغ متوسط المتابعة 17.4 شهرا، مع عدم وجود ورم صفراوي متكرر في 40 حالة في آخر متابعة.
تحسن متوسط فجوة عظام الهواء بشكل ملحوظ من 23.8 ديسيبل قبل الجراحة إلى 18.2 ديسيبل بعد الجراحة. أثناء تنفيذ هذا الإجراء ، يجب توخي أقصى درجات العناية في الوصول عبر القناة لمنع تلف الأذن الداخلية وعصب الوجه باستخدام أدوات تعمل بالطاقة مثل حفر العظام وأجهزة الموجات فوق الصوتية. يسمح هذا النهج بالمنظار الأقل بضعا جنبا إلى جنب مع الأدوات التي تعمل بالطاقة للجراح بالحصول على وصول عبر القناة أكثر تفصيلا إلى المزيد من الأمراض الجانبية القائمة على الجمجمة.
